以慢性病患者为中心的延续护理模式探讨

黄晓春+徐雯艳+王智慧

【摘要】 目的：探讨延续性护理服务模式应用于慢性病患者中的效果。方法：将本院2016年4月出院的206例患者作为观察组，2015年4月出院的194例患者作为对照组；观察组实施延续性护理，对照组给予常规的护理干预。比较两组的遵义依从性、生活自理能力、再次住院次数及患者满意度。结果：出院后12个月，观察组患者的康复训练、合理膳食、良好习惯、按时服药、定期复诊依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。出院后3、6、12个月，观察组患者的生活自理能力评分均高于对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。出院后1、3、6、12个月，观察组患者再次住院次数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。出院后6个月，观察组患者对服务态度、服务内容及人员素质的满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：延续护理服务可以提高慢病患者自我管理能力和慢病患者的生活质量、降低慢病患者再次返院率。

【关键词】 慢性病； 患者； 延续护理

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of continued nursing mode of patients with chronic diseases.Method：206 discharged patients were chosen from April 2016 in our hospital as the observation group，194 discharged patients were chosen from April 2015 as the control group.The observation group received the continued nursing，the control group was given routine nursing intervention.The compliance，the ability of self-care in life，re-hospitalization rate and the satisfaction of patients of the two groups were compared.Result：12 months after discharge，the rehabilitation training reasonable diet，good habit，regular medication and regular follow-up visit of the observation group were all higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.3，6，12 months after discharge，the scores of self-care ability of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.1 month，3，6 and 12 months after discharge，the numbers of hospitalized patients in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.6 months after discharge，the satisfaction scores of service attitude，service content and personnel quality of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The continued nursing service can improve the ability of self-management and the quality of lives with the patients who has a chronic disease，and can reduce the re-hospitalization rate.

【Key words】 Chronic disease； Patient； Continued nursing

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Shangrao，Shangrao 334000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.021

隨着人们物质生活水平程度的提高，慢性非传染性疾病也已经成为了导致我国城市及农村居民死亡的主要原因之一，世界卫生组织关于慢性统计数据显示：2008年全球范围内共有3600万人口死于慢性非传染性疾病，占据了死亡总人数的63%；这些慢性疾病中包括心血管疾病、肿瘤、糖尿病以及慢性肺疾病[1]。我国在20世纪90年代末，总死亡人数中有70%是由慢性疾病引起的死亡，这相当于每天有（1.3～1.5）万人死于慢病[2]。鉴于慢性病发生率高、并发症多、病程长、致残率高、致死率高等，研究者计划组建多学科的延续护理团队，对慢病患者实施全程长期照护，在巩固和提高治疗效果、改善患者预后、降低再次住院率、提高患者生活质量、降低医疗费用、减少医疗资源浪费等多方面发挥积极作用[3-6]。《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》也明确提出，医疗机构应为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。延续性护理是通过一系列行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协调性与连续性的照护[7]。通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访与指导[8]。本院护理部于2016年4月针对出院后的慢病患者成立了 “慢病为中心的延续性服务管理小组”，是以构建医院与社区联合为基础，多学科团队（医生、专科护士、药师、康复师、营养师）合作的延续护理服务模式。现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年4月出院的206例患者作为观察组，2015年4月出院的194例患者作为对照组。纳入标准：患者认知能力正常，知情同意并接受延续性护理服务。排除标准：因搬家、疾病、联系方式更换、外出等其他原因导致延续性护理服务终止。观察组：男104例，女102例，中位年龄61.53岁，病程0.5～11.5年；肿瘤89例，高血压35例，冠心病32例，糖尿病30例，尿毒症18例，脑卒中2例；合并2种以上疾病18例（8.7%）。对照组：男98例，女96例，中位年龄61.78岁，病程0.5～11.4年；肿瘤82例，高血压34例，冠心病31例，糖尿病28例，尿毒症17例，脑卒中2例；合并2种以上疾病16例（8.2%）。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。参与延续护理服务服务的人员为医院各护理单元的专科护士、药学部的药师、康复科的康复师、营养科的营养师及社區的全科医生，其中护士共20名，年龄27～50岁，平均（30.23±1.27）岁，均为大专以上学历，参加工作5年以上，职称为护师以上。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组实施传统的护理模式，患者入院后由责任护士按照护理部制订的护理质量标准落实各项工作，包括患者住院期间的治疗护理和疾病相关知识的指导，出院时交代出院注意事项（休息、饮食、用药、复诊），出院后护理服务终止。

1.2.2 观察组 观察组实施延续性护理服务，成立慢病延续性护理管理小组：主要负责制定延续性管理制度、考核制度、服务流程及内容、服务工作目标、年度计划；护士资质认定及规范化培训等。对延续性护理团队的所有成员进行明确分工；监督团队成员工作；帮助团队成员间建立相互信任的合作关系；改善医院与社区间的信息交流状况，以确保延续性护理有条不紊地顺利进行。构建4个服务平台，全方位为慢病出院患者提供规律、全程、无缝隙、主动、专业的健康照护。（1）设立慢病健康教育学校：针对性地开展居家服务护理课程，包括肿瘤患者饮食指导及心理疏导、冠心病患者注意事项、留置胃管居家护理、PICC置管后自我护理、伤口和/或造口护理、糖尿病患者血糖自我检测、腹膜透析患者居家护理技巧、脑卒中康复功能锻炼方法等。教育的形式主要采取专题讲座、健康沙龙会、抗肿瘤俱乐部、肾病病友联谊会、健康教育视频、健康教育宣传册、微信平台和/或QQ群健康教育知识推送。授课人员为专业医生和护理人员；授课以实用性、通俗性和互动性为原则；每个课时≤30 min，每月1～2次；患者根据个人需要选择性参与听课。授课毕，发放及回收反馈调查表，重视患者提出的意见和建议，达到持续改进目的。（2）设立护理专科门诊：主要是为患者及其家属提供专业护理和指导，包括PICC护理门诊、伤口和/或造口护理门诊、腹膜透析护理门诊、高血压风险因素和/或脑卒中风险因素筛查护理门诊等。其中PICC护理门诊、伤口和/或造口护理门诊、腹膜透析护理门诊每日开诊；高血压风险因素和/或脑卒中风险因素筛查护理门诊每周开诊1～2次。（3）建立慢病患者出院随访小组：出院随访小组由各护理单元联络员组成，利用电话、微信、短信和QQ群等途径对患者的一般情况、带管情况、服药情况、疼痛情况、复诊情况、功能锻炼等情况进行随访；确保2周内对出院后患者进行1次随访，1～3个月对慢病患者随访1次。（4）设立医院-社区专科护理协作小组：包括PICC维护专业、糖尿病专业、伤口和/或造口专业、压疮专业等4个联动专业小组，每月组织社区护士与专科护士开展联动活动、进行技术指导。通过微信平台、QQ邮箱、手机短信等信息工具对棘手问题随时进行沟通。

1.3 观察指标与评定标准 （1）患者遵医依从性：包括患者出院后康复训练、生活习惯、饮食、服药和复诊情况5个项目。（2）患者生活自理能力：采用Barthel指数量表评定，总分100分，0～24分为完全依赖，25～49分为重度依赖，50～74分为中度依赖，75～95分为轻微依赖，96～100分为独立[9]。（3）再次住院次数（出院后1、3、6、12个月）。（4）患者满意度：内容包括服务态度（30分）、服务内容（40分）、人员素质（30分）。分别于出院前1 d、出院后3、6、12个月收集资料。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院后12个月遵医依从性情况比较 出院后12个月，观察组患者的康复训练、合理膳食、良好习惯、按时服药、定期复诊依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者生活自理能力比较 出院前1 d，两组患者生活自理能力比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院后3、6、12个月，观察组患者的生活自理能力评分均高于对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者出院后的再次住院次数比较 出院后1、3、6、12个月，观察组患者的再次住院次数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者出院后6个月的满意度比较 出院后6个月，观察组患者对服务态度、服务内容及人员素质的满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

多平台延续服务模式可以关注患者疾病转归的全过程，增加患者和家属的安全感，树立战胜疾病的信念，促进患者遵医行为的依从性，提升患者自我管控能力。本研究结果显示，在出院后的不同时间点，观察组患者康复训练、定期复诊、良好习惯、合理膳食、按时服药等遵医情况均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。国内的一些护理学者也根据我国的具体情况对延续护理服务进行了新的定义：延续护理是设计一系列有全面性、合作性、协调性和延续性的护理活动，以确保患者由医院返回到家庭和社区时仍能获得持续性的健康照顾，并在健康知识、健康行为、症状控制和生命质量方面获得护理成效[10]。endprint

按照“医院-社区-家庭”的三元联动健康照护模式开展全新的延续护理服务，为患者提供全程、无缝隙、主动、专业的健康照顾，避免患者因环境过渡（医院到家庭）而导致护理干预脱节事件发生，使患者从生理、心理、社会适应能力各个方面都达到最佳状态，延缓其疾病进展，提高其生活质量，进一步降低其医疗费用[11]。为其实施延续性护理的护师，凭借广博的专业知识储备，良好的沟通互动能力，督导患者进行强化训练，患者的Barthel指数评分明显提高。本研究结果显示，在出院后的不同时间点，观察组患者日常生活能力均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

通畅的医院与社区双向转诊机制与转诊渠道，为医院-社区-家庭延续性护理模式开展点亮了绿灯。改变小病上大医院的局面，提高了优质卫生资源的利用率。社区将危重患者转向本院，同时本院也将恢复期的患者转回社区，并让社区医护人员及时积极地跟进患者情况。根据患者的实际需要和病情特点，进行家庭访视，以保证延续性护理服务达到预期的效果。本研究显示，在出院后的不同时间点，观察组患者再次住院次数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。通过对出院患者进行入户的家庭随访，可以实地考察到患者的具体恢复情况，能有效地避免盲目性，根据实际情况，实施切实有效的互动教育和指导，现场发现问题并及時解决问题[12]。文献[13-14]研究表明，强调患者在疾病急性期以及出院后的需求，尤其是患者出院回归家庭后，因为在此期间错误的发生率以及为此付出的代价均较高。

社区护理是医院服务的延伸，在医院和家庭之间发挥着桥梁和纽带作用[15-16]。本院与周边社区的服务中心建立合作模式，逐步形成以医院为支撑，社区卫生服务中心为依托、居家为基础的延续性护理服务体系。充分发挥社区护理和居家护理的有利优势，帮助患者在出院后能在自己熟悉的家庭环境中继续接受延续性的护理照护，在家人的陪伴及协助下树立战胜疾病的勇气和培养了自我照顾的能力。拉近护患之间的情感距离，减少心理上的隔阂，增加患者与亲人的沟通，使其能享受到家庭的温暖。满足患者心理和情感层面上的需求，进而提升患者整体的满意度。本研究结果显示，出院后6个月，观察组患者对服务态度、服务内容及人员素质的满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。当前健康服务从以“治病为中心”转变为“以健康为中心”，为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务成为“十三五”期间健康中国的首要任务，护理部通过不断改善医疗护理服务，从患者就医角度出发，优化服务流程，改善就医环境，形成以技术化专科护理为特色、覆盖“门诊（社区）-住院-居家”全生命周期的护理模式，提升患者就医全过程的体验。

综上所述，以慢病患者为中心延续性护理模式（多学科的延续护理团队），可以对慢性患者实施全程长期管理，在巩固和提高治疗效果、改善患者预后、降低再次住院率、提高患者生活质量、降低医疗费用、减少医疗资源浪费等多方面发挥积极作用[17]。由于医疗资源短缺、专科护士培训不够、患者居住地偏僻及医疗体制所限等原因，在我国各医疗机构普及还存在一定的困难。因此，如何开展适应我国医疗体制的延续性护理服务模式，让所有的慢病患者都能享受延续性护理服务，是值得护理管理者进一步探讨的课题。

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