肺梗死致空洞、咯血1例

王希明，王帅

（大连医科大学附属第一医院 三部呼吸内科，辽宁 大连 116600）

病例报告

肺梗死致空洞、咯血1例

王希明，王帅

（大连医科大学附属第一医院 三部呼吸内科，辽宁 大连 116600）

肺梗死；空洞；咯血

1 资料与方法

患者男性，20岁，每天因学习久坐＞10 h，发热、胸痛及气短3 d入住医院。血常规检查：白细胞10.35×109/L，中性粒细胞比例75.14%，血小板计数361×109/L，于2013年2月15日在医院行肺CT平扫，右肺下叶外基底段片状阴影，部分层面病变呈楔形，尖端指向肺门，纵隔窗显示实变中带有支气管气像（见图1）。故初步诊断为肺炎，经抗感染治疗体温和血象很快恢复正常，但胸痛、气短无缓解，且反复出现咯血，颜色鲜红，每次3～5 ml，严重时24 h血量可达50 ml。2013年2月27日复查肺CT示外基底段病灶多发小空洞（见图2）。因继续抗感染治疗无效转至本院，检测C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）12 mg/L，降钙素原 0.06 ng/ml，血 D-dimer为3 290 ug/L，行双下肢血管超声检查发现左侧腘静脉栓塞。2013年3月14日CT肺动脉造影示，双侧肺动脉内多发充盈缺损影，以双侧肺门区为主（见图3）。故修正临床诊断为静脉血栓栓塞症、左侧腘静脉血栓形成、肺血栓栓塞及右下肺梗死。予抗凝治疗后病情逐渐好转，咯血停止。2013年5月22日复查肺CT显示右下肺空洞基本吸收，遗留2个薄壁的小空腔及少许条索影（见图4）。

图1 2013年2月15日肺CT平扫

图2 2013年2月27日肺CT平扫

图3 2013年3月14日CT肺动脉造影

图4 2013年5月22日肺CT平扫

2 讨论

患者，青年男性，急性起病，有发热症状，病初血常规白细胞及中性粒细胞比例均有所升高，肺CT平扫右肺下叶外基底段片状阴影，部分层面实变中带有支气管气像，经抗感染治疗热退，复查血常规白细胞恢复正常，根据上述特点可以断定病初存在肺内感染，因此地方医院一直坚持诊断为肺炎，但却忽视胸痛、呼吸困难及咯血（三联征）的存在，误诊另一个更为重要的疾病：肺栓塞。从理论上讲肺炎本身可以出现上述三联征，尤其是这三联征均不严重，并先后出现，很容易被忽视。但仔细观察不难发现，该患者气短与其肺炎的面积不匹配，肺炎吸收期仍反复咯整口新鲜血也不匹配，肺内出现空洞临床上却无咳痰更不匹配。该疑点及三联征的出现很自然的想到肺栓塞、肺梗死，血D-dimer的结果更是提示问题所在，最后经CT肺动脉造影及双下肢CT静脉造影明确诊断。

对肺梗死的影像学认识不足（把肺梗死误认为肺炎）是导致该患延误诊治的主要原因之一。肺梗死好发于下叶基底段，右侧多于左侧，早期表现为肺周边实变影，边界模糊，易误诊为肺炎的实变[1]。但两者是有区别的，前者呈楔形，尖端指向肺门，纵隔窗显示病灶为致密阴影，无支气管气像，或呈丝瓜瓤样改变，而后者呈片状，含有支气管气像，前者吸收时呈溶化征，自周边逐渐吸收，而后者的吸收是遍地开花式，因此肺梗死的影像学变化慢于肺炎[2]。即使通过充分抗凝或溶栓等治疗后仍不能完全吸收，这是肺梗死区别于出血性肺不张的特征标志[3]。肺梗死的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，很少发现炎症，如果原来无肺部感染，或栓子为非感染性时，极少产生空洞，因此空洞型的肺梗死临床上罕有报道。

该患病初曾有发热病史，应注意与肺梗死合并化脓菌感染相鉴别。化脓菌感染形成的空洞多有液平，临床上的突出表现为反复高热、咳大量脓臭痰，该患发热时间非常短，且为着凉后发生，无咳痰，白细胞及中性粒细胞比例无升高，CRP及降钙素原正常，感染中毒症状轻微，不支持化脓菌感染。该患者在热退后反复出现咯血，同期影像学出现肺内空洞，由原来的楔形病灶演变而来，经抗凝治疗咯血停止，同时空洞吸收好转。

综上所述，该患肺梗死导致的非化脓性空洞是确切的。当遇到未感染中毒表现的肺内空洞时，除了考虑肿瘤、肉芽肿及结核外，还需注意空洞型肺梗死。

[1]张艳.肺梗死的误诊分析与体会[J].中外医学研究,2013,11(7):62.

[2]陈泽洪.多层螺旋CT扫描在肺梗死中的诊断价值[J].中国当代医药,2012,19(25):116.

[3]周旭辉,李菁,李子平,等.肺动脉栓塞中发生肺梗死的CT表现及相关因素分析[J].中华放射学杂志,2006,40(5):502-506.

R563.5

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.027

1005-8982（2017）26-0125-02

2016-06-08

王帅，E-mail：shunvhehe@hotmail.com

（李科 编辑）