大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术治疗下肢静脉性溃疡效果观察

安乾，王兵，崔文军，吴斐，丁语

(郑州大学第五附属医院，郑州 450052)

大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术治疗下肢静脉性溃疡效果观察

安乾，王兵，崔文军，吴斐，丁语

(郑州大学第五附属医院，郑州 450052)

目的观察大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术治疗下肢静脉性溃疡效果。方法103例(132条患肢)下肢静脉性溃疡患者，将其随机分为TirVex组和传统组，TriVex组行大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术，传统组行大隐静脉高位结扎剥脱联合经皮溃疡周围缝扎术。比较两组手术时间、出血量、住院时间、术后卧床时间、溃疡愈合时间，观察两组术后并发症发生情况，比较两组术后1、3、6个月时的溃疡愈合率及复发率。结果TirVex组术后卧床时间、溃疡愈合时间较传统组少(P均<0.05)。TriVex组浅静脉血栓、残留静脉曲张发生率较传统组低(P均<0.05)，皮下血肿、皮下硬结发生率较传统组高(P均<0.05)。TriVex组术后1个月时的溃疡愈合率较传统组高(P<0.05)，术后3、6个月时的复发率较传统组低(P均<0.05)。结论大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术治疗下肢静脉性溃疡效果好。

TirVex旋切术；大隐静脉高位结扎剥脱；下肢静脉性溃疡

下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉疾病最严重的表现，是一种常见的临床疾病，发病率为1%～2%[1]，其导致的下肢肿痛及感染严重影响患者的生活质量。浅静脉抽剥联合经皮溃疡周围缝扎术为治疗下肢静脉性溃疡的传统方法，且疗效良好[2]。浅表曲张静脉直视透光旋切术(Trivex旋切术)由Spitz于2000年首次报道[3]，该术式在治疗下肢静脉曲张方面具有独特优势，近年来在我国发展较快[4,5]。其能较为彻底地刨除下肢静脉溃疡周围的病变组织，可能在治疗下肢静脉性溃疡上具有优势。本研究采用大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术治疗下肢静脉性溃疡，并与大隐静脉高位结扎剥脱联合经皮溃疡周围缝扎术进行比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年5月～2014年4月郑州大学第五附属医院血管外科收治的下肢静脉性溃疡患者103例(132条患肢)，CEAP分级均为C6。103例患者中男72例、女31例，年龄28～78(60.4±9.6)岁，左下肢84例、右下肢48例，溃疡病程(3.1±0.7)年，溃疡直径(4.3±0.8)cm。所有患者术前接受下肢静脉顺行造影和彩色多普勒超声检查，必要时行下肢CT静脉成像，排除下肢深静脉阻塞，进行踝肱指数(ABI)检查排除ABI小于0.8的患者。将所有患者随机分为TriVex组和传统组。TriVex组52例(患肢70条)，男36例、女16例，年龄(60.5±9.3)岁，溃疡病程(3.20±0.71)年，溃疡直径(4.10±0.50)cm；传统组51例(患肢62条)，男36例、女15例，年龄(60.3±8.7)岁，溃疡病程(2.90±0.59)年，溃疡直径(4.50±0.70)cm。两组上述资料比较具有可比性。

1.2 治疗方法 TriVex组行大隐静脉高位结扎剥脱联合TriVex旋切术；传统组行大隐静脉高位结扎剥脱联合经皮溃疡周围缝扎术。所有患者入院后均接受抗感染、抬高患肢、溃疡处清创换药及加压包扎等治疗。1周左右，待溃疡处组织较新鲜时进行手术。术前，患者取站立位，标记出曲张静脉的范围和走行，根据下肢静脉彩超、造影结果标记溃疡周围存在反流的静脉位置。两组患者均在硬膜外麻醉下先行大隐静脉高位结扎剥脱：取腹股沟股动脉搏动处内侧斜切口，长约3 cm，游离并结扎大隐静脉根部及各属支，另取踝部舟状窝横切口，长约1 cm，游离大隐静脉起始处并结扎，应用大隐静脉剥脱器通过大隐静脉主干并剥脱，隧道内灌注肿麻液(1 000 mL生理盐水、1∶1 000肾上腺素2 mL、2%利多卡因40 mL)，挤尽隧道内的积血和积液，缝合切口。①TriVex组：于曲张静脉及溃疡外正常皮肤切口2～4处，长约5 mm，蚊式钳游离皮下组织，经一处切口插入冷光源，使其位于曲张静脉及溃疡下方3～5 mm，注入肿麻液使曲张静脉与皮下组织分离，显露静脉轮廓，经另一切口插入旋切刀，紧贴曲张静脉和位于溃疡下方旋切刨吸，刀头转速800～1 000 r/min，皮肤切口可交替使用，以达到彻底切除的目的。旋切完毕后，于创面注入肿麻液止血，挤尽皮下的积血和积液，组织胶粘合小切口，并以弹力绷带妥善加压包扎固定。②传统组：点状剥脱曲张的侧支浅静脉，于溃疡周围较为正常的皮肤处以大皮针7号线环状缝扎，将纱布修剪，折叠成2 cm×1 cm×1 cm，垫于皮肤上，打结使其压迫皮肤。缝合时要注意各针之间不能残留较大空隙，尤其是术前标记的溃疡周围反流静脉必须缝扎牢靠。组织胶粘合点式剥脱的小切口，并以弹力绷带妥善加压包扎固定。术后鼓励患者早期离床活动，继续抗感染、抬高患肢、溃疡处清创换药及加压包扎等治疗，并辅以活血化瘀、改善静脉回流等药物治疗。换药间隔2～3 d，换药时生理盐水清洁溃疡面，必要时局部应用康复新液、疮疡灵膏等加速溃疡生长。术后第10天拆除切口及溃疡周围缝扎处缝线，门诊换药促进溃疡愈合，长期穿戴医用弹力袜。

1.3 观察方法 比较两组手术时间、出血量、住院时间、术后卧床时间、溃疡愈合时间。观察两组术后并发症(如浅静脉血栓、深静脉血栓、残留静脉曲张、皮下血肿、皮肤坏死、皮下硬结、隐神经损伤、感染)发生情况。出院后门诊随访6个月，比较两组术后1、3、6个月时的溃疡愈合率及复发率。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后卧床时间、溃疡愈合时间比较 见表1。

表1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后卧床时间、溃疡愈合时间比较

注：与传统组相比，*P<0.01。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 TriVex组术后发生浅静脉血栓1条、深静脉血栓0条、残留静脉曲张3条、皮下血肿9条、皮肤坏死0条、皮下硬结11条、隐神经损伤9条、感染1条，传统组分别为7、0、9、2、0、2、8、1条，TriVex组浅静脉血栓、残留静脉曲张发生率低于传统组(P均<0.05)，皮下血肿、皮下硬结发生率高于传统组(P均<0.05)。

2.3 两组术后溃疡愈合、复发情况比较 见表2。

表2 两组术后溃疡愈合、复发情况比较(条)

注：与传统组相比，*P<0.05。

3 讨论

下肢静脉性溃疡是下肢静脉曲张的常见并发症[6]。导致下肢静脉性溃疡发生的主要原因是静脉高压，静脉高压引起毛细血管扩张和毛细血管通透性增加及周围炎症，导致组织间隙纤维蛋白沉积、淋巴回流障碍和白细胞浸润，渗出物聚集并沉积于毛细血管周围，形成阻隔摄取营养和氧气的屏障，造成皮肤营养代谢障碍和慢性感染，最终导致静脉溃疡的发生[7]。据国外学者报道，大隐静脉功能不全、交通支功能不全和小腿曲张浅静脉炎性渗出是导致下肢静脉性溃疡的主要解剖学因素[8]。而单纯由下肢深静脉反流引起的静脉性溃疡仅占12%[9]。所以，治疗下肢静脉性溃疡的主要手段是解除因浅静脉和交通支静脉功能不全引起的静脉高压。

传统治疗下肢静脉性溃疡的方法包括大隐静脉单剥术、开放性交通支结扎术(Linton)、深静脉瓣膜重建术和经皮溃疡周围缝扎术[10]。其中，大隐静脉高位结扎剥脱联合经皮溃疡周围缝扎术在我国开展较为广泛，大隐静脉高位结扎剥脱术消除了大隐静脉功能不全，经皮溃疡周围缝扎术阻断溃疡周围扩张浅静脉、交通支，减轻局部血流瘀滞、炎性细胞浸润，改善组织营养状况及血供，缩短溃疡愈合时间，具有术式简便、创伤较小、并发症发生率低等优点，是治疗下肢静脉慢性溃疡的有效方法。TriVex旋切术采用美国Smith-Nephew公司生产的TirVex旋切系统，在处理大隐静脉主干后，在迂曲浅静脉的周围皮肤上做小切口，冷光源插入曲张静脉下方，注入麻肿液，清晰显示曲张静脉的范围和轮廓，用旋切刀头将曲张的静脉刨吸出。该术式具有适应范围广、避免在病变区域切口、疗效确切等优点[11,12]，适用于深静脉通畅的全部曲张静脉病例，包括单纯静脉曲张、色素沉着、皮肤湿疹样皮炎、溃疡、出血等[13]。

有针对下肢静脉性溃疡患者生命质量的单因素分析表明，溃疡部位、溃疡数目、溃疡是否复发、溃疡持续时间、溃疡直径、疼痛程度均可显著降低患者的生命质量[14]。本研究结果发现，TirVex组较传统组在术后卧床时间、溃疡愈合时间、溃疡愈合率和溃疡复发率上更具优势，表明TiVex旋切术可以显著改善患者的生活质量。由于传统组术后需将折叠好的纱布压衬于皮肤上，术后疼痛发生率及持续时间较长，造成了卧床时间的延长。经皮溃疡周围缝扎术仅能处理溃疡周围的迂曲静脉，不能阻断溃疡下的交通支，而TriVex术则同时处理两者，且能较为彻底地去除皮下的感染组织和纤维瘢痕层，减少了病变部位皮下组织内的细菌总量，减少了氧气和营养物质与病变皮肤之间的物理阻隔，加快了新陈代谢，从而加速了溃疡的愈合并降低了复发几率。有研究[15]对比单纯腔镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS)与SEPS联合Trivex术治疗活动性下肢静脉性溃疡发现，虽然SEPS+Trivex术后短期(1～3个月)轻微并发症的发生率较高，但术后早期(6个月内)静脉溃疡治愈率更高、复发率更低，因此更适合下肢静脉性溃疡的治疗，这也支持了本研究的结果。

同时本研究发现，由于TirVex旋切术创伤较大，TirVex组皮下血肿、皮下硬结发生率较传统组高。但这些并发症的发生大多出现在开展TirVex术的早期，通过经验的积累和技巧的改进，发生率会逐渐下降。皮下血肿的发生与麻肿液的用量不足、术后积血排尽的不彻底、术后弹力绷带包扎不够紧实等因素相关；皮下硬结产生的原因是刨吸所致的残留静脉碎片存留于皮下，手术中可加大吸引器的吸力，旋切完成后如残留较大的静脉碎片可用大号弯钳将其夹出。

[1] Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ, et al. What′s new: Management of venous leg ulcers, : Treating venous leg ulcers[J]. J Am Acad Dermatol, 2016,74(4):643-664.

[2] 张鹏,郭曙光,周兴立,等.溃疡周围缝扎术治疗慢性阻塞性静脉功能不全并发的下肢溃疡[J].中华普通外科杂志,2009,24(11):908-910.

[3] Cheshire N， Elias SM， Keagy B， et al. Powered phlebectomy (TriVex) in treatment of varicose veins[J]. Ann Vasc Surg， 2002，16(4):488-494.

[4] Zhu HP, Zhou YL, Zhang X, et al. Combined endovenous laser therapy and pinhole high ligation in the treatment of symptomatic great saphenous varicose veins[J]. Ann Vasc Surg, 2014,28(2):301-305.

[5] 钱松屹,刘鹏,叶志东,等.大隐静脉剥脱联合透光旋切术治疗下肢静脉曲张3170例疗效分析[J].中国实用外科杂志,2014,34(12):1171-1174.

[6] 傅建华,王亚非,楼文胜,等.下肢静脉曲张的泡沫硬化与腔内射频治疗的疗效观察与对比分析[J].介入放射学杂志,2013,22(2):106-112.

[7] Green J, Jester R, Mckinley R, et al. The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review[J]. J Wound Care, 2014,23(12):601-612.

[8] Harlander-Locke M， Jimenez JC， Lawrence PF， et al. Endovenous ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large incompetent tributaries[J]. J Vasc Surg， 2013，58(1):166-172.

[9] Baffoni M, Bessa LJ, Grande R, et al. Laser irradiation effect on Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms isolated from venous leg ulcer[J]. Int Wound J, 2012,9(5):517-524.

[10] Neumann M. Evidence based (S3) Guidelines for Diagnostics and treatment of venous leg ulcers-Answer to Dr Bertolini[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2017,31(9):e386.

[11] Arumugasamy M, McGreal G, Connor A, et al. The technique of transilluminated powered phlebectomy-A novel, minimally invasive system for varicose vein surgery[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002,23:180-182.

[12] Franz RW, Hartman JF, Wright ML. Treatment of varicose veins by transilluminated powered phlebectomy surgery: a 9-year experience[J]. Int J Angiol, 2012,21(4):201-208.

[13] 王福忠,赵渝,王学虎,等.以TriVex为中心的三阶段疗法治疗下肢静脉性溃疡的临床疗效观察[J].中华普通外科杂志,2014,29(4):257-260.

[14] 夏玲,顾保娣,秦淑君,等.应用VLU-QoL问卷分析下肢静脉性溃疡患者生命质量及影响因素[J].实用医学杂志,2017,33(1):137-139.

[15] 龙淼云,黄楷,黄明清,等.腔镜深筋膜下交通静脉离断联合小腿曲张静脉直视透光旋切术治疗活动性下肢静脉性溃疡的早期疗效研究[J/OL].中华普通外科学文献(电子版),2014(5):56-59.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.026

R632.1;R654.4

B

1002-266X(2017)38-0081-03

王兵(E-mail： anqian1983@126.com)

2017-03-09)