颌面、颈部战伤时效救治研究

吴坡 综述 谭颖徽 审校

综述

颌面、颈部战伤时效救治研究

吴坡 综述 谭颖徽 审校

通过查阅我军及外军历次常规战争卫勤资料，结合现代创伤学及口腔颌面外科学对颌面颈部战伤的机制、病理时程特点、救治原则进行总结分析，旨在为颌面颈部战伤救治时效标准的研究提供依据，进一步规范颌面颈部战伤救治的措施，为颌面颈部战伤救治技术改进、器材的研发提供理论基础。

颌面; 颈部; 战伤; 时效救治

颌面、颈部战伤的救治，是战伤医学研究的重要领域，也是战伤救治的重要内容。

1 颌面、颈部战伤的流行病学研究

第一次世界大战期间，参战各国口腔颌面战伤发生率为3.7%～4.8%[1]；另有统计显示第一次世界大战法国和俄国的颌面部战伤占全身伤的4.6%，第二次世界大战期间，苏联军队颌面部战伤占全身伤3.4%[2]；而美军在二战期间颌面伤占5.3%，朝鲜战争中美军这一比例为8.6%[3]；Mabry等[4]统计1965～1972 年美军在越南战争中头颈部战伤发生比例为43%；苏联在阿富汗战争中头面部战伤占全身伤13%，在车臣冲突中的比例高达19%；Gofrit等[5]统计1982年黎巴嫩战争中以色列军队头颈部战伤比例为33.7%；Hodalic等[6]统计在1991～1992 年的斯洛文尼亚战争中，斯洛文尼亚军队头颈部战伤比例为38%；1991年美军在沙漠风暴行动中的统计显示头面部战伤比例为17.3%，颈部伤比例为4.3%；Scope等[7]对1996～1998 年以色列战伤资料统计显示，头面部伤占全身伤24%，颈部战伤占12%；Mabry等[8]统计的美军在索马里Mogadishu军事行动中战伤资料显示头面部伤占全身伤36%，颈部伤占7%。Lakstein等发现2002 年黎巴嫩战争中以色列军队头颈部战伤比例为54.2%；Wade等[9]统计2004-3-01～2004-09-30伊拉克自由行动中美国海军陆战队创伤登记中心的数据显示，收治的战伤患者中头面颈部伤占39%。Rustemeyer等[10]研究1982～2005 年发生在黎巴嫩、斯洛维尼亚、克罗地亚、伊拉克、索马里和阿富汗的局部战争，颌面战伤伤员的致死率高达10%～14%。

我军有关颌面颈部战伤研究资料较少，朝鲜战争中，我志愿军头面部伤从1951 年的15%增加至1953 年的21%，1953 年夏季进攻战67 军资料显示，颌面伤伤员占伤员总数为6.7%。在我军抗美援朝战争中后方区医院248 例颌面部伤员共有323 处伤部，其中下颌部伤最多，占总数的47.1%，眶部伤次之，占总数的19.5%，最少的为外耳部伤，占总数的2.9%。西南边境作战中，颌面颈部战伤发生率上升到9.8%，且呈现弹片伤多、非贯通伤多、轻伤多和多发伤多的特点。

2 颌面颈部战伤机制

2.1 颌面颈部枪弹伤

2.1.1 子弹的直接撞击作用 当弹头侵入皮肤时，弹头前端顶入皮肤，使皮肤出现锥形拉伸变形，弹头给皮肤的压力是径向压力，从而引起皮肤圆周的张力，而且圆周任意一点上的张力大小基本一致。由于弹头在飞行时旋转前进，造成皮肤表面切线方向的擦伤；当高速旋转的弹头的径向力和侧向力超过皮肤弹性极限时，就造成局部皮肤缺损。人体损伤程度取决于弹头传递能量的大小及传递速度。

Hollerman[11]认为高速投射物对组织产生前冲力及侧冲力造成组织挤压与撕裂，首先表现为盲管伤和穿通伤。投射物穿透、离断或撕裂的组织，形成原发伤道。投射物动能大则易形成贯通伤，动能小易形成盲管伤，投射物多停留在组织中。原发伤道为损伤最严重的部分，清创术中一般需切除。

2.1.2 瞬时空腔效应 高速飞行的投射物进入组织时形成激波，并以很大的压力压缩弹道周围组织，使组织向周围膨胀扩张而发生迅速移位，形成一个比投射物大几倍至几十倍的瞬时空腔。这种膨胀扩张作用是由于形成空腔的内部压力大于环境压力之间的压差造成的，瞬时空腔内压力最大可达100～200 MPa，持续0.2～2 ms后空腔开始收缩，经过反复膨胀、收缩7～8 次，空腔内压与环境压力相等，最后留下永久性创道，留下较大范围的组织损伤。整个过程约需5～10 ms。这种投射物在机体内形成瞬时空腔而致使创道周围组织和器官受到损伤的效应，称为瞬时空腔效应。1941 年，Black等用电火花摄影技术，首次证明了瞬时空腔的存在[12]。瞬时空腔效应被认为是造成伤道周围组织广泛损伤的主要机制。Marshall[13]认为颌面部软组织较少，致伤时不易出现瞬时空腔效应。20世纪80年代末，以周树夏教授为首席科学家的一批学者首次证实射速为1 500 m/s，质量1.03 g的钢珠致狗颌面部损伤时，瞬时空腔效应的存在，并发现空腔直径为钢珠直径的10.5 倍，但颌面部的瞬时空腔小于身体其他部位[14-15]。陈渝斌等[16]采用有限元方法模拟颌面部瞬时空腔的发生过程，发现子弹进入肌肉组织后，其入口处立刻出现与入射方向相反的肌肉模型单元激溅现象，继之出现一条不规则的通道，数毫秒内通道各部分以不均匀的速度膨胀，形成一个形状不规则的空腔。子弹穿过肌肉组织模型以后，伤道周围组织有明显的膨胀及收缩过程，从计算机生物力学仿真的角度证明了瞬时空腔的存在。

2.1.3 压力波效应 高速投射物穿入机体时，一部分能量以压力波的形式传递给周围的组织和器官，表现为撞击机体瞬间的高压冲击波和侵彻组织过程中的压力波。压力波对组织的破坏作用主要与其超压峰值、动压幅度和作用时间有关，超压峰值和动压幅度越大，作用时间越长，其破坏作用就越强。压力波作用时，可使组织质点产生位移，强度大的压力波可造成组织撕裂、错位等永久性损伤，强度小的压力波使组织质点仅产生瞬时位移，在组织弹性回复力的作用下组织质点可回复原位。压力波作用于骨骼时，骨骼质点被加速，发生弹性变形。如果压力波较强，使骨骼变形应力超过其断裂极限，就会造成骨折。

2.1.4 远达效应 Callender[17]首次提出远达效应的概念，即远离原发伤道的部位发生的损伤。其准确的定义应为高速投射物引起的与致伤部位的伤道没有直接解剖学联系的远离伤道或远隔部位的组织、器官损伤，称为远达效应。远达效应的组织损伤特点表现为心、肺、脑、肾等器官的点、片状出血，超微结构观察发现有组织结构破坏。远达效应的发生机制复杂，存在着多种解释，有冲击波损伤作用、冲击震动效应、神经体液作用和血流扰动效应等学说。谭颖徽等[18]在口腔颌面部火器伤的动物实验研究中，也发现颌面部高速投射物致伤时，远离面部伤道的颅脑、心脏、肺和肾发生点、片状出血，进一步证实血流扰动学说，也表明远达效应会影响口腔颌面部火器伤的转归和愈合，救治时应予重视。

2.1.5 二次弹片伤 遭受火器伤时，破碎的牙齿或碎骨片获得较高的初速度，形成高速投射物，向邻近的组织内飞溅，形成类似枪弹造成的伤道，称之为“二次弹片伤”。二次弹片伤往往造成伤区范围明显扩大，且方向深度等无法估计，残留组织内的牙齿碎片、骨碎片给清创带来较大困难。

2.2 颌面颈部爆炸伤

爆炸物爆炸后形成大量破片、强大的冲击波以及瞬间的高温。随着高能、高爆武器的大量使用，现代战争中枪弹伤的比例逐渐下降，相对于越南战争中的枪弹伤比例，90年代战争中的破片伤比例更为突出。

2.2.1 爆炸冲击波 在颌面部爆炸伤的报道中, 致伤因素主要有爆炸冲击波、 破片、 化学烧伤等。Garner等[19]爆炸性武器的杀伤力的主要来源是炸药爆炸,冲击波获得爆炸产物中超过70%的能量, 其在传播过程中造成周围介质的破坏、 变形和位移。 冲击波致伤主要通过 3 种机制: 原发损伤、继发损伤和3 次损伤。Shuker[20]在总结8 年战争中伤员的救治经验时,对颌面部爆炸伤的发生机制进行了较为详细的分析，他认为,颌面部爆炸伤多由爆炸冲击波的原发效应造成。Wang等[21]应用球型点爆源进行口腔颌面部爆炸冲击波致伤研究也发现, 由于颌面部骨组织的密度差异, 冲击波在不同密度界面反射可造成特异的颌骨层裂骨折, 强调治疗时避免遗漏这种骨折。

2.2.2 破片伤 爆炸所形成的破片同属高速投射物，其飞行速度可高达1 000 m/s以上，故其致伤机制与子弹类似，同样可在组织内造成撕裂、瞬时空腔及远达效应等，但破片外形不如子弹规则，其运动轨迹更复杂，导致的伤道形状及伤情也更为复杂。破片伤与枪弹伤最显著的不同在于，枪弹伤入口小，出口大；而破片伤入口大，出口小。

3 战伤急救的时间窗

“黄金1 h”指受伤至伤后1 h这段时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、 复苏和确定性救命手术。

“黄金30 min”是根据创伤性休克发生后， 组织液回输的“自体输液” 约持续30 min、回输250 ml左右组织间液而提出的时间概念。它强调及时的、 正确的液体复苏，以维持基本的灌注，为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。

“急救白金10 min” 广义是指伤后即时至伤后10 min。它是以医疗专业以外，甚至是不可能得到专业救护，而需要战伤伤员在战场自救互救为目标提出的群体普及的时间概念。它针对在战场立即死亡的最高死亡人群的抢救时间窗。这部分死亡率的降低潜力只能来自参战的每一个个体与战友的救护水平。狭义是指急救人员在接触伤员后的头10 min完成可靠地呼吸、循环支持。

只有在上述时间窗内分别作出正确有效的处理，才能真正保证受伤人员从伤后到最终的救治在时间窗和措施上的连续性和完整性。具体而言， 可控制的出血、 解除窒息保持呼吸道通畅等应该在“ 急救白金10 min” 内完成，休克应该在30 min内有效地干预并控制，胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、 严重的颅脑伤应该在“黄金1 h”内进行确定性的救命手术。

4 时效救治

何忠杰[22]对急救的时效性是这样定义的：急救的时效性是指伤后的时间与救治效果之间的关系，即在救治时间窗内通过相应措施，达到单位时间内的最佳救治效果。时效的概念虽然提出的时间不久远，但对于时效这个问题的关注却很早就有了。俄国学者奥佩利根据第一次世界大战卫勤保障实践指出，大部分伤员的死亡原因主要是由于外科手术过迟[23]。Larry[24]最先报道伤后救治时间的延误会导致战伤伤员发生坏疽的数量明显增加。越南战争中美军所有死亡人员中90%死于战场，其中50%的阵亡者是由于伤后出血过多未立即获得急救所致[25]。美军在《2010 年联合卫勤保障构想》中指出：救治伤员最关键的时间是最初的10 min。白求恩在抗战时期就提出战伤救治中8 h与18 h的区别，说明了救治效果与救治时间之间的关系。曾任抗美援朝志愿军卫生部部长的吴之理教授根据朝鲜战场上志愿军医疗救护工作的实际情况推算8 000 名可救回伤员，延误4 h会导致多死亡156 人，延误40 h会多死亡1 628 人。我军在1996 年制定的《战伤救治规则》中明确指出：清创应在伤后8 h内进行，力争伤后2 h内到达营救护所急救，4 h内到达团救护所，8 h到达师救护所进行早期手术。

目前世界各国战伤救治都是基于1915 年俄国学者奥佩里提出的“分级救治”学说制定的，分级救治在近代战争中提高了战场救治效率，挽救了无数的生命，但随着现代战争模式的变化，分级救治中“时效”显得越来越重要了，即在急救时间窗内进行准确的诊断与治疗。

美军朝鲜战争时伤员伤后到获得确定性救治的时间为2～4 h，伤死率为2.4%。美军越南战争时伤员伤后到获得确定性救治的时间为1.5～2 h，伤死率为1.81%，第4次中东战争时，以军伤员在伤后20 min即可得到最初的医疗处置，负伤后1 h即可被后送到医疗机构接受手术治疗，结果后送到野战医院的伤死率降低到1.3%。因此美军在阿富汗和伊拉克战争中，设立随军战地外科救治组将战地急救和专业救治明显前移，保证了每个伤员伤后得到最快速、专业的救治和安全后送。Tai等[26]认为理想的头面部战伤救治时尽快通畅呼吸道，30 min内进行有效止血和复苏，CT等检查应在2 h内完成，3 h内进行外科手术。

现代战伤救治研究表明，战时伤员的伤亡率与伤员伤后接受的初期救治时间直接相关，在伤后0.5 h内得到急救，1.0 h内得到专业救治，可使伤员的伤亡率降低2/3，说明战时的阵地救治、初期救治和早期的专业救治非常重要，改变了以往战场救治中较为粗放的阶梯救治和后期专科救治原则。

5 颌面颈部战伤的主要特点及急救要点

颌面颈部火器伤的初期急救处理同样应遵循标准的创伤处理ABCs 法。A:评价呼吸道(airway)和颈椎损伤状况;B:评价呼吸状况(breathing);C:评价循环情况(circulation)和控制出血;D:评价神经系统损伤后出现的功能障碍情况(disability);E:患者的全面检查(exposure)。但口腔颌面颈部战伤因其特殊的解剖结构，与身体其他部位的战伤相比有相同之处，也有其特殊性，其处理方式也有所区别。

5.1 易发生呼吸道梗阻

颌面部是呼吸道的开口部位,且颌面颈部组织疏松，现代战争高爆、高能武器造成的损伤范围广泛，组织损伤后的出血、肿胀明显，极易造成明显的组织移位，爆炸过程中的异物和组织移位都可压迫和阻塞呼吸道；高能投射伤产生的瞬时空腔效应、远隔脏器损伤效应等都可能造成呼吸道损伤。颌面颈部火器伤往往伴随颅脑损伤，丧失意识的伤员可能将血凝块、唾液等分泌物误吸入气道，同样可能造成呼吸困难。因此颌面部火器伤初期救治的首要问题是保持呼吸道通畅[27]。

一旦发现呼吸道梗阻症状，如烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难等，应立即清理口腔内分泌物、血凝块及异物，牵出后缀舌体，放置咽导管；如分泌物吸入气管甚至下呼吸道的伤员，可立即作环甲膜穿刺，吸出分泌物，有条件的尽早气管插管,严重时伤员可出现“三凹征”，宜立即行气管切开，但战场环境一般不具备气管切开的条件，宜高流量吸氧，并迅速后送至具备气管切开的场所紧急气管切开。如呼吸道梗阻未及时解除，患者可能出现脉搏减弱、加快、血压下降、瞳孔散大等危象直至死亡。

5.2 颌面颈部重要血管密集，大血管损伤易导致休克

颌面颈部分布颈内外动静脉及其分支，侧枝循环丰富，颌面部枪弹伤可直接造成血管破裂出血，一旦伤及颈部大血管或其主要分支，出血量较大，且简单的压迫止血、填塞止血往往效果不理想，因此需紧急手术处理损伤的血管，否则很快血容量丢失即达20%以上，机体进入失代偿直至休克。颌面颈部火器伤导致的休克主要为失血性休克，创伤性休克较少。有时高速投射物虽然没有击中血管，但由于瞬时空腔效应，伤道附近的血管可发生震荡，移位，组织学检查能发现血管内膜脱落，中层出血，形成微小血栓，造成血管损伤。此外，弹丸或其他异物还可存留在颈部血管内形成栓子，造成大脑中动脉的梗塞， 最终导致偏瘫[28]。

颌面颈部血管损伤的出血紧急处理首先是判断有无威胁生命的大血管出血，在某种程度上，大出血的紧急处置应优先于呼吸道的处理。紧急情况下可采用指压、包扎压迫、填塞等方法，如开放性伤口伴明显的活动性出血，应立即找到破裂的血管，止血钳夹闭；如视野不清无法找到明确的出血点，可采用止血剂浸泡的纱布填塞止血，然后包扎伤口后送。近年来新型紧急止血药陆续配发部队，止血效果较好。如美军在2003 年伊拉克部队配备的单兵急救包中的快凝药沸石止血剂，可用于颈动脉、肢体软组织和血管伤的止血。

值得注意的是颈部压迫止血可能导致颈深部血肿形成并压迫呼吸道导致窒息，还可能导致脑缺血，加压止血或包扎伤口禁止绷带缠绕包扎。

5.3 紧邻颅脑，易造成颅脑损伤

前苏联卫国战争资料表明，每5 名颌面部枪弹伤伤员中有1 人因伴发颅脑损伤而丧失意识。Tan等[29]认为颌面部高速投射物致颅脑损伤的主要机制是高速投射物致伤时的应力传导引起的瞬间颅骨变形，伤道距离颅底越近，颅脑损伤的可能性越大，损伤越严重。如发生在上颌骨、颞区、下颌骨升支等接近颅脑部位的火器伤，其颅脑损伤的发生率在20%以上。Dolin等[30]对100 例颌面部枪伤伤员资料进行统计发现，死亡的6 人中，有3 人死于颅脑损伤。幸存的伤员中，其中15 人虽然意识清醒，但颅脑CT仍然发现其中9 人伴有明显的颅脑损伤，且有2 人需手术处理。由此可见，颌面部火器伤并发颅脑损伤的几率较高，且颅脑损伤的伤死率也较高，虽然颅脑损伤主要由神经外科进行专科处理，但初期急救时，除一般神经系统检查外，颅脑损伤的检查同样关乎伤员的生命，且部分意识清醒的伤员，只要怀疑有颅脑损伤的可能性，均应尽可能在伤后2 h内行头颅CT检查，以防漏诊和延误治疗。怀疑有脑水肿、颅内压增高的伤员应及时给予脱水剂进行防治。

2006 年《战伤救治规则》中颅脑伤救治的要点是：保持呼吸道通畅，严防昏迷伤员窒息；及早控制大出血；清除颅内血肿和做好颅脑清创减压术；防治脑水肿、颅内压增高和颅内感染；保护并加速恢复脑功能。

6 颌面颈部战伤的确定性治疗

6.1 清创术

火器伤伤道从形态学角度可分为原发伤道区、挫伤区和震荡区。原发伤道内常积有坏死组织、血凝块和污染的异物。紧靠原发伤道的挫伤区内的组织绝大部分会发生变性坏死。此区域的宽度在0.5～1.0 cm之间。一般伤后数小时或1～2 d，损伤细胞释放水解酶，使组织发生变形和溶解，此时坏死组织才开始分离。震荡区的最远边界约在4.0 cm以上，其主要病变就是肌纤维变性和血循环障碍及其所造成的损伤。

尽早实施颌面部火器伤清创是国内外学者的一致观点。一般认为，最好在伤后6～8 h内清创，因为此时伤道内坏死区细菌尚未大量滋生，及时清创能增强挫伤区内层组织的血运，降低感染率。颌面部伤口如无明显感染，一般伤后48 h内，只要伤道内异物及坏死组织清创较彻底时即可进行一期缝合；对于难以彻底清创的伤口，可暂时不作严密缝合，首次清创后5～7 d进行二次清创后行缝合或修复[31]。

目前在清创范围这一点上存在不同的观点。传统观点认为颌面部血运丰富，抗感染能力强，主张保守的早期清创，尽量保留可能存活的组织，也称“经济清创”，伤道周围切除范围小于0.5～0.8 cm。Zhou等[14]认为，以初期修复为目的的清创，清创范围应距创缘0.8～1.0 cm。而Michael[32]主张早期彻底扩大清创，首次清创时即彻底清除失活、缺血的组织直至肉眼可见的渗血，并进行一期缝合。他研究发现，二次世界大战中，13%～15%软组织伤是保守清创后进行的初期缝合，术后50%～77%的伤口裂开，进行了二次清创缝合。相对于保守清创，早期彻底清创术将术后感染降低了10 倍。他认为保守清创导致了本可以避免的化脓性感染和不必要的费用支出。带血管蒂组织瓣移植修复抗感染能力、组织愈合能力强，其在颌面外科的广泛应用，更是使一期修复组织缺损成为可能。

6.2 骨组织火器伤的处理

战时颌面部骨组织损伤多为粉碎型骨折，线性骨折极少见，且骨折大多伴有骨组织缺损，伤口内大量残留骨碎片、牙齿、异物，伤口污染严重，清创困难。

刘彦普等[33]采用墨汁灌注等方法研究了高速钢珠颌面部伤区内下颌骨断端的损伤状况，发现伤后6 h下颌骨断端2.0 cm以内均表现为血运不佳，伤后3～7 d骨断端坏死范围局限于0.5 cm，出现骨修复现象，0.5 cm以外，原血运不佳区域的血流灌注情况7 d时已基本恢复正常。何黎升等[34]研究点爆源致伤动物颌面部后发现伤后6 h主要为骨内血运的改变，表现为骨断端炎细胞浸润,伤后7 d才表现为骨断端骨质不完全坏死, 且范围仅0.1 cm。

火器伤所致的颌骨骨折处理直接关系到患者咬合、语言、吞咽等功能，较大范围的骨组织缺损还可能导致伤员心理变化。对于影响伤口愈合的碎骨、牙齿碎片等应彻底清除。骨断端也有0.5 cm的坏死区，为保证植骨成活，延期或二期清创骨移植修复时，也应对骨断端进行清创。尽可能利用牙齿、牙槽骨恢复上下颌咬合关系，尽可能拼接大的骨折块。传统观点认为火器伤骨折不宜使用坚强内固定，目前新观点认为坚强内固定的接骨板不是导致伤口感染的主要原因，相反，骨断端的不稳定固定更易导致伤口感染、骨不连。

对于骨质缺损不足1.5 cm时，多可自行愈合而不需要植骨。如缺损超过1.5 cm必须植骨时，应选用植骨加坚强内固定的方法修复。尤其是近年来血管显微外科的发展，血管化的腓骨复合瓣或髂骨复合瓣重建面部软硬组织缺损取得良好效果。其血运良好，抗感染能力强等优点，使早期修复颌面部火器伤致组织缺损成为更好的选择。谭颖徽等[35]通过动物实验发现，面部火器伤后即刻至3 d，距离伤道3 cm以内的外径1～3 mm的小血管均见血管内皮脱落，管壁内层、中层断裂。损伤3 d后血管内皮已有修复。因此认为，颌面火器伤区早期血管吻合修复组织缺损是可行的，但需在伤后3 d，距离伤道3 cm以上的位置进行。

若伤区感染或出现慢性骨髓炎时，除应加强全身抗感染措施和维持咬合关系外，局部要保持引流通畅，适时对伤口及窦道进行搔刮，彻底清除不健康的肉芽组织、残留死骨和异物，消除病灶，经多次换药处理，伤口多可以愈合。伤愈后3～6 个月，再采用游离植骨或吻合血管的骨移植修复骨缺损。

6.3 颈部火器伤的处理

颈部火器伤最大的危险是大血管的出血，直接威胁伤员生命，其死亡率约4%。大血管的出血通过现场紧急处理，往往不能达到彻底止血的效果，伤员后送至早期救治场所或后方医院后，如颈部伤口出血无法控制，颈部肿胀持续加重，应优先处理血肿。对于伤情稳定，可疑颈部血管损伤时，应严密观察，行颈部血管影像学检查，明确损伤部位，尽快手术探查止血。对于颈外动脉损伤较大的情况，无法修补时可予以结扎。颈内动脉无法修补时可用结扎的颈外动脉近心端或远心端与颈内动脉吻合，以保持脑部血供。若颈内动脉破裂口难以修复而必须结扎时,则宁可结扎颈总动脉,而不可结扎颈内动脉。当然，结扎颈总动脉存在很大的脑缺血的风险，最好的修复方法仍然是自体静脉移植。目前还有人造血管，用以替代缺损较大的血管修复，但其远期效果如何尚不确定。

颈部重要神经分布较多，位置较深，颈部战伤也易造成神经的损伤。一般神经的损伤主要有神经断裂、轴索中断、神经传导功能障碍3 种。战伤所致的颈部神经损伤多伴有完全的神经变性，神经再生困难。

7 我军颌面颈部战伤救治展望

颌面颈部战伤同全身战伤一样，因战时环境、人员等因素的影响，其救治遵循分级救治的原则。我军2006 年《战伤救治规则》中规定战伤的分级救治，按照救治技术体系划分为战(现)场急救、紧急救治、早期治疗、专科治疗和康复治疗5 个基本救治环节。在救治机构任务分工时，以伤病员尽早得到确定性治疗为目的，根据各类救治机构所处环境、保障能力和实际需求，因时因地制宜，灵活组织。在保持医疗后送连续性和继承性的前提下，尽量减少救治的分级。为达到最佳救治效果，战伤救治技术措施应在人员负伤后尽早实施。首次战(现)场急救，宜在人员负伤后10 min内实施；紧急救治，宜在人员负伤后3 h内实施；早期治疗，宜在人员负伤后6 h内实施；专科治疗，宜在人员负伤后12 h内实施。而美军及欧盟部队先均能做到伤员伤口2 h内送达后方医院进行专科手术，其效率远高于我军。宋和平等[36]认为战伤时效救治关键在对时间的把握上。首先是夺取第一时间，即“白金10 min”，包括第一时间发现伤员并到达现场，第一时间采取挽救生命的急救措施；其次是缩短后送时间，一方面要减少后送阶梯，不必墨守逐级后送的规则，另一方面，根据伤员的具体伤情，尽可能选择快速后送工具；最后应优化救治时间，传统的专科救治人员一般配属在后方医院，某些原因导致伤员后送延迟的话可能导致专科救治的不及时，给伤员的身心带来更大的创伤，甚至导致不必要的伤死率。故应增加急救医疗队中的专科救治人员，即“专科力量尽量前伸”。

王正国院士[37]曾指出：现场早期有效的急救，能挽救20%～30%伤员的生命。因此，现场急救技术的提升和急救器材的配备显得尤为重要。目前我军在一线作战部队一个连队配属2 名卫生员，而美军每10 名作战人员就配属一名义务兵，现场急救的卫勤力量与美军比差距较大。张宜等[38]通过对美军单兵急救包历史演变发现，美军急救包基本功能可分为3大类，一是用于危及生命的重伤抢救，如止血、通气、包扎；二是用于小伤小病的卫生防护，如抗生素软膏、创口贴；三是环境应变身体未受伤的健康保障，如净水片、润唇膏；从美军急救包组合演变看，第一类的重伤抢救功能日益加强，另两类正在逐渐淡化。而国内部分单兵急救包的功能定位以训练保障为主，而训练一般较少出现大出血等重伤、致命伤的案例。《战伤救治规则》中要求战现场急救必须在10 min内实施。故单兵急救包内应配备通气设备如鼻(口)咽通气道、环甲膜切开器、美军配备的喉罩等；止血设备如止血绷带、便携式止血夹(钳)、止血药物等；固定设备如绷带、便携式快速成型夹板；镇痛设备等。另外，樊光辉等[39]建议单兵急救包作为战场急救体系的初始环节，功能设计还应覆盖伤后3 h内的紧急救治以及6 h内的早期治疗。

随着现代战争武器使用的多样性，作战模式的快速更新，信息化水平不断提高，头颈部战伤的救治也需紧贴实战需要，加大一线作战部队卫勤人员比例，提高作战人员的自救、互救能力，研发配备高效、实用的单兵急救包，急救包重点作用于挽救伤员的生命，必要时配备防生化、防核、防激光武器等现代新型武器的设备。同时加大信息化建设，可考虑给一线卫勤人员配备可视系统，后方专科医疗人员可实时指导一线卫勤人员对其他伤员进行急救甚至是早期救治。调配专科医疗人员至急救分队，加强早期的专科救治效果，减少因后送延误所致的专科救治失败。加强对伤员的心里干预，防止受伤后的心理障碍发生，特别是颌面、颈部，战伤后极易发生面部畸形，早期的心里干预能让伤员更积极的配合后期的治疗，更有利于伤员回归社会。

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400037 重庆, 第三军医大学附属新桥医院口腔科[吴坡(现在成都军区总医院附属口腔医院) 谭颖徽]

(收稿： 2017-01-17 修回： 2017-03-25)