术前营养风险筛查及术后营养支持对普通外科手术患者术后临床结局的影响

刘 艳， 吕学英， 李 克， 黄恩民

1. 南华大学, 衡阳 421001 2. 衡阳市第二人民医院公共卫生办公室, 衡阳 421001 3. 汕头大学, 汕头 515063 4. 汕头大学第二附属医院普通外科, 汕头 515063

·短篇论著·

术前营养风险筛查及术后营养支持对普通外科手术患者术后临床结局的影响

刘 艳1△， 吕学英2△， 李 克3， 黄恩民4

1. 南华大学, 衡阳 421001 2. 衡阳市第二人民医院公共卫生办公室, 衡阳 421001 3. 汕头大学, 汕头 515063 4. 汕头大学第二附属医院普通外科, 汕头 515063

△共同第一作者(Co-first authors).

目的应用营养风险筛查工具NRS 2002对住院患者开展术前营养风险筛查，了解其营养风险状况，并探讨术后营养支持情况与相关临床结局的关系。方法选择在汕头大学第二附属医院普通外科三病区住院并于入院48 h内完成NRS 2002评分患者(378例)作为研究对象。评分≥3分者判定为有营养风险。将最终纳入队列研究的174例营养风险患者按是否接受营养支持分为营养支持组(114例)和非营养支持组(60例)。根据医嘱信息获得营养支持相关数据，每周2次记录住院患者相关临床结局，分析两者的关系。分析影响住院费用、感染性并发症发生率的因素。结果378例住院患者中，营养风险率50.53%(191/378)。174例纳入队列研究住院患者中，营养支持率65.52%(114/174)。营养支持组与非营养支持组住院时间差异有统计学意义(P=0.028)，两组住院费用差异无统计学意义。营养支持组感染性并发症发生率(P=0.034)、总并发症发生率(P=0.012) 均低于非营养支持组。疾病评分、营养支持是感染性并发症发生率的影响因素(P<0.10)。住院天数、疾病评分、营养评分是住院费用的影响因素(P<0.10)。结论普通外科患者营养风险率较高；NRS 2002对普通外科存在营养风险的患者的临床结局有一定预测功能；营养支持可减少感染性并发症、总并发症发生，缩短住院时间。

营养风险筛查；营养支持；普通外科；临床结局

营养支持是外科治疗的重要措施之一。合理、有效的营养支持可降低手术并发症等的发生率，缩短治疗时间和总住院时间，明显改善患者预后和临床结局[1]。2006年，中华肠内肠外营养分会(CSPEN)将NRS 2002结合中国体质指数(BMI)正常值进行修改，并列为肠内肠外营养支持适应证的筛查工具(A级证据)[2-3]。

以欧洲人群为主的研究[4]证实，通过NRS 2002评定为有营养风险的患者较无营养风险者并发症增加、住院时间延长。国内相关研究大部分只进行了简单的横断面描述，并未把患者纳入动态队列进行前瞻性研究。因此，本研究连续选择汕头大学第二附属医院普通外科的住院患者，对其进行营养风险筛查，分析普通外科营养支持与患者临床结局的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用定点连续抽样法，选择汕头大学第二附属医院普通外科的378例住院患者作为研究对象。378例患者中，男性197例，女性181例；年龄18～95岁，平均(51.96±17.27)岁。其中，进行NRS 2002评分者378例，将NRS≥3分的患者视为存在营养风险。378例中，NRS≥3分者191例，排除住院时间<5 d者17例，最终纳入队列研究者174例。174例患者均意识清楚，无沟通障碍。其中男性88例，女性86例；年龄3～95岁，平均年龄(54.25±15.21)岁。采用内对照的原则，严格控制手术类型、年龄、性别等混杂因素。将患者住院视为研究起点，患者出院视为研究终点。

1.2 分 组 按是否予以营养支持(暴露因素)把174例患者分为营养支持组(114例)和非营养支持组(60例)。营养支持组：进行肠内营养、肠外营养或两者同时进行。

营养支持组114例患者中，男性54例，女性60例，平均年龄(55.43±17.07)岁；胃肠道疾病93例，甲状腺疾病6例，乳腺疾病3例，疝气1例，其他疾病11例。非营养支持组60例患者中，男性34例，女性26例，平均年龄(52.62±19.07)岁；胃肠道疾病48例，甲状腺疾病2例，乳腺疾病2例，疝气3例，其他疾病5例。两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.3 观察指标 根据住院患者病历本中医嘱信息，详细记录营养支持使用时间、方法、制剂、每日使用量，并在每天早上查房时询问其饮食情况。临床结局包括并发症、住院时间、住院费用等，其中并发症包括感染性并发症和非感染性并发症[4]。每周2次随访至患者出院。

1.4 统计学处理 所有数据经Epidata 3.1录入后导入SPSS 21.0进行分析。 非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示，采用非参数检验。计数资料两样本率的比较采用χ2检验，检验水准(α)为0.05。进一步分析存在营养风险患者(174例)感染性并发症及住院费用的影响因素：感染性并发症影响因素采用Logistic回归进行分析，住院费用影响因素采用多元线性回归进行分析；检验水准(α)为0.10。

2 结 果

2.1 营养风险发生情况 378例患者中，营养风险率为50.53%(191/378)。NRS评分≥3分的191例患者中，1例因卧床无法参与筛查但出现低蛋白血症需要营养支持。胃肠道疾病患者中存在营养风险者149例(71.29%)；甲状腺疾病患者中存在营养风险者9例(24.32%)；乳腺疾病患者中存在营养风险者5例(26.32%)；疝气患者中存在营养风险者4例(23.53%)；癌症化疗者中存在营养风险者5例(25%)；其他疾病患者存在营养风险者18例(23.68%，图1)。各疾病组间营养风险发生率差异有统计学意义(P<0.05)，其中胃肠道疾病患者营养风险率高于其他各疾病组(P<0.05)。

图1 按疾病分组患者营养风险发生情况

2.2 营养支持情况 最终纳入队列研究的174例患者的营养支持率为65.52%(114/174)。营养支持组中，肠内营养23例，肠外营养80例，肠内加肠外营养11例。其中，肠内营养支持率为13.21%(23/174，表1)。

表1 按疾病分组患者的营养支持情况

2.3 营养支持组与非营养支持组住院时间、住院费用的比较 两组住院时间差异有统计学意义(P=0.028)，住院费用差异无统计学意义(表2)。

2.4 营养支持组与非营养支持组并发症率比较 营养支持组感染性并发症率低于非营养支持组(P=0.034)；两组非感染性并发症率差异无统计学意义(表3)。

表2 营养支持组与非营养支持组患者住院时间、住院费用的比较

*P<0.05与非营养支持组相比

表3 营养支持组与非支持组患者并发症率的比较

*P<0.05与非营养支持组相比

2.5 感染性并发症的影响因素分析 将可能影响感染性并发症发生率的因素(年龄、性别、营养支持、疾病评分、营养评分、年龄评分)引入多因素Logistic回归分析模型中(表4)。结果显示：疾病评分为感染性并发症发生的危险因素，即评分分数越高，患者感染性并发症发生的危险越大(P<0.10)；营养支持为感染性并发症发生的保护因素，即给予营养支持，患者感染性并发症发生的危险越小(P<0.01，表5)。

表4 感染性并发症的危险因素与赋值表

表5 感染性并发症影响因素的Logistic回归分析

2.6 住院费用的影响因素分析 住院费用近似正态分布，采用多元线性回归的方法，经协方差分析后将可能影响总住院费用的因素(年龄、疾病评分、营养评分、抗生素使用天数、完全营养天数、住院天数)引入多因素分析模型中。结果显示：疾病评分、营养评分、住院天数为住院费用的影响因素，其中住院天数对住院费用影响最大，其次为疾病评分、营养评分(表6)。

表6 住院费用影响因素的多元线性回归结果

3 讨 论

本研究为前瞻性研究，在一定程度上避免了病例对照研究的回忆偏倚。信息来源可靠，每例患者的信息通过病历本以及每天随同临床医师查房所获得。感染和并发症也由临床医师根据实验室结果及体温监测等信息进行判断。本研究进一步验证了采用NRS 2002对普通外科患者进行营养筛查的可行性，以及其对于临床结局的预测能力；同时证明：对于存在营养风险的患者，加强营养支持可以改善相关临床结局。

本研究中，营养风险率为50.53%，说明普通外科患者的营养风险较高。主要原因为普通外科住院患者多实施腹部大手术。普通外科存在营养风险的人群总营养支持率为65.52%，与相关研究[5]结果接近，说明该院普通外科营养支持情况较好，但还有待加强。

营养支持方式主要以肠外营养为主，肠内营养较少。但是，国内有研究[6]表明：早期肠内营养支持对胃大部切除术后患者营养状况的改善情况优于肠外营养。国外有研究[7]认为，急性胰腺炎应首选肠内营养。老年胃癌患者术后恢复则宜采用低热卡肠外营养[8]。因此，普通外科应注意合理改善营养支持的方式，多提倡肠内营养，老年胃癌患者采用低热卡肠外营养。

本研究中，营养支持组和非营养支持组患者的住院时间、总并发症、感染性并发症差异有统计学意义；住院费用、非感染性并发症差异无统计学意义，说明对营养风险者加强营养支持，可缩短住院时间、减少并发症发生。此外，营养支持、疾病评分是感染性并发症发生的影响因素；住院天数、营养评分、疾病评分是住院费用的影响因素。而营养评分、疾病评分是NRS 2002量表中的重要内容，说明NRS 2002对普通外科住院患者临床结局有一定的预测潜能，与研究[9-10]相似。

综上所述，本研究经NRS 2002早期筛查，对存在营养风险的患者给予适时、适度的营养支持后，患者的临床结局得到改善。因此，采用NRS 2002筛查普通外科存在营养风险的住院患者并及时给予营养支持值得推广。

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Influence of preoperative nutritional risk screening and postoperative nutritional support on clinical outcomes in patients received general surgery

LIU Yan1△, LÜ Xue-ying2△, LI Ke3, HUANG En-min4

1. University of South China, Hengyang 421001, Hunan, China 2. Public Health Office, the Second People’s Hospital of Hengyang, Hengyang 421001, Hunan, China 3. Shantou University, Shantou 515063, Guangdong, China 4. Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515063, Guangdong, China

Objective： To carry out preoperative nutritional risk screening for inpatient to understand their nutritional risk status, and to explore the relationship between postoperative nutritional support and related clinical outcomes.MethodsA total of 378 patients in the Third Ward of Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University, completed NRS 2002 scoring within 48 h after admission. The patients with NRS scores more than 3 points were judged to have nutritional risk, and they were divided into nutrition support group (114 cases) and non-nutrition support group (60 cases) according to whether or not to accept the nutrition support. According to the doctor’s advice, the data of nutrition support were obtained, the related clinical outcomes were recorded twice a week, and the relationship between them was analyzed. The influencing factors of hospitalization costs and infectious complications were analyzed.ResultsAmong the 378 inpatients, the nutritional risk rate was 50.53%. Of the 174 patients enrolled in the cohort study, the nutritional support rate was 65.52% (114/174). The difference of hospitalization time between the nutrition support group and the non-nutrition support group was statistically significant (P=0.028). There was no significant difference between the two groups in the hospitalization costs. The incidence of infectious complications (P=0.034) and the total complication rate (P=0.012) in the nutrition support group were lower than those in the non-nutrition support group. Disease score and nutrition support were the influencing factors of the incidence of infectious complications (P<0.10). Hospitalization days, disease score and nutrition score were the influencing factors of hospitalization costs (P<0.10).ConclusionsGeneral surgery patients have higher nutrition risks, and nutrition support can reduce infectious complications, total complications and shorten hospital stay. NRS 2002 has a superior ability of predicting clinical outcomes.

nutritional risk screening; nutrition support; general surgery; clinical outcome

2017-03-24接受日期2017-06-08

刘 艳, 硕士, 助教. E-mail: huajianrui6666@126.com

吕学英, 硕士, 住院医师. E-mail:550520198@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170246

R 619

A

[本文编辑] 姬静芳