加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术患者围术期护理中的应用

宋丹丹 李 静 李维娜 张晓娇 郭钇彤 曹 鹏

加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术患者围术期护理中的应用

宋丹丹 李 静 李维娜 张晓娇 郭钇彤 曹 鹏

目的：探讨加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术患者围术期护理中的临床应用价值。方法：选取 2015年9月～2016年9月需要实施腹腔镜胆囊切除术患者160例，随机等分为加速康复组(ERAS组)和对照组,ERAS组应用加速康复外科理念实施护理，对照组按照普外科围术期护理常规实施护理，比较两组患者的临床治疗效果、住院时间、住院费用及满意度等情况。结果: ERAS组患者的肛门排气时间、进食时间、首次下床活动时间、首次排便时间、停止输液时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，住院费用明显少于对照组(P<0.05)，满意度明显高于对照组(P<0.05)。结论：将加速康复外科理念应用于腹腔镜胆囊切除术患者的围术期护理中，能加速术后康复，缩短住院时间，减少住院费用，提高护理满意度，具有极大推广应用价值。

加速康复外科；腹腔镜胆囊切除术；围术期护理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.024

近年来，随着生活水平的提高，胆囊炎、胆石症、胆绞痛等胆道系统疾病的发病率呈上升趋势。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是胆道外科常用手术之一,与传统开腹手术相比，具有创伤轻、恢复快、外形美观等优点。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念最先由丹麦学者 Kehlet 教授在2001年提出，是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1]。作为一种逐渐兴起的协同治疗体系，加速康复外科需外科、康复、麻醉、护理等多学科协作，其中护理干预是加速康复外科中不可或缺的部分。本研究将加速康复外科理念贯彻于腹腔镜胆囊切除术患者的围术期护理中, 取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月～2016年9月需要实施腹腔镜胆囊切除手术患者160例，均无重要器官功能障碍，将其随机等分为加速康复组(ERAS组)和对照组，其中ERAS组男43例，女37例；年龄28～75岁，平均( 45.5±5.5)岁。对照组80例，男41例，女39例；年龄30～72岁，平均( 46.2±3.5)岁。两组患者性别、年龄与病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 ERAS组应用加速康复外科理念实施护理，对照组按照围术期护理常规实施护理，具体措施见表1。

表1 两组患者围术期护理措施比较

1.3 观察指标 比较两组患者的临床治疗效果、住院时间、住院费用及满意度等情况。临床治疗效果包括患者术后肛门排气时间、进食时间、首次下床活动时间、首次排便时间、停止输液时间等系列指标。满意度采用本院制定的“患者满意度评分表”进行问卷调查,共分为10个部分，每个部分为非常满意10分，满意8分，较满意6分，不满意4分，很差2分，总分为 100 分。得分在80～100分为非常满意，得分在60～79分为满意，得分在60分以下为不满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，正态分布的计量资料比较采用t或t’检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者临床治疗效果比较(表2)

表2 两组患者临床治疗效果比较

注：1)为t’值，2)为t值

2.2 两组患者住院时间、住院费用比较(表3)

表3 两组患者住院时间、住院费用比较

注：1)为u值，2)为t’值

2.3 两组患者护理满意度比较(表4)

表4 两组患者护理满意度比较(例)

3 讨 论

加速康复外科理念的首要核心是减少围术期应激。针对围术期患者存在的应激原，加速康复外科提出了术前加强教育、缩短禁食水时间；术中鼓励使用微创手术、避免过度补液或补液不足；术后早期下床活动、早期经口进食、运用多模式镇痛等措施[1]。其理念的革新不仅为患者提供了最优质的服务，而且对围术期护理工作提出了新的挑战和要求。加速康复外科护理包括早期康复的心理护理，鼓励患者早期而有效的功能锻炼，离床活动及尽快恢复正常饮食。针对腹腔镜胆囊切除术患者围术期存在的应激原，本研究将加速康复外科理念应用于围术期护理时，与常规围术期护理的区别主要表现在以下几方面:

3.1 术前禁食水 术前12 h禁食，4 h禁饮，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎，这已成为择期手术的规范。然而，手术前长时间的禁食会使患者产生饥饿、烦躁、头晕、低血糖等不良反应。许多国家的麻醉学会现已推荐麻醉开始前2 h禁食清流质，麻醉前6 h禁食固体饮食。减少术前禁食时间，有利于减少术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，并可显著减少术后胰岛素抵抗的发生率，防止饥饿引起的应激代谢[2]。ERAS组患者不按常规禁食12 h，禁饮4 h，而是缩短术前禁食时间，术前6 h禁食，2 h禁饮，术前晚22:00点口服10%葡萄糖注射液1000 ml，术前2 h口服10%葡萄糖注射液500 ml，糖尿病患者进食温开水。

3.2 术前心肺功能锻炼 腹腔镜手术需要建立二氧化碳气腹，术前应做好呼吸道准备。加强围术期呼吸功能锻炼，能够改善肺换气和肺通气功能，提高手术耐受性，降低手术风险和术后肺部并发症的发生[3]。ERAS组患者术前指导其进行呼吸功能训练，如深呼吸、吹气球、有效咳嗽咳痰等训练，以增加肺活量。深呼吸训练包括腹式呼吸、缩唇呼吸：(1)全身放松，双臂自然下垂。(2)双手放于腹部，用鼻吸气。(3)将口缩成“鱼口状”，缓慢呼气。深吸气时先使腹部膨胀，再使胸部膨胀；呼气时将口缩小，延长呼气时间。吹气球：深吸气直到不能吸气后含住吸管，吹气球。可以反复多次，频率每次10～15 min，每日2～3次。术前指导患者进行原地常速起蹲运动、爬楼梯锻炼等,强度以患者能耐受为宜。

3.3 术后早期饮食 手术使患者机体受到消耗和损伤，术后早期进食可以加速肠蠕动的恢复，缩短住院天数[4],减少输液量。患者能尽早增加蛋白质、脂肪等营养物质的摄入，补充机体所需营养，促进机体修复。术后早期饮水可湿润口腔，滋养肠黏膜，缓解口干等不适，减少空腹胃液对胃黏膜的刺激，还可刺激胃肠液的分泌，改善肠黏膜屏障功能受损情况，从而促进胃肠蠕动。本研究中，对照组术后6 h鼓励饮水，肠蠕动恢复后进食流质饮食，逐步过渡到普食。ERAS组患者麻醉清醒后即鼓励其进食温开水10 ml，无腹胀腹痛恶心呕吐，逐渐增加，每次20～40 ml，每半小时1次。术后第1天开始进少量流质，进水500 ml，第2天1000 ml，第3天1500 ml，少量多餐，循序渐进，逐步过渡到普食。同时，对ERAS组患者实施术后假饲，即在麻醉清醒后鼓励患者嚼口香糖，必要时口服乳果糖等缓泻剂，以促进胃肠道蠕动恢复，加快术后排气。结果显示，ERAS组患者术后肛门排气时间缩短，首次进食时间较对照组提前了10 h。

3.4 术后早期活动 早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，可预防肺部感染、深静脉血栓形成，同时促进胃肠功能恢复[5]。ERAS组实施本科室制定的体位护理计划指引方案，要求患者主动活动，术后6 h卧床期间指导患者在床上进行翻身、抬臀、排便，并进行双下肢屈伸及踝泵运动。(1)翻身运动：①平卧位，双手放于腹部，双腿屈膝。②一肢手臂放在肩部，一肢手臂放在腰背部，单人或多人移动患者至对侧床边。③一手扶肩，一手扶臀，协助患者翻至近侧,上腿弯曲，下腿伸直(舒适体位)。④背部垫翻身枕,膝下垫软枕，必要时胸前抱软枕。(2)抬臀运动：①双腿屈膝并拢，双手手心撑在床面。②手心撑床，腰部用力，臀部抬起，抬起幅度视个人情况而定，保持3～4 s。③臀部落床，重复以上动作。每组5～10个，每天3～4组。(3)踝泵运动包括踝关节伸屈运动、踝关节环绕运动、膝关节伸屈运动。具体实施方法：①抬脚尖，脚向脚背方向运动，屈曲到不能屈为止，维持≥5 s。②蹬脚，向脚掌方向运动，伸展到不能伸为止，维持≥5 s。③脚掌复位,以踝关节为中心旋转360°。双足同时完成每组10～20次，卧床期间24 h内不少于15组。每日最少锻炼3次，分别于早晨、中午午休后、睡前各1次。术后6 h后指导患者下床活动，由床上坐起、床边坐起、床边站立、行走，病房走廊内行走，每次改变体位坚持2～3 min，无不适反应，变换下一个体位。逐步增加活动量，过渡到自由活动，观察患者体力恢复情况，循序渐进，以患者能耐受为度。结果显示ERAS组患者术后下床活动时间明显早于对照组(P<0.05)。

3.5 围术期保温 术中、术后保持正常体温是加速康复外科护理中需要考虑的一个重要问题，低温可导致机体在复温过程中产生应激反应，降低免疫功能，增加心血管负担等不良反应，从而增加术后切口感染率，增加住院天数[6]。随机试验证实[7],输注温的液体及身体上部用热空气保温可减少切口感染、心脏并发症的发生及出血、输血量。ERAS组患者术中及术后室温控制在25～27℃，采用加热毯、棉被、加热输液夹等保温措施。ERAS组患者住院时间较对照组缩短。

3.6 围术期液体管理 加速康复外科理念认为，在维持正常生命体征的前提下，应适当控制补液量。有文献报道[8]，术中大量输入液体可使血容量急剧增加、血浆胶体渗透压下降，增加组织间液积聚及肠壁水肿，不利于术后胃肠功能恢复，从而增加并发症和不良反应的发生率。此外，输液量减少对患者来说是一种逐渐康复的心理暗示，对缓解患者术后的焦虑、紧张情绪有着积极地作用。ERAS组患者术后控制输液的总量，液体控制在每天1500 ml，术后2 d停止一切静脉补液。

3.7 术后镇痛 疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者身体恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动[9]。对围术期疼痛评估，通常采用数字评价量表法(numerical ratings scale, NRS) 或视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评估方法。ERAS组患者术后责任护士及时使用NRS或VAS对其进行疼痛评估，采用多模式镇痛方法充分止痛。多模式镇痛以选择性COX．2抑制剂，非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚为基础用药，包括持续椎旁神经阻滞、非甾体炎抗炎药物控制术后炎性疼痛、早期口服Kappa受体激动作用的药物等，同时避免使用抑制胃肠蠕动的鸦片类药物，止痛方法有口服、静脉、局部外用、镇痛泵。研究显示，多模式的镇痛干预不仅能够降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间[10]。该组患者均使用自控镇痛泵随时调整镇痛泵用药的剂量，充分镇痛，观察患者对疼痛的反应，对于少数应用镇痛泵后仍有痛感者，予非甾体类止痛药物。ERAS组与对照组相比，患者下床活动时间提前(P<0.05)。结果表明，理想的镇痛效果能促进患者早期下床活动。

综上所述，加速康复外科作为一套旨在促进患者加快康复的围术期治疗策略，已成为一种新型的医学模式，越来越受到重视，并得到大力推广。加速康复外科护理通过优化围术期各项护理措施，如加强术前宣教、鼓励早期下床活动、早期进食水、充分止痛等，减轻手术带来的应激反应，缩短机体恢复时间，从而加速患者术后康复。本研究将加速康复外科理念贯彻在腹腔镜胆囊切除患者围术期护理中，结果显示患者的术后康复快，住院时间缩短，住院费用降低，护理服务的满意度提高，证明了加速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术患者围术期护理中的应用是安全、经济、可靠、有效的，值得临床推广应用。

[1] 江志伟,黎介寿.加速康复外科的现状与展望[J].中华外科杂志,2016, 54(1):6-8.

[2] Yang DJ,Zhang S,He WL,et al.Fast track surgery accelerates the recovery of post-operative insunlin sensitivity[J].Chin Med J，2012，125(18)：3261-3265.

[3] 张六伢,谢宗涛,顾丹凤,等.高龄低肺功能食管癌患者手术前后肺功能锻炼的意义[J].中国老年学，2011，31(11):2100-2111.

[4] 夏灿灿,彭南海,江志伟.加速康复外科理念用于胃癌术后早期进食的研究进展[J].解放军医药杂志.2015，27(2):114-116.

[5] 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[J].中华消化外科杂志,2016，15(1):1-6.

[6] 邓润菊,胡晓月,李 霞,等.加速康复理念在肝胆外科围术期护理中的现状与应用[J].护理实践与研究,2016,13(17):19-21.

[7] 张科明，王 彤，周 雄.加速康复理念在腹腔镜胆囊手术围术期的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(2):119-122.

[8] Ntinas A，Kardassis D，Konstantinopoulos I,et al.Duration of thethoracic epidural catheter in a fast-track recovery protocol may decrease the length of stay after a major hepatectomy:a case control study[J].International Journal of Sergery,2013,11(9):882.

[9] 沈 彬,翁习生,廖 刃,等.中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(2):91-97.

[10] Parvizi J,Miller AG,Gandhi K.Multimodal pain management after total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2011, 93 (11): 1075-1084.

(本文编辑 白晶晶)

221006 徐州市 徐州医科大学附属医院肝胆外科

宋丹丹:女，本科，主管护师

2017-06-27)