医疗失效模式与效应分析法在腹股沟疝日间手术患者管理流程中的应用

郑比男

医疗失效模式与效应分析法在腹股沟疝日间手术患者管理流程中的应用

郑比男

目的：探讨医疗失效模式与效应分析法(HFMEA)在腹股沟疝日间手术患者医院-社区管理流程中的应用价值。方法：选取我院2015年5月～2017年5月收治的腹股沟疝日间手术患者107例，随机分为试验组55例和对照组52例，均行开放式疝无张力修补术，对照组患者术后采用常规护理管理模式，观察组采用HFMEA管理模式。比较两组手术并发症发生率及术后再入院率。结果：试验组腹股沟疝日间手术并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组腹股沟疝日间手术后再入院率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 将HFMEA应用于腹股沟疝日间手术患者医院-社区管理流程中，可提高临床护理与管理质量，从而有效降低术后并发及再入院率。

腹股沟疝；日间手术；医院-社区管理流程

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.022

腹股沟疝多发疾病，按临床发生率依次有腹股沟斜疝、腹股沟直疝及股疝3种，在国内各医院临床外科均以斜疝最常见，主要位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，部分患者可进入阴囊，可见可复性包块，无法自愈[1]。外科手术治疗是腹股沟疝的主要手段，大量研究表明腹股沟疝修补术具有手术时间短、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，适宜于进行日间手术，而日间手术可充分利用有限的医疗资源，降低医疗费用，最大程度缓解就医矛盾现状，腹股沟疝日间手术已逐渐成为一种成熟手术模式，但目前我国日间手术开展较晚，相关手术疗效尤其是护理干预相关报道病例数较少，长期随访结果相对缺乏[2]。2003年起美国医疗组织评审委员会将医疗失效模式与效应分析法(HFMEA)列为医院改善风险流程的评鉴标准[3]，此后，HFMEA作为一种前瞻性分析方法已逐渐应用于国内外医疗行业风险管理中。因此，本研究以腹股沟疝日间手术患者为研究对象，探讨HFMEA在医院-社区管理流程的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年5月～2017年5月收治的腹股沟疝日间手术患者107例，入选标准：年龄>18岁，且<80岁；符合“成人腹股沟疝、股疝治疗方案(修订稿)”(2004年)制定的腹股沟疝相关标准，具备日间腹股沟疝修补术相关手术指征，患者均对本研究目的和意义知情，并自愿参与。排除标准：合并严重心脑血管疾病及肝肾功能障碍；有明显的凝血功能障碍或术前2周内曾口服影响凝血功能障碍的药物；具有高血压病、糖尿病等慢性疾病且血压、血糖控制不佳者；精神疾病或伴有认知功能障碍；临床病历资料与随访资料不全。 将107例患者随机分为试验组55例和对照组52例。试验组男37例，女18例；年龄31～68岁，平均(37.71±114.65)岁；病程7个月～6年，平均(3.43±1.64)年；其中疾病类型包括斜疝37例，直疝15例，股疝3例；对照组男35例，女17例；年龄32～72岁，平均(40.91±15.28)岁；病程7个月～5年，平均(3.07±1.56)年；其中疾病类型包括斜疝32例，直疝17例，股疝3例；两组患者在性别、年龄、病程、疝类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组均行开放式疝无张力修补术，采取连续硬膜外麻醉；腹股沟区作一长约4～6 cm的腹股沟斜切口，解剖腹股沟管，常规游离精索或子宫圆韧带、疝囊，疝囊确认分离后高位游离回入腹腔；对疝环口和缺损的腹横筋膜作理想修补，将人工补片修整为与腹股沟管内侧区的解剖形状一致后平整覆盖于精索后方，并进行腹股沟管后壁修补，最终逐层关闭、缝合切口。

1.3 护理方法 对照组患者出院后在医院-社区管理流程中采用常规护理管理模式，即医院为患者建立管理档案，按照腹股沟疝日间手术的标准制定术后出院护理要求和社区腹股沟疝管理路径，患者签订社区管理知情同意书。观察组采用HFMEA管理模式，具体步骤如下：(1)确定管理主题。选择高风险流程评估，分析以往的临床治疗及护理工作经验报告，最终确定主题为降低患者术后并发症和再入院率。(2)组建管理团队。由主治医师、护士长、护理骨干共计7人组成，所有成员均接受HFMEA的系统培训，应用HFMEA理论对各项管理流程的每个环节进行失效风险评估，筛查出高失效风险环节，并对其进行失效分析，从而制订持续质量改进方案，由主治医师和护士长指导、督促护士落实改进措施。(3)绘制流程图。HFMEA团队各成员通过“头脑风暴法”根据各自的临床经验，共同绘制并讨论医院-社区护理管理流程图，以图表的形式展示，并以数字、字母标记每个流程的子流程。(4)危险评估与决策分析。团队成员对传统流程中的每个失效模式进行严重度和失效概率评分，计算危险评分[4]，对可能增加手术并发症与术后再入院率的项目危险评分≥8分的失效模式进行进一步决策分析，见表1。

表1 失效模式与改进决策分析

(5)管理执行与改进。根据危险评估与决策分析结果对需改进的失效模式拟定行动，注重强化护士质量持续改进意识，完善术前、术后多项检查执行流程，注重细节，环环相扣，实施全方位监管，在实际管理模式中可适当根据失效模式的潜在原因及影响调整执行方式。

1.4 观察指标 统计并比较两组手术并发症发生率及术后再入院率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组手术并发症发生情况比较(表1)

表2 两组手术并发症发生情况比较(例)

注：试验组并发症发生7例，包括疼痛2例，感染1例，切口区血肿1例，阴囊血肿1例，尿潴留1例，肠梗阻1例；对照组并发症发生15例，包括疼痛3例，感染4例，切口区血肿3例，阴囊血肿2例，尿潴留1例，肠梗阻1例，神经感觉异常1例

2.2 两组患者术后再入院发生情况比较(表2)

表2 两组患者术后再入院发生情况比较(例)

3 讨 论

腹壁强度降低、腹内压增高或老年患者腹股沟区薄弱是腹股沟疝发生的主要原因，故其发病机制主要为先天性解剖异常、后天性腹壁薄弱或缺损使得腹腔内脏器向体表突出，虽然临床症状不明显(多为轻中度局部胀痛和牵涉痛)，可严重影响患者日常工作与生活，甚至可危及生命[5]。为适应社会发展及临床有限资源的需要，日间手术已逐渐应用于腹股沟疝的治疗。临床报道证实，开放式疝无张力修补手术的实施，缩短了患者的住院时间，可明显降低住院费用，因此更易被腹股沟疝患者及家属所接受，且能够提高病床周转率[6]，由于腹股沟区是腹股沟疝最易发生的部位，此区域是腹前外侧壁的一个三角形区域，该区域下部为腹股沟韧带，内为腹直肌外侧缘，上部则为髂前上棘至腹直肌外侧缘，不仅解剖层次复杂且有丰富的血管由此通过，因此，手术解剖难度较大，术后并发症发生风险高。临床学者指出，腹股沟疝术中解剖层次需由浅入深，顺序依次为皮肤、皮下组织、浅筋膜、腹外和腹内斜肌、腹横肌及其筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层，故术后易发生缝线感染、切口感染、补片感染等，严重者甚至需要进行二次手术治疗[7]。此外，疼痛、阴囊血(清)肿、肠梗阻、尿潴留等也是腹股沟疝外科手术后常见的并发症[8]。而手术中操作尤其是不当操作可增加神经组织损伤风险，特别是作为涉及到髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经的腹股沟区，该区域神经细小、走向错乱、变异性大，手术过程中的机械损伤或热损伤容易导致神经破坏从而引发明显的疼痛，且疼痛持续时间可能较长。因此，对于腹股沟疝日间手术患者而言，医院-社区管理流程对避免或减少术后并发症至关重要，而其中风险管理作为护理管理流程和医院-社区医疗质量的一个重要指标，在现代临床管理中日益受到管理者的关注。

HFMEA模式强调事件发生前的行为，而非事后补救，通过前瞻性的评估系统流程，有利于制订全面系统的应对方案以预防失效发生，因而更具有实效性，可使管理者和护理者及时对其修正和完善，与传统风险分析所提倡的从失败中学习的观点截然不同。钮晓芳等[9]运用HFMEA对护理工作流程进行分析，前瞻性地发现住院患者预约检查工作流程中潜在的缺陷，实施前后住院患者预约检查漏检率显著下降。苏全志等[10]的研究表明，运用HFMEA方法评估医院信息系统下住院患者静脉输液流程，通过进行失效模式及潜在风险因素分析，制定并实施有效防范措施，可有效减少住院患者静脉输液错误事件发生率。针对我科腹股沟疝患者的特点及以往的临床经验，在医院-社区管理流程中应用HFMEA，一方面，起到提升医院-社区管理的连接度，对以往的预防措施进行无缝连接和针对性改进，最大限度避免和减少手术并发症；另一方面，重视专家社区巡诊和患者家庭自护能力，可加大降低术后再入院率，改善手术效果；此外，管理流程中，HFMEA团队相对固定并参与整个管理流程，也体现了“以患者为中心”责任制整体护理理念，可避免投诉和纠纷的发生。结果显示试验组腹股沟疝日间手术并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且试验组腹股沟疝日间手术后再入院率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明HFMEA应用于腹股沟疝日间手术患者医院-社区管理流程可有效降低术后并发及再入院率。因此，HFMEA对提高腹股沟疝日间手术患者医院-社区临床护理与管理服务质量有重要的应用价值。

[1] 秦微萌,康 杰,樊友本,等.人性化护理在腹股沟疝日间手术中的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志:电子版, 2015, 9(4):65-66.

[2] 杨林华,倪其泓,张贇和,等.腹股沟疝日间手术模式及疗效分析[J].中华普通外科杂志,2016,31(9):739-742.

[3] 李六亿,刘玉村.医院感染管理学[M].北京：北京大学医学出版社, 2010:45.

[4] 张 悦,陈 艳,孙雯敏.医疗失效模式与效应分析在医院风险管理中的应用现状[J].护理实践与研究,2016,13(18):22-24.

[5] 吴 晶,贠振楠,徐长妍,等.某医院日间手术治疗老年腹股沟疝患者术后早期切口疼痛的相关因素[J].中国老年学,2017,37(4):935-937.

[6] 刘 畅,李 菁.徐州市中医院局麻腹股沟疝日间手术住院流程设计[J].中华疝和腹壁外科杂志:电子版, 2015, 9(6):75-76.

[7] 吴任鸿,李佳勇,郭汉东.不同开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝疗效比较[J].海南医学,2015,26(14):2134-2136.

[8] 赵海生,张晓华,黄明华.三种成人腹股沟疝修补术的疗效对比[J].中国现代医生,2015,53(17):32-33，37.

[9] 钮晓芳,沈建英,范 敏.医疗失效模式与效应分析在住院患者预约检查管理中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(6):125-126.

[10] 苏全志,崔立敏,李秀芝,等.医疗失效模式与效应分析法在医院信息系统下住院患者静脉输液给药中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(28):3352-3355.

(本文编辑 刘学英)

Applicationofhealthfailuremodeandeffectanalysismethodinthemanagementprocessofdaysurgerypatientswithinguinalhernia

ZHENGBi-nan

(Shipai Hospital of Dongguan,Dongguan 523330)

Objective：To explore the application value of health failure mode and effect analysis (HFMEA) in the hospital- community management process of day surgery patients with inguinal hernia. Methods: A total of 107 surgery patients with inguinal hernia admitted to our hospital from May 2015 to May 2017 were selected and randomly divided into observation group and control group with 55 cases and 52 cases respectively. Patients of the two groups

open tension-free hernia repair. The patients in the control group were treated with routine nursing management mode, and those in the observation group were treated with HFMEA management mode. The incidence of postoperative complications and readmission rate of the two groups were compared. Results: The incidence of complications of inguinal hernia surgery in the observation group was significantly lower than that in the control group, and the difference was of statistical significance(P<0.05). The readmission rate of the inguinal hernia surgery in the observation group was significantly lower than that in the control group, and the difference was of statistical significance(P<0.05).Conclusion:The application of HFMEA in the hospital- community management process of day surgery patients with inguinal hernia can improve the quality of clinical nursing and management, and effectively reduce the postoperative complications and readmission rate in patients with inguinal hernia surgery.

Inguinal hernia;Day surgery;Hospital - community management process

523330 东莞市 广东东莞石排医院普外科

郑比男:女，本科，主管护师

东莞市卫生和计划生育局社会科技发展项目(201650715001587)

2017-07-19)