慢性肾脏病患者的妊娠问题

李荣山 张 燕

慢性肾脏病患者的妊娠问题

李荣山 张 燕

慢性肾脏病 妊娠

慢性肾脏病(CKD)患者因其病因及分期阶段不同，病情差异极大，妊娠状况也不尽相同。CKD患者妊娠的主要问题包括能否妊娠及妊娠时机、意外妊娠、妊娠后的风险及治疗、何时终止妊娠等。想要回答好这些问题，评估妊娠危险因素并综合考虑原发肾脏疾病的特殊性十分重要。

通常来说，CKD早期患者怀孕更安全，但随着医疗水平的进步，即使是CKD晚期的女性最近几年妊娠的比例也在增加。CKD妊娠的风险及严重程度随CKD病情的恶化而提高。蛋白尿、高血压、糖尿病及免疫系统疾病是目前公认的增加妊娠风险的危险因素。CKD 1～2期的原发性肾小球疾病患者，血压正常、尿蛋白定量未达肾病范畴为允许妊娠的条件。一旦妊娠应每1～2周随诊1次，监测孕期血压、24h尿蛋白定量、肾功能及胎儿情况等，若尿蛋白定量>3 g/d，可考虑加用糖皮质激素治疗(泼尼松或甲泼尼龙)，一般不建议使用细胞毒药物。

狼疮性肾炎(LN)

LN患者需同时满足下述条件才考虑妊娠：(1)病情不活动且保持稳定至少6个月；(2)停用致畸性免疫抑制剂如环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特至少6个月；(3)用药限于小剂量糖皮质激素、羟氯喹或硫唑嘌呤；(4)无其他重要脏器损害。重度肺动脉高压、严重限制性肺疾病及严重心力衰竭是LN患者妊娠的绝对禁忌症，而重度肾功能损害(血清肌酐>221 μmol/L或CKD 3～5期)是妊娠的相对禁忌症；对于系统性红斑狼疮(SLE)合并抗磷脂抗体高滴度阳性的患者，妊娠期间需要给予低分子肝素钙抗凝或联合使用小剂量阿司匹林。LN患者妊娠期需要肾内科、风湿免疫科、产科三个科室共同随诊，随诊频率每1～2周1次。妊娠期若轻度疾病活动，可予羟氯喹200～400 mg/d或中等剂量的泼尼松或甲泼尼龙，据病情逐渐减量；活动性LN，可采用大剂量糖皮质激素冲击治疗；若需减少糖皮质激素用量或控制病情，可增加硫唑嘌呤[剂量< 2 mg/(kg·d)]。

妊娠期间SLE活动或LN活动是母婴发生妊娠相关不良事件的最强预测因子。所以，LN患者成功分娩的先决条件是在疾病缓解期有计划地备孕。据病情稳定与否决定自然分娩或剖宫产结束妊娠。意外怀孕者严格评估肾功能及病情活动情况，严密多学科随诊，若出现妊娠早期病情明显活动、危及母体或胎儿安全、并发子痫、心脑血管意外、弥漫性肺部疾病等需及时终止妊娠。

糖尿病肾病(DN)

DN患者妊娠后糖尿病会进一步加重，尿路感染和子痫前期的风险增加，胎儿和新生儿的合并症增多，妊娠中、后期肾病性蛋白尿和高血压的发生也明显增多。DN妊娠早期肾功能正常者，整个孕期肾功能基本稳定，但重度子痫前期及早产仍常见。我们的经验是血清肌酐正常或轻度升高(CKD 1～2期)、尿蛋白定量<1 g/d、同时血压正常的DN患者，妊娠结局大多满意；血清肌酐>176 μmol/L、严重高血压、接近肾病范围的蛋白尿(>3 g/d)或合并心血管疾病时，母婴均有高风险的不良结局。所以，糖尿病患者在肾小球滤过率及血压正常的微量白蛋白尿期，或无微量白蛋白尿时是生育的较好时机。

DN患者应明白妊娠期血糖、血压管理及多学科随诊的重要性，对于妊娠期出现尿蛋白增加及血压升高的患者，分娩后也应严密随访。妊娠期降糖治疗首选胰岛素；降压治疗应避免血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂，可考虑甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平、地尔硫卓等；妊娠早期叶酸的补充及孕10～12周小剂量阿司匹林的应用可减少妊娠不良结局的发生。DN患者妊娠早期出现明显高血压、冠状动脉硬化性心脏病、肾功能严重下降或糖尿病增生性视网膜病变、DN进展且治疗无效、重症高血压、高血糖酮症酸中毒、低血糖昏迷、胎儿宫内发育停滞或畸形等情况应终止妊娠。

血液透析( HD)及腹膜透析(PD)

以往认为透析患者应严格避孕，即便怀孕也应尽早终止妊娠，但近年笔者临床工作中有不少透析患者成功妊娠的实例。透析患者妊娠的胎儿早期死亡率较高，对有妊娠计划的透析患者应采取调整透析方式、增加透析剂量、加强干体重管理等综合措施。HD患者妊娠后透析频率及时间均应增加，无残余肾功能者透析频率为6～7次/周，透析时间应尽早达到至少36h/周。PD妊娠时无需改变透析方式，持续性不卧床PD者应增加交换次数而不是每次交换容积，自动化PD者应增加腹透液总量并延长时间，减少留腹液量，增加交换次数。需要强调的是，透析合并肾性贫血的患者应适当加强补铁，防止孕期严重缺铁性贫血，妊娠期活性维生素D及含钙磷结合剂的使用是安全的。

综上所述，CKD患者妊娠不良结局的主要危险因素包括大量蛋白尿、严重高血压、肾功能进展及全身系统性疾病活动。CKD早期、尿蛋白定量少、血压正常、肾功能稳定为允许妊娠的条件。对于中晚期CKD患者，尽管有较多成功妊娠的临床经验，但妊娠期间CKD进展及母婴不良妊娠事件的发生>60%。CKD患者一旦意外妊娠，应在肾内科、妇产科及时就诊，严格评估危险因素，密切随诊，合并重度高血压、严重心脑血管疾病、病情危及母体或胎儿健康时应考虑终止妊娠。CKD的妊娠问题既是医学问题，亦是社会学问题，需要多学科协作，以最大程度满足CKD患者为人父母的乐趣，同时不影响其预期生存及胎儿健康。

2017-09-10

(本文编辑 逸 沐)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.012

山西省人民医院 山西省肾脏病研究所(太原，030012)(李荣山：主任医师、医学博士、教授，博士生导师，现任山西省人民医院院长、党委副书记、山西省肾脏病研究所所长、山西省肾脏病学会主任委员、中华肾脏病分会常委)