替格瑞洛对行经皮冠状动脉介入治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的影响研究

马彩娜，马 超

·论著·

替格瑞洛对行经皮冠状动脉介入治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的影响研究

马彩娜，马 超

目的探讨替格瑞洛对行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的影响。方法选取2015年3月—2017年3月在延安市人民医院接受PCI的NSTE-ACS患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。在常规治疗基础上，对照组患者给予氯吡格雷治疗，而观察组患者给予替格瑞洛治疗。比较两组患者PCI后TIMI分级，PCI前、PCI后24 h血小板最大聚集率(MPAR)及血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平，PCI后随访1个月，记录两组患者不良心血管事件发生情况。结果观察组患者PCI后TIMI分级优于对照组(P<0.05)。PCI前两组患者MPAR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后24 h 观察组患者MPAR低于对照组(P<0.05)。PCI前两组患者血清hs-CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后24 h观察组患者血清hs-CRP、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。PCI前两组患者血清NT-proBNP、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后24 h观察组患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于对照组(P<0.05)。观察组患者PCI后1个月不良心血管事件发生率低于对照组(P<0.05)。结论替格瑞洛能有效改善NSTE-ACS患者PCI后血流灌注，增强抗血小板聚集能力，减轻炎性反应，保护心肌功能，改善患者短期预后。

急性冠脉综合征；替格瑞洛；血管成形术，气囊，冠状动脉；治疗结果

马彩娜，马超.替格瑞洛对行经皮冠状动脉介入治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(9)：21-24.[www.syxnf.net]

MA C N，MA C.Impact of ticagrelor on non ST-segment elevation acute coronary syndrome patients undergoing PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：21-24.

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)主要包括ST段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死及不稳定型心绞痛3种类型，其中非ST段抬高的心肌梗死和不稳定型心绞痛并称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗ACS的主要手段，但近年来临床研究证实，NSTE-ACS患者接受PCI的弊大于利，且PCI后不良心血管事件的发生率较高，预后较差[2]。现有研究表明，PCI围术期炎性反应、心肌损伤是造成患者远期预后不良的主要原因。替格瑞洛是新型口服抗血小板聚集药物，其无需经过肝内代谢活化，起效时间较氯吡格雷快，且对血小板凝集的抑制作用较强[3]。本研究旨在探讨替格瑞洛对行PCI的NSTE-ACS患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≤75岁；(2)具备PCI手术指征；(3)患者对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)有替格瑞洛、氯吡格雷禁忌证者；(2)有颅内出血病史者；(3)存在活动性出血者；(4)存在严重肝、肾、心功能损伤或恶性肿瘤者；(5)存在严重感染或免疫系统疾病者。

1.2 一般资料 选取2015年3月—2017年3月在延安市人民医院行PCI的NSTE-ACS患者80例，均符合《非ST段抬高急性冠脉综合征的诊断及治疗2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南解读》[4]中的NSTE-ACS诊断标准。所有患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男26例，女14例；年龄40～72岁，平均年龄(57.1±6.8)岁；体质指数22.1～24.6 kg/m2，平均体质指数(23.2±0.7)kg/m2；心率63～95 次/min，平均心率(71.3±6.2)次/min。观察组中男24例，女16例；年龄38～73岁，平均年龄(58.1±5.9)岁；体质指数22.1～24.7 kg/m2，平均体质指数(23.3±0.9)kg/m2；心率65～89 次/min，平均心率(72.0±7.1)次/min。两组患者性别(χ2=0.053)、年龄(t=0.703)、体质指数(t=0.555)、心率(t=0.470)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均给予常规治疗，包括阿司匹林肠溶片(辰欣药业股份有限公司生产；国药准字H20113013)100 mg口服、低分子肝素(商品名：尤尼舒；海南通用同盟药业有限公司生产，国药准字H20010300)5 000 U皮下注射。在此基础上，对照组患者PCI前给予氯吡格雷[商品名：波立维；赛诺菲(杭州)制药有限公司生产；国药准字H20056410]起始负荷剂量300 mg，后续以75 mg/次、1次/晚维持治疗。观察组患者PCI前给予替格瑞洛(商品名：倍林达；AstraZeneca AB公司生产；国药准字H20120486)起始负荷剂量180 mg，后续以90 mg/次、2次/d维持治疗。两组患者均在入院24～72 h内按照标准程序行冠状动脉造影，PCI后两组患者给予阿司匹林肠溶片100 mg/次，1次/晚，口服；低分子肝素5 000 U/次，2次/d，皮下注射，连续治疗7 d。治疗期间根据患者自身状况给予降糖、降压及调脂治疗，并嘱咐患者保证充足休息。

1.4 观察指标 (1)采用冠状动脉造影对两组患者PCI后血流灌注情况进行TIMI分级[5]。0级：无灌流，在血管闭塞部位及远端无造影剂充盈；Ⅰ级：微灌流，造影剂可通过闭塞部位，但在远端血管无前向血流；Ⅱ级：部分灌流，造影剂可通过闭塞部位到达远端血管，但流速相对较慢；Ⅲ级：完全灌流，闭塞部位和远端血管内血流充盈完全，流速较快。(2)采用浊度法以二磷酸腺苷(ADP)作为血小板聚集的诱导剂，根据血浆中血小板发生聚集后浊度变化、透光性增加，测定两组患者PCI前和PCI后24 h血小板最大聚集率(MPAR)。(3)分别于PCI前、PCI后24 h采集两组患者外周静脉血5 ml，室温静置15 min，3 000 r/min离心15 min，吸取上清液并分装于新的无菌EP管中，置于-80 ℃环境下保存待检。采用免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，仪器为全自动生化分析仪(BIO-RAD公司生产)，试剂盒购自北京利德曼生物技术公司；采用电化学发光法检测血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平，仪器为E411型电化学发光免疫分析仪(ROCHE公司生产)，试剂盒购自ROCHE公司，所有操作按照试剂盒说明书进行。(4)PCI后随访1个月，记录两组患者心肌梗死、恶性心律失常、心绞痛、心力衰竭、猝死等不良心血管事件发生情况。

2 结果

2.1 两组患者PCI后TIMI分级比较 观察组患者PCI后TIMI分级优于对照组，差异有统计学意义(u=4.050，P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者PCI前后MPAR比较 PCI前两组患者MPAR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后24 h观察组患者MPAR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者PCI前后血清炎性因子水平比较 PCI前两组患者血清hs-CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后24 h观察组患者血清hs-CRP、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者PCI后TIMI分级比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of MPAR between the two groups before and after PCI

组别例数PCI前PCI后24h对照组4042 58±6 1838 65±8 23观察组4041 35±5 1534 67±7 26t值0 9672 293P值0 3360 024

注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗

Table3 Comparison of serum levels of hs-CRP and TNF-α between the two groups before and after PCI

组别例数hs⁃CRP(mg/L)TNF⁃α(ng/L)PCI前PCI后24hPCI前PCI后24h对照组403 44±0 363 29±0 3148 51±5 3443 35±5 21观察组403 46±0 323 15±0 2748 27±5 7838 56±4 67t值0 2632 1540 1934 330P值0 7930 0340 848<0 001

注：hs-CRP=超敏C反应蛋白，TNF-α=肿瘤坏死因子α

2.4 两组患者PCI前后血清NT-proBNP、cTnI水平比较 PCI前两组患者血清NT-proBNP、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后24 h观察组患者血清NT-proBNP、cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table4 Comparison of serum levels of NT-proBNP and cTnI between the two groups before and after PCI

组别例数NT⁃proBNP(ng/L)cTnI(μg/L)PCI前PCI后24hPCI前PCI后24h对照组40796 07±52 36659 11±47 1710 01±1 139 44±0 97观察组40789 35±48 27558 11±42 2310 15±1 058 85±0 76t值0 59710 0890 5743 028P值0 552<0 0010 5680 003

注：NT-proBNP=N末端B型脑钠肽前体，cTnI=心肌肌钙蛋白I

2.5 不良心血管事件 PCI术后1个月，对照组患者不良心血管事件发生率为25.0%(10/40)，观察组为7.5%(3/40)；观察组患者PCI后1个月不良心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.804，P<0.05，见表5)。

表5 两组患者PCI后1个月不良心血管事件发生情况〔n(%)〕

Table5 Incidence of adverse cardiovascular events of two groups after 1 month of PCI

组别例数心肌梗死恶性心律失常心绞痛心力衰竭猝死对照组402(5 0)2(5 0)3(7 5)2(5 0)1(2 5)观察组401(2 5)01(2 5)1(2 5)0

3 讨论

大量研究表明，NSTE-ACS患者PCI后不良心血管事件的再发与机体炎性反应和心肌损伤密切相关，分析其原因如下：(1)PCI中球囊扩张导致部分脂质类斑块受挤压破碎，进而引发破碎微粒或碎屑堵塞远端血管；(2)PCI后机体发生应激反应，致使体内血栓素、茶酚胺、自由基等含量升高，导致血小板快速聚集、释放入血，进而增加血液黏稠度；(3)PCI后缺血再灌注时产生的大量氧自由基对血管内皮细胞及心肌细胞造成损伤，机体出现炎性反应并参与心肌损伤修复过程[6-7]。因此，抑制机体炎性反应、保护心肌功能成为改善NSTE-ACS患者近远期预后的关键。

替格瑞洛是由阿斯利康公司研制的首个环戊基三唑嘧啶类小分子抗凝药物，其能够可逆性结合ADP受体亚型P2Y12，阻断ADP介导的血小板凝集，降低血小板活性，进而减少血栓形成[8]。贾珠银等[9]研究显示，早期给予替格瑞洛治疗可明显改善NSTE-ACS患者支架置入后微循环阻力及左心室射血分数。刘大一等[10]研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗NSTE-ACS的疗效更佳，安全性更高。

hs-CRP是常见的与PCI后再狭窄相关的炎性因子，主要由肝脏产生；童绍珍等[11]研究表明，PCI前hs-CRP水平与cTnI呈正相关，且其水平随NSTE-ACS患者血管病变支数或Gemini评分增加而升高；同时其作为急性炎性因子在PCI后急剧增加，可加重内皮细胞损伤程度，进而增加PCI后不良心血管事件的发生风险。TNF-α是由激活的单核-巨噬细胞产生，其可引发炎症级联反应，促进内皮素产生，进而对血管壁造成损伤，引起内皮细胞坏死，致使血栓形成；邹治国等[12]研究表明，TNF-α水平升高可增加粥样斑块的不稳定性，对患者预后产生一定影响。

NT-proBNP是由心室肌细胞分泌的一种神经内分泌激素，临床常将其作为心力衰竭的定量标志物。张剑等[13]研究表明，心肌缺血可导致心室壁张力增加，心肌收缩力下降，进而引起交感神经兴奋，肾素-血管紧张素系统(RAS)激活，促进脑钠肽的合成及释放；另有研究显示，NT-proBNP与机体炎性状态亦具有相关性，白介素6(IL-6)可通过正向调控脑钠肽基因的表达而促进NT-proBNP分泌，故血液中NT-proBNP水平能反映心肌缺血程度[14]。cTnI是肌钙蛋白的一种亚型，其在急性心肌损伤时能大量合成并通过破损心肌细胞进入血液，故血清中游离型cTnI水平能直接反映心肌损伤或坏死程度[15]。赵强等[16]研究指出，联合检测NT-proBNP和cTnI对PCI后不良心血管事件的发生有较高的预测价值。

本研究结果显示，观察组患者PCI后TIMI分级优于对照组，PCI后24 h观察组患者MPAR低于对照组，提示替格瑞洛可有效改善NSTE-ACS患者PCI后血流灌注，增强机体抗血小板聚集能力；PCI后24 h观察组患者血清hs-CRP、TNF-α、NT-proBNP、cTnI水平低于对照组，提示替格瑞洛可有效减轻NSTE-ACS患者炎性反应及改善心功能，与既往研究结果相一致[17-18]。本研究结果还显示，观察组患者PCI后1个月不良心血管事件发生率低于对照组，提示替格瑞洛可有效改善NSTE-ACS患者短期预后。

综上所述，替格瑞洛能有效改善NSTE-ACS患者PCI后血流灌注，增强抗血小板聚集能力，降低PCI后炎性反应，保护心肌功能，改善患者短期预后，值得临床推广应用。

作者贡献：马彩娜进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；马超进行试验实施、评估、资料收集；马彩娜进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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ImpactofTicagreloronNonST-segmentElevationAcuteCoronarySyndromePatientsUndergoingPCI

MACai-na，MAChao

DepartmentofEmergencyMedicine，thePeople′sHospitalofYan′an，Yan′an716000，China

ObjectiveTo investigate the impact of ticagrelor on non ST-segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS)patients undergoing PCI.MethodsA total of 80 NSTE-ACS patients undergoing PCI were selected in the People′s Hospital of Yan′an from March 2015 to March 2017，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 40 cases.Based on conventional treatment，patients of control group

clopidogrel，while patients of observation group received ticagrelor.TIMI grade after PCI，MPAR，serum levels of hs-CRP，TNF-α，NT-proBNP and cTnI before PCI and after 24 hours of PCI，incidence of adverse cardiovascular events during the 1-month follow-up after PCI were compared between the two groups.ResultsTIMI grade of observation group was statistically significantly better than that of control group after PCI(P<0.05).No statistically significant differences of MPAR，serum level of hs-CRP，TNF-α，NT-proBNP or cTnI was found between the two groups before PCI(P>0.05)，while MPAR，serum levels of hs-CRP，TNF-α，NT-proBNP and cTnI before PCI of observation group were statistically significantly lower than those of control group after 24 hours of PCI.Incidence of adverse cardiovascular events of observation group was statistically significantly lower than that of control group during the 1-month follow-up after PCI(P<0.05).ConclusionTicagrelor can effectively improve the blood perfusion and antiplatelet aggregation ability of NSTE-ACS patients after PCI，relieve the inflammatory reaction after PCI，protect the myocardial function and improve the prognosis.

Acute coronary syndrome；Ticagrelor；Angioplasty，balloon，coronary；Treatment outcome

716000 陕西省延安市人民医院急诊科

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.005

2017-06-20；

2017-09-20)

(本文编辑：李伟)