血液灌流综合治疗敌敌畏中毒98例

靳 东 周文生

(徐州矿山医院，江苏 徐州 221009)

血液灌流综合治疗敌敌畏中毒98例

靳 东 周文生

(徐州矿山医院，江苏 徐州 221009)

有机磷农药仍是当今生产和使用最多的农药，品种达上百种，大多属高毒或剧毒类[1]，而敌敌畏更是有机磷中最常用的。自2011年1月至2016年3月，我院中毒中心收治敌敌畏中毒220例，其中重度122例。在综合治疗的基础上行血液灌流98例，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 98例病人，男性37例，女性61例，年龄最大的78岁，最小的14岁，平均年龄38±3.2岁。服毒量最少的为50ml，最多的为400ml不等，服毒距就诊时间最短的12分钟，最长的96分钟。神志清楚的28例；表情淡漠、反应低下者30例；昏睡者22例，昏迷者18例。肺部明显水泡音57例，肌颤者24例，抽搐者7例。全部病人都有瞳孔缩小、流涎、大汗。血压偏低者6例，呼吸停止者6例，呼吸、心跳同时停止者4例。有误吸者34例，COPD6例，糖尿病5例，类风湿4例，冠心病6例，精神异常者5例，全部病人CHE低于1000U/L(正常值4300～13000U/L)，所用病人符合重度有机磷中毒的诊断[2]。

1.2 治疗方法 所有病人首先到急诊科做初步处理。洗胃：用35℃～37℃的清水或2%～5%苏打水，根据患者的服毒量及洗出液情况，一般洗胃2～3万毫升，每次进出液300～400毫升，昏迷者每次进水低于300ml(一般是洗出液清澈无味为止)，同时间断揉搓上腹部(便于胃壁内的毒物洗出)。如洗出液为明显血性则暂停洗胃。洗胃体位：清醒病人平卧，头偏左侧；昏迷病人，左侧卧位。洗胃的同时注意皮肤、头发、指甲的清洗，尤其注意更换污染的衣物，注意保护眼睛，避免洗出液流入外耳道。有呼吸衰竭或呼吸停止者随时行气管插管、机械辅助呼吸再行洗胃。血压低者，洗胃的同时补充血容量，必要时应用血管活性药物。呼吸心跳同时停止者行心肺复苏治疗。入室的同时开放静脉，静脉注射氯解磷定1.5～2.0g，地塞米松40～60mg,根据胆碱能危象情况，静注阿托品、肌注长托宁。查全血胆碱酯酶、血型、血生化、血常规(便于住院后的治疗)。洗胃结束，病情相对平稳，转中毒中心重症监护病房治疗。病人住院后换置细胃管(减少对机体刺激)，用生理盐水250ml胃内冲洗2～4小时一次，持续72～96小时。给予利尿、静脉泵入氯解磷定0.5g/h；根据胆碱能危象情况静脉应用阿托品、肌注长托宁，昏迷者用甘露醇脱水降颅压、预防及治疗感染、调节水电酸碱平衡、稳定机体内环境、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、保护脏器功能及营养支持治疗。地塞米松静注，40～60mg/日，连续用3天，有呼吸衰竭或无呼吸者，气管插管(或保留原有的插管)，机械辅助呼吸；周围循环衰竭抗休克治疗。根据病人的轻重及检验结果与家人沟通，征得家人同意并签署同意书，行血液灌流(灌流机、血液灌流器及管路均为广东健帆有限公司生产)。采用“2.2.1.1.1”方案行血液灌流(即1～2天用330灌流清，每日2次，每次2小时，4～5天用230灌流器每日1次，均为每次2小时)。自拟灌流指征：病人服毒量大、胆碱能危象明显，血CHE<1000U/L，凝血机制正常，近期无重大手术及出血性疾病，血压在正常范围内(休克病人在升压药作用下血压处于正常范围)，病人家属同意并签字。

2 结果

98例病人总体治疗效果可以，91例成活，7例死亡(住院24小时内死亡2例，24～48小时死亡2例，48小时～7天死亡3例)，总死亡率7.1%，出现中间综合征17例，严重肺部感染17例，中毒反跳16例22次，出现迟发性神经病变4例，发生胰腺炎4例。见表1

表1 治疗结果明细表

3 典型病例

3.1 陈XX，女，40岁，皖萧县人，于2016年3月10日，自服敌敌畏150ml后腹部不适恶心、流涎、大汗，继而神志不清，服后30分钟送到本院急诊科清水洗胃3万毫升，静脉应用氯解磷定2g、地塞米松60mg、阿托品 46mg，长托宁6mg(肌注)，查血CHE46U/L，入院后在综合治疗的基础上行血液灌流，采用“2.2.1.1.1”方案，治疗11天病人痊愈出院。

3.2 xxx，男，因自服敌敌畏200ml，恶心、呕吐、大汗、流涎35分钟，神志不清20分钟，呼吸停止5分钟，而就医。首到急诊科2%碳酸氢钠3万毫升洗胃同时应用氯解磷定、阿托品、地塞米松，肌注长托宁，洗胃结束后病情平稳，转中毒中心治疗。住院后在综合治疗基础上行血液灌流采用“2.2.1.1.1”方案。住院10天，症状消失，CHE恢复至正常范围，痊愈出院。

4 讨论

敌敌畏纯品为无色油状液体，有芳香气味。工业品为黄色或浅棕色液体，挥发性强，沸点为74℃，在水中不能溶解，能与大部分有机溶剂互溶。在PH值为7的水中半衰期为8h，在碱性环境中，24小时失效③。我们收治的98例病人全部为重度有机磷中毒，治疗成功的体会是(1)服毒病人的临床过程与患者接触农药的种类、中毒方式、服毒的量、服毒至就诊的时间、毒物吸收的速度、空腹与否、个体差异及诊治得当与否有着密切关系，及时合理的治疗是提高治疗率、降低死亡率、抢救成功的关键，与文献报告相同[4]。(2)有机磷中毒所致的死亡20%与洗胃有密切关系[5]。(3)利尿能促进毒物的排泄，与病人的病程及预后有着明显的关系。(4)适时的实行血液灌流。文献报道中毒患者经1次血液灌流，体内毒物的浓度可降低30%～50%[6]。敌敌畏中毒后及时的行血液灌流能促进酶活性的恢复，从而缓解或改善临床症状[7]。血液灌流是将血液引出体外，直接流经活性炭、树脂、氧化淀粉等吸附剂，将血液中的毒物吸附，达到净化血液的目的。本法对清除脂溶性或与蛋白结合的毒物效果好。活性炭对有机磷吸附很好，可达到清除毒素之目的。但对血小板有破坏作用，影响凝血机制[8]。合理应用氯解磷定，该药为AOPP特效解毒药，对M、N样症状及中枢神经系统都有较好的作用，能置换中毒的磷酰基，使CHE恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速分解。本品还能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合生成无毒的磷酰化解磷定随尿排出，上述症状自然缓解[9]。阿托品对抗M样症状，长托宁为新型抗胆碱药，对M亚型受体选择性强，主要作用于腺体和平滑肌的M1及M3受体，而不阻断中枢和外周M2受体。因此，不易出现心动过速。长托宁能透过血脑屏障，中枢抗M作用强[10]。地塞米松可增加机体应激能力，改善毛细血管的通透性，减少液体的渗出，抑制神经垂体分泌抗利尿激素，增加肾血流量和肾小球滤过率，稳定细胞膜和溶酶体，减少细胞的损伤，本身有解毒作用[11]。我们还发现妇女、儿童、老人及有慢性病者，同样服毒量，病情偏重、恢复慢、死亡率高。死亡的病人大多服毒量大、体质差，且还存在个体差异。许多教科书及一些专著提到洗胃结束后在胃内注入甘露醇或硫酸镁导泻，但我们观察能排出大便者不多。因为用了大量的抗胆碱药，抑制了胃肠蠕动，部分病人易于发生呕吐，相反病人服毒的第二、三天后，灌肠能排出毒物(排出的大便有极浓的大蒜臭)。部分病人存在误吸或合并感染，所以抗菌素的应用很有必要。严密观察病情变化，注意酸碱平衡、保护脏器的功能及营养支持，每一项都很重要，不要放过任何蛛丝马迹。我们发现血CHE越低，越易出现中毒反跳，与文献[12]相同。我们的一组病人中毒反跳16人22次。我们认为彻底清除毒物、合理应用解磷定、长托宁及阿托品是预防反跳的极好办法，与文献报告相同[13]。出现反跳，抢救刻不容缓。首先保持呼吸道通畅，静脉应用阿托品及肾上腺皮质激素。呼吸、心跳停止者行心肺复苏。这组反跳病人阿托品用量最大130mg，最少的用28mg，病情方才稳定。目前二级医院及部分一级医院有呼吸机，有机磷中毒死亡第一原因就是呼吸衰竭[14]。但目前已不是多大的问题。但循环衰竭是一个比较棘手的问题，一旦出现，治疗难度大、预后差、死亡率高。

[1] 陈灏珠，林为果，王吉耀.实用内科学.[M].第十四版.北京：人民卫生出版社，2013:786.

[2]管向东，杨晓光等.中毒急危重症诊断学.[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2009:517.

[3]曾繁中.现代急性有机磷毒物救治的理论与实践.[M].北京：军事医学出版社，2006：16-17.

[4]毕方侠，周文生.急性有机磷农药中毒的抢救——附112例分析.[J].工企医刊，2011，24(4)：33-35.

[5]李桂花，马玉英.留置胃管反复洗胃抢救急性有机磷农药中毒的应用研究. [J].吉林医学，2009,30(12)：1092-1094.

[6]王松，李正文，登华，等.血液灌流救治有机磷农药中毒，26例疗效观察.[J].西南军医，2009,11(4)：663.

[7]范鑫，何跃忠，孙成信，等.活性炭血液灌流对有机磷农药敌敌畏和解毒药阿托品的作用.[J].中华急诊医学杂志，2005 4月第十卷第四期279-281.

[8]卫生部合理用药专家委员会，中国医师药师临床用药指南.[M].重庆出版社第一版：1610-1611.

[9]陈灏珠，林为果，王吉耀.实用内科学.[M].第十四版.北京：人民卫生出版社，775-776.

[10]陈曦，张新超，韩新，等.成功抢救复合有机磷重度中毒致多脏器衰竭1例.[J].中国急救医学2013:273.

[11]Eddleston M Eyerp P,workf,etal.predicling out ecome using butyrylenolonescrease activity in organo phosphorus pesticide self-poisoning(j)QJM2008,1016;467-474.

[12]卫生部合理用药专家委员会，中国医师药师临床用药指南.[M].重庆出版社第一版：877-879.

[13]宋旭.有机磷农药中毒反跳及救治探讨.[J].工企医刊，2014,27(5)：1042-1043.

[14]陈灏珠，林为果，王吉耀.实用内科学. [M].第十四版.北京：人民卫生出版社，2013：786.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.072

2095—9559(2017)05—3435—02

2016-06-06