临床表现不典型的感染性心内膜炎误诊分析

王 晓，王海嵘

临床表现不典型的感染性心内膜炎误诊分析

王 晓，王海嵘

目的探讨感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)的临床特点、误诊原因及防范措施。方法回顾分析2例临床表现不典型的IE误诊病例资料。结果1例主要表现为胸闷、气促伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，误诊为急性左心衰竭，经复查心脏超声示：主动脉瓣中重度关闭不全、赘生物形成，二尖瓣重度关闭不全并赘生物形成可能，确诊IE。1例主要表现为双下肢水肿合并紫癜，初诊为血管炎，后出现不规则发热及夜间阵发性呼吸困难，血培养提示链球菌生长，经食管超声检查示：主动脉瓣、二尖瓣赘生物形成，重度主动脉瓣反流，确诊IE。均行瓣膜置换术联合抗感染治疗，术后1个月复查心脏彩超提示机械瓣膜功能良好。结论对于症状不典型的IE患者，应仔细查体，动态观察心脏杂音的变化，详细询问病史，及时行血培养、心脏彩超及经食管超声心动图检查有助于确诊；对于心室射血分数正常但与临床表现不符的IE患者应考虑合并瓣膜病的可能。

心内膜炎,细菌性；误诊；心力衰竭；血管炎

感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)是指病原微生物迁徙至心脏瓣膜和(或)心内膜、大血管内膜，以及由于赘生物脱落导致远处栓塞感染转移和脓毒症的一类感染性疾病，严重威胁患者生命。近年来随着人工瓣膜植入、各种介入操作、心脏手术的开展、静脉药瘾者的增加、抗生素的滥用、人口老龄化以及超声技术的进展与推广，IE发病率有上升的趋势，文献报道年发病率为1.7～6.2/10万，亚洲人的发病率更高些，约为7.6/10万[1]。IE临床表现多不典型，当患者不伴发热、特征性体征等典型临床表现时，临床难以诊断，易造成诊治延误。本文对2例临床表现不典型的IE进行回顾性分析，旨在加强临床医生对本病的认识，避免误诊误治。

1 病例资料

【例1】 女，68岁。因胸闷、气促伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿1周入院。患者1周前出现胸闷、气促伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，来我院急诊，查血C-反应蛋白(CRP)43 mg/L，中性粒细胞0.792，pH 7.50，HCO3-20.00 mmol/L，D-二聚体 6.8 mg/L，肌钙蛋白I 0.031 ng/ml，氨基末端B型尿钠肽前体(NT-proBNP)1933 pg/ml；胸部CT检查示：两肺散在炎性灶，胸腔积液；心电图示窦性心动过速；CT肺动脉造影(CTPA)未见肺栓塞征象。予强心、抗感染、利尿、无创呼吸机辅助通气等治疗2 d，症状未见好转，拟诊为急性左心衰竭收住急诊重症监护病房(EICU)。追问病史，患者有哮喘病史40余年，平时口服氨茶碱控制症状；有高血压病病史多年，平素予药物控制血压平稳；3个月前曾行肺功能检查示重度肺功能下降；15 d前有后背部外伤史;近期无发热、咳嗽。查体：体温37℃，脉搏150～160/min，呼吸28/min，血压180/116 mmHg，脉搏氧饱和度(SpO2)0.98。意识清楚，呼吸急促，端坐呼吸。两肺呼吸音粗，两下肺呼吸音消失，两肺可闻及哮鸣音，心尖部可闻及Ⅲ～Ⅳ/6级收缩期杂音。予利尿脱水、营养心肌、活血化淤、抗感染等治疗。行床旁心脏超声示：未见明显心包积液，左室收缩活动可，估测心室射血分数(EF)63.5%。患者诉夜间胸闷、气促发作，复查肌钙蛋白I稍高(0.222 ng/ml)，免疫及风湿病相关检查未见明显异常。予低分子肝素抗凝，胺碘酮抗心律失常，吗啡镇静，呋塞米利尿等治疗。第3日再行床旁心脏彩超提示：左房扩大，中度二尖瓣反流，室间隔基底部稍增厚(12 mm)，估测左室射血分数69%，未见心包积液。第4日患者呕吐后出现窦性停搏及短阵室性心动过速，无意识丧失，自行恢复，暂停胺碘酮，查地高辛浓度1.5 ng/mg，排除洋地黄中毒性心律失常。第5日患者再次出现恶心呕吐后一过性心率下降，伴双眼上翻。再次复查床旁心脏彩超示：中度主动脉瓣反流，中重度二尖瓣反流，右房顶部无回声区4.0 mm，估测EF为64%。请心胸外科会诊，考虑联合瓣膜病，转心胸外科重症监护病房进一步治疗。转科后复查心脏彩超示：主动脉瓣中重度关闭不全，赘生物形成可能；二尖瓣重度关闭不全，赘生物形成可能；二尖瓣前瓣裂缺可能，肺动脉瓣轻度关闭不全。确诊为IE，行二尖瓣成形腱索移植+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术。术中见左心房明显增大，内膜水肿，二尖瓣前瓣A2部位有直径约8 mm穿孔，穿孔左室面有少量赘生物形成，无腱索断裂，瓣环稍增大(图1)；主动脉瓣分3叶，右冠瓣及无冠瓣均有2～3 mm直径穿孔，穿孔部位有少量赘生物形成，瓣环未受累；三尖瓣瓣环增大，未见明显赘生物形成。术后患者无胸闷、气促发作，无发热等不适主诉，1个月后复查心脏彩超示：主动脉瓣置换术后，主动脉瓣位机械瓣功能良好，二尖瓣、三尖瓣成形术后，启闭功能可。

图1感染性心内膜炎患者术中所见

1a.左心房明显增大，内膜水肿，二尖瓣A2部位有直径约8 mm穿孔；1b.穿孔左室面有少量赘生物形成，无腱索断裂，瓣环稍增大

【例2】 男，52岁。因双下肢水肿、泡沫尿、双下肢紫癜1周入院。患者1周前出现双下肢水肿、泡沫尿、双下肢淤点淤斑，就诊我院肾内科门诊，自诉伴乏力、食欲缺乏、双下肢淤点淤斑、贫血。追问病史，患者在儿童时期曾行室间隔缺损修补术。2个月前因乏力、食欲缺乏、消瘦于消化内科就诊，行胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎，予潘妥拉唑等对症处理。1个月前出现双下肢紫癜，先后就诊于我院皮肤科、血液科、普外科，经相关检查诊断为：结肠息肉、慢性胃炎、胆囊结石、缺铁性贫血，予对症治疗后出院。本次拟诊为多发性血管炎收入院。查体：体温37.8℃，脉搏102/min，呼吸12/min，血压134/80 mmHg，SpO20.99。贫血貌。双下肢散在小淤斑，胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。不规则发热，并出现夜间阵发性呼吸困难，予甲泼尼龙抗炎、头孢噻肟抗感染等治疗。入院后第6日血培养结果回报示链球菌生长，考虑IE可能，遂行心脏彩超示：室间隔缺损修补术后残余分流，全心扩大，主动脉瓣退行性变，中度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流。进一步行经食管超声示：主动脉瓣、二尖瓣赘生物形成，重度主动脉瓣反流。诊断为IE，转心胸外科行手术治疗，术中见主动脉瓣瓣叶赘生物形成，瓣叶破坏明显，瓣口重度关闭不全；二尖瓣前瓣叶赘生物形成，瓣口显著关闭不全；三尖瓣隔间赘生物形成，见室间隔缺损残余瘘位于隔瓣根部，为左室右房通道，分流口见赘生物形成；肺动脉瓣瓣叶见赘生物形成，瓣叶破坏。行赘生物清除+二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形+肺动脉瓣部分切除+室间隔缺损残余瘘修补术。术后恢复顺利，1个月后复查心脏彩超示：二尖瓣置换术后，二尖瓣位机械瓣功能良好；主动脉瓣置换术后，主动脉瓣位机械瓣功能良好；三尖瓣成形术后，启闭功能好；室间隔修补术后。

2 讨论

2.1发病原因 人工瓣膜植入、各种介入操作、心脏手术的开展、静脉药瘾者、抗生素的滥用、老年退行性瓣膜病变等均可能成为IE的发病原因[2]。本文例1为老年女性，瓣膜及瓣下结构退行性变，有哮喘病史40余年，近1年胸闷、气促症状反复，提示哮喘控制不佳，自身免疫力差，为致病微生物进入血液，侵入心内膜、心瓣膜创造了条件。例2发病原因考虑与患者既往有结构性心脏病基础，室间隔缺损修补术后有关。

2.2临床特点 IE的典型临床表现有发热、心脏杂音及动脉栓塞等，可以表现为急性或急进性感染，也可表现为亚急性或以低热为主的慢性病程[3-5]，但文献报道具有上述典型临床表现者仅占18.6%～32.3%。因此，当患者出现以下临床特征时亦应想到IE的可能：①有结构性心脏病基础或有心内植入物(人工瓣膜、起搏器)；②出现动脉栓塞(脑、脾、肾、肝)，肺栓塞，颅内出血，球结膜出血，感染性动脉瘤(影像学检查发现)血管系统表现；③肾小球肾炎，淤血淤斑，类风湿因子阳性，肌炎等自身免疫系统表现；④出现贫血、低蛋白血症等消耗性表现；⑤出现不明原因的急性心力衰竭(心衰)表现。

本文两例早期误诊均因临床表现不典型所致。例1以胸闷、气促伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等急性心衰表现为主。心衰是IE最常见的并发症，也是IE手术治疗的指证[6]，有报道显示，42%～60%的自体瓣膜心内膜炎患者会合并心衰，特别是当累及主动脉或二尖瓣瓣膜造成严重反流时[7]。此外，瓣膜阻塞也可导致急性心衰。本例心衰予无创通气等治疗无效，住EICU期间发作Adams-Stokes综合征2次，查体心尖部可闻及Ⅲ～Ⅳ/6级收缩期杂音，入心胸外科后心脏超声检查示：主动脉瓣中重度关闭不全，主动脉狭窄、钙化、赘生物形成；二尖瓣重度关闭不全并赘生物形成可能。术中见二尖瓣前瓣、主动脉瓣的右冠瓣及无冠瓣有穿孔，穿孔部位见赘生物形成，符合IE诊断标准[1]。例2首发症状为乏力、食欲缺乏，后出现双下肢紫癜、不规则发热及夜间阵发性呼吸困难，血培养提示链球菌生长，经食管超声检查示：主动脉瓣、二尖瓣赘生物形成，重度主动脉瓣反流，亦符合IE诊断标准[1]。

2.3诊断进展 IE诊断以瓣膜手术病理检查为金标准，此外临床还多依赖于患者近期心内膜受累情况与感染综合征表现之间的相关性。超声心动图、血培养结果和临床症状是IE诊断的基石，其中超声心动图在IE的诊断和治疗中扮演着关键的角色，临床较常用的有经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TOE)，在天然瓣膜和人工瓣膜发现赘生物的灵敏度，TTE为70%和50%，TOE则高达96%和92%，检查特异性均超过90%[8-10]；超声心动图诊断IE的3项主要标准为赘生物形成、脓肿和人工瓣膜裂开。

2000年基于超声心动图表现、血培养阳性和临床症状3个方面修订的Duke诊断标准被广泛推荐用于IE的诊断分类，但早期诊断准确性较低，特别是对于有人工瓣膜、起搏器或除颤器植入史的IE患者[11]，其中30%的患者超声心动图表现正常，因此对IE的评估不应局限于传统的超声检查。随着影像技术的发展，目前认为心脏CT、氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射计算机断层显像(PET/CT)和放射性标记的白细胞PET/CT对静止的血管事件(栓塞或感染性动脉瘤)和心内膜损伤检测的敏感性高于超声，对IE的心内膜病变及心外并发症的诊断鉴别有促进和改善作用[12-16]。鉴于此，2015年欧洲心脏病学会对Duke诊断标准增加了3个要点：将心脏CT检查发现心脏瓣膜周围病变作为一个主要诊断标准；将人工瓣膜植入后，经18F-FDG PET/CT(仅当假体植入超过3个月时)或放射性标记的白细胞PET/CT发现植入部位附近存在异常活动，作为一个主要诊断标准；仅通过成像技术发现近期发生栓塞事件或感染性动脉瘤，作为一个次要诊断标准[1]。

2.4治疗策略 IE的治疗原则是早期抗菌药物应用与手术相结合，并注意对高危人群预防性应用抗菌药物[17-18]。使用抗菌药物应遵循早期、足量原则，以使抗菌药物通过血小板纤维素的赘生物基质，将一些被纤维蛋白和血栓等掩盖，且深埋在赘生物中的细菌杀灭[19]。依据血液细菌培养及药物敏感试验结果合理选择有效的抗菌药物，必要时可联合应用多种抗菌药物。由于细菌在赘生物内部处于代谢休眠状态,故不易被抗菌药物杀灭。手术治疗作为IE的最佳治疗方案，可协同提高抗感染治疗效果，显著降低患者病死率。外科手术因清除了病灶，去除了致病根源，避免了单用抗菌药物难以透入赘生物起作用的不利因素,故而可提高治愈率[20-23]。文献报道合并心衰者手术治疗病死率为21%，而内科保守治疗者病死率高达45%[24]。故对于IE患者有条件时应及时行手术治疗，以提高生存率。本文2例确诊后均予手术治疗，预后良好。

2.5误诊原因分析 ①临床表现不典型：例1以心衰症状为主，无发热、紫癜，血培养阴性，CRP偏高，但白细胞未见升高。例2病程进展缓慢，首发症状为乏力、食欲缺乏、贫血、皮肤紫癜等非特异症状，容易误诊为消化、血液系统疾病。②未仔细查体及问诊：例2先后就诊多个科室，但均未认真查体，特别是对于心脏杂音的动态观察，加之对心脏手术病史询问的不详细，均是造成本例多次未能确诊的原因。③医技检查限制：例1首次行床旁心脏彩超未见瓣膜赘生物形成、瓣膜关闭不全或狭窄，加之非专科医师对IE的影像学敏感性较低，造成诊断延误。患者自入EICU后发生多次危及生命的心衰和Adams-Stokes综合征，不能外出行相关医技检查，给临床诊断造成了一定的限制。④诊断思维狭隘：例2先后就诊于血液科、皮肤科、消化科、普外科，接诊医师对非本专科疾病缺乏认识，诊断思维狭隘,也是误诊的原因之一。

2.6避免误诊措施 由于IE症状的多样性，常被疑诊为急性心肌梗死、心衰、慢性感染、风湿性疾病、神经系统疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤。结合国内外研究进展，我们认为在IE诊断方面需要注意以下几点。

2.6.1提高对IE的警惕性：对于任何有发热和动脉栓塞表现的患者均要想到IE可能。约1/3的IE患者以动脉栓塞为首发症状,一般发生于病程后期，且临床表现不一，主要与赘生物的脱落有关。对于怀疑IE的患者，当D-二聚体升高时要考虑到与IE引起的动脉栓塞有关；对于不明原因的D-二聚体升高患者，要考虑到IE的可能性。当老年发热患者有心脏基础疾病或心脏内植入物时要特别提高警惕。

2.6.2仔细询问病史和查体：对于怀疑IE的患者，应仔细询问病史和查体，如发现有结构性心脏病、心脏内植入物、心脏杂音有助于确诊。IE患者查体通常能发现心脏杂音(85%)，或是在原有基础上心脏杂音发生变化。

2.6.3及时行相关医技检查：实验室检查可提供支持性证据，如CRP、红细胞沉降率、白细胞升高，贫血和镜下血尿，虽然上述未写入改良Duke标准中，但是有一定的临床诊断意义。疑似患者应及早进行血培养、心脏彩超及TOE检查。血培养时行需氧菌培养即可。诊断经验丰富的心脏彩超医生对于IE的及时诊断至关重要。值得注意的是，对于EF估测正常或基本正常者，要留意其是否存在联合瓣膜病变，如例1同时存在主动脉瓣中重度关闭不全及二尖瓣重度关闭不全。及时行TOE检查，可显著提高IE诊断的敏感性和特异性。

综上，对于症状不典型的IE患者，应仔细查体，动态观察心脏杂音的变化，详细询问病史，及时行血培养、心脏彩超及TOE检查有助于确诊；对于EF值正常但与临床表现不符的IE患者应考虑合并瓣膜病的可能。

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国家临床重点专科建设项目(2014)

200092 上海，上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科

王海嵘，E-mail：wanghairong@xinhuamed.com.cn

R542.42

B

1002-3429(2017)10-0046-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.016

2017-04-01 修回时间：2017-07-20)