警惕糖尿病性周围动脉病变漏诊——不容忽视的危害

高 赟，冉兴无

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警惕糖尿病性周围动脉病变漏诊
——不容忽视的危害

高 赟，冉兴无

周围动脉病变(peripheral artery disease， PAD)指除冠状动脉和脑血管外的其他动脉发生的狭窄、闭塞性病变，常致远端组织出现相应缺血性痉挛或坏死。目前我国糖尿病患者众多，大量流行病学调查显示糖尿病患者患PAD的概率很高，且约一半的患者漏诊，致延误早期治疗，甚至增加病死率。大众对PAD健康教育知晓率低、缺乏特征性症状及医生对踝肱指数重视程度不够，是PAD漏诊的主要原因。加强公众和临床医生对PAD的认识，加强各相关专科医师对糖尿病性PAD的筛查及规范管理培训，有助于减少漏诊，切实降低糖尿病患者的截肢率和病死率。

外周动脉疾病；糖尿病；漏诊

周围动脉病变(peripheral artery disease， PAD)指除冠状动脉和脑血管外的其他动脉发生的狭窄、闭塞性病变，常致远端组织出现相应缺血性痉挛或坏死[1]。糖尿病患者发生PAD的危险性是非糖尿病患者的2倍[2]，与非糖尿病患者不同，糖尿病患者发生的PAD更常累及下肢深动脉及膝下动脉等中小动脉[3-4]。糖尿病性PAD不仅是糖尿病足发生的高危因素[5]，而且还是导致患者截肢的独立危险因素[6]。更重要的是，PAD可预测糖尿病患者的心血管事件发生风险和病死率，糖尿病性PAD患者确诊1年后心血管事件发生率高达21.14%，与心脑血管病变者再发风险相当[7]。因此，加强糖尿病患者PAD筛查，一旦发现及早干预，对改善患者生存质量、降低严重并发症发生率均有重要的临床意义。然而，目前临床上尤其是非专科医师对糖尿病性PAD重视不够，加之早期表现缺乏特异性，导致临床漏诊现象时有发生。本文旨在分析糖尿病性PAD的漏诊现状及原因，总结防范漏诊措施，以降低漏诊率，使患者受益。

1 糖尿病性PAD的漏诊现状

糖尿病下肢动脉病变后果很严重，虽然近十余年来，我国并无糖尿病合并下肢动脉病变的大样本量数据，但是一些局部流行病学和对住院糖尿病患者的调查显示，我国50岁以上的糖尿病患者中PAD患病率为6.9%～23.8%[8-9]。新近我国首个大样本量多中心调查研究(China-Dia-LEAD)对1万余例糖尿病患者进行分析，结果显示糖尿病性PAD患病率高达21.2%，由糖尿病引起的大血管和微血管并发症比例更高达55.6%和62.1%；同时发现约有50%的糖尿病性PAD患者漏诊，导致大量患者错过最佳的早期干预阶段。

2 糖尿病性PAD漏诊原因

2.1缺乏特征性症状 有资料显示，PAD患者中具有典型临床表现者仅占10%～20%。来自美国的PARTNERS研究显示，在457例新诊断的PAD患者中，94%以上无症状或仅有不典型的下肢症状,而呈典型的间歇性跛行者不足6%；即使在366例既往已诊断PAD的患者中，也仅有12.6%的患者出现典型的间歇性跛行[10]。由此可见，如果仅根据间歇性跛行等典型症状诊断PAD，可能导致80%～90%的PAD患者被漏诊。

2.2疾病知晓率低 加拿大开展的一项横断面研究对2501名年龄>50岁的居民进行电话调查，结果显示普通民众对脑卒中和冠状动脉疾病的知晓率均>60%，而对PAD的知晓率仅为16.6%～33.9%[11]。提示普通人群对PAD的知晓率不及对心脑血管疾病，患者往往不及时就诊，或未能尽早到内分泌科、血管外科或糖尿病足专科就诊，导致临床PAD早期诊断率较低。

2.3未充分重视踝肱指数(ABI) ABI常未得到医师重视，临床医师未意识到ABI对糖尿病患者筛查PAD的重要意义，这也是导致糖尿病性PAD患者漏诊的重要原因。ABI测定是目前临床或科研工作中用于筛查PAD和评估其严重程度的最常用工具，通常以ABI<0.90为PAD的诊断标准[12]。美国学者对内科住院医生进行的一项调查研究显示，仅有4%的内科住院医生能够正确测量ABI，不及一半的内科住院医生能够正确解释ABI的结果[13]。

3 糖尿病性PAD漏诊导致的隐患

PAD与冠心病有共同的病理基础即动脉粥样硬化，故二者常并存。60%～80%的PAD患者经造影证实至少有1支冠状动脉病变[14]。PAD患者发生急性心肌梗死、脑卒中、心血管事件的死亡风险均极大增加。在REACH注册研究中，症状性PAD患者1年心脑血管事件发生率为5.35%，其风险高于在单纯冠心病患者中的4.52%[7]。另有研究显示，症状性PAD患者非致死性心脑血管事件发生率较非PAD者高5倍之多，全因死亡率也是非PAD患者的2或3倍，且症状性PAD患者的5年累积心脑血管事件所致病死率高达30%[15-16]。另有研究显示，无症状性PAD患者发生心脑血管事件的风险与症状性PAD患者类似[17]。鉴于无症状性PAD更容易漏诊，延误早期干预治疗，带给患者的隐患更大，故有学者称其为“无声的心血管疾病”[18]。

糖尿病是极强的PAD风险因素，其风险比是非糖尿病者的2倍，且糖尿病患者发生PAD后病死率更高[19]，5年生存率甚至低于部分恶性肿瘤患者，截肢患者2年内病死率可达50%[20]。然而遗憾的是，无论是普通患者还是基层医师、年轻医师或非专科医师，均未充分重视PAD，治疗率远不及冠心病和脑卒中。即使在明确诊断后，PAD患者接受规范治疗的比例，也比冠心病或脑血管疾病患者低得多[21]。因此，糖尿病性PAD患者漏诊和不规范治疗将导致更为严重的后果。

4 防范糖尿病性PAD漏诊策略

4.1加强公众和医师对PAD的认识 PAD的早期识别和风险控制策略可以减缓疾病进程，并降低心血管疾病的死亡风险。研究证实，提高公众对常见疾病及其危险因素的认知可获得良好的健康效益。美国实施的糖尿病患者自我管理教育有效降低了患者糖化血红蛋白平均水平，延缓糖尿病并发症的发生发展，进而改善糖尿病患者的结局[22]。目前虽然缺少对PAD及相关危险因素的研究，但是越来越多的PAD健康教育项目已在多国开展，相信通过这些健康教育项目的实施，可提高公众对PAD的认知，减少延迟就诊，最终使患者获益。另外，美国国立心肺血液研究所会议的参会学者呼吁开展统一的PAD教育计划项目，以提高PAD的知晓率和管理效果[23]。因此，加强对初级医师的培训、实现PAD的规范管理是减少其漏诊的重要措施。

4.2加强对高危人群的筛查 从理论上讲所有初诊的2型糖尿病患者均应行PAD筛查，然而临床上通常很难做到，因具有PAD高危因素的糖尿病患者进行早期PAD筛查费用-效果比较高[24]。50岁以上且伴有心脑血管病变、血脂异常、高血压病、吸烟中任何一项的糖尿病患者，即为PAD高危人群，应每年至少筛查1次。对于已经发生足溃疡或坏疽的糖尿病患者，不论年龄大小均应行全面的动脉功能检查及评估。

PAD的筛查应尽可能选择无创、操作方便、价格低廉的检查方法。首先，可以根据患者的症状、体征初步评估高危PAD患者。糖尿病患者行走时下肢酸胀无力或间歇性跛行，提示可能并发PAD，可进一步应用间歇性跛行评分问卷进行筛查。查体发现下肢尤其是膝关节以下毳毛脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红常提示慢性闭塞性动脉病变；全面的动脉体检，包括颈动脉、腹主动脉、股动脉听诊有无杂音，以及触摸足背和颈后动脉搏动，可提供有价值的临床信息。如双下肢踝部动脉搏动存在及听诊未发现股动脉杂音，则排除PAD的特异性和阴性预测值分别高达98.3%和94.9%。

然而，因仅极少数PAD患者有典型症状，故为避免漏诊需要采取多种筛查方法综合评估。对临床症状或体征疑似PAD的患者均应行ABI检测。但ABI检测也存在局限性，首先对疑似PAD患者行静息ABI检查不能诊断，需行运动后ABI检查；其次当ABI>1.30或更高时常提示血管钙化[12]，此时应行下肢动脉彩超。下肢动脉彩超可评估下肢动脉功能，对筛查和诊断PAD具有重要的价值。

综上，糖尿病性PAD发病率高、危害严重，然而无论是患者还是临床医生对本病的知晓率或重视程度均不足，常致漏诊，使大多数患者失去了早期干预的时机，造成严重后果。因此，临床各相关专科医师必须加强对糖尿病性PAD的筛查及规范管理培训，做到早期预防、早期诊断及规范化管理，切实降低糖尿病患者的截肢率和病死率。

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国家自然科学基金面上项目(81471043)，四川省学术和技术带头人培养基金(JH2014009)，四川省科技支撑计划项目(2015SZ0228-4)，成都市科技局科技惠民应用示范项目(2015-HM02-00085-SF)

610041 成都，四川大学华西医院内分泌代谢科 糖尿病足诊治中心

冉兴无，E-mail：ranxingwu@163.com

R543

A

1002-3429(2017)10-0001-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.001

2017-06-27 修回时间：2017-08-07)