中医医院护士对中医护理方案效果评价需求的调查＊

彭 鹿，刘旭生，林静霞，吴 萌，林美珍

（广东省中医院科室肾内科 广州 510370）

中医医院护士对中医护理方案效果评价需求的调查＊

彭 鹿，刘旭生，林静霞，吴 萌，林美珍＊＊

（广东省中医院科室肾内科 广州 510370）

目的：了解我院护士对正在实施的十五个中医护理方案效果评价的需求，作为制定可行的中医护理方案评价表的依据。方法：对我院内科、外科和骨科内78名护士进行问卷调查，让他（她）们对问卷3个主题、11项内容按Likert5点评分方法进行打分，输入计算机用SPSS17.0软件包进行统计处理。结果：93%护士参加过医院或科室统一的中医护理方案效果评价表的培训，但是在方案效果评价的可操作性和客观性方面总体态度倾向于消极。护士对中医护理方案效果评估指引的需求部分结果显示，大部分护士赞同新的中医护理方案需要增加可量化的指标，并增加其客观性以及可重复性。结论：护士普遍认为中医护理方案的评价系统没有量化指标，主观性较强，临床迫切需要一份客观，可操作性强，具有量化指标的中医护理方案效果评价补充指引。

中医护理方案 问卷调查 临床护理 效果评价

中医护理方案是以疾病的常见症状为基础，以中医理论和中医护理技术为指导，以突出中医特色为主要特征的系统化、整体化的护理措施的整合。根据国家中医药管理局“发挥中医护理特色优势，提高护理效果，规范中医护理行为”的精神[1]，自2015年9月我院对15个中医护理方案进行推广。对我院分别实施15个中医护理方案的呼吸科、消化内分泌科、肾内科、肿瘤科、中医经典科、外科和骨科的78名护士进行调查，以了解护士对中医护理评价系统的需求。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法抽取我院实施中医护理方案的7个科室78名护士作为研究对象。纳入标准为：（1）在临床工作1年以上；（2）取得护士执业证书；（3）自愿参加本研究。工作年限：1-5年32人（41.1%），5-10年37人（47.4%），＞10年9人（11.5%）；职称；护师63人（80.8%），主管护师14人（17.9%），副主任护师及以上1人（1.3%）；教育程度；专科20人（25.6%），本科58人（74.4%）。

1.2 方法

1.2.1 调查方法及内容

根据国家中医药管理局下发的相关文件自行编写问卷。采取自行设计的调查问卷进行调查，无记名方式填写。共发放问卷80份，回收问卷79份，有效问卷78份。调查内容分为3个主题：（1）调查对象的一般资料包括护士的科室职务、职称、学历、工作年限；（2）对现有的中医护理方案评价指标的认知情况包括6项（正向题4项，反向题2项）：科室有培训、有明确指引、评价标准指引清晰、填写顺畅、条目较难判断、评价结果不能如实反映病人的实际状况；（3）对新的评价标准的需求包括5项（均为正向题）：量化的指标、各个评分级别界限清楚、评估指引需要院内统一标准、各个标准要有较强的客观性、能如实反映患者的状态。问卷经过中医院护理部主任评审通过，并在正式调查前进行了预调查，即在我科20名护士中通过问卷了解他们的看法，其重要信度为0.86。问卷回收率为100%。

表1 护士对中医护理方案效果评价表的认知情况（例）

表2 护士对中医护理方案效果评估指引的需求（例）

图1 中医护理方案效果评价指标的认知情况（例）

1.2.2 评分方法

对评价指标的认知情况以及对新评价标准的需求均采用李克特5级评分法，认知情况从非常不同意，不同意，说不准，同意，非常同意分别对应为1-5分。，对反意题项进行逆向处理（按5-1分赋值）；需求从非常不需要到非常需要分别计分1-5分，并在最后采用开放式提问收集其他建议。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 中医护理方案效果评价指标的认知情况

表1是护士对中医护理方案效果评价指标的认知情况结果，其中第5、6题为反意题项，其他题项均为正向题目。量表总分的频数分布如图1所示，从图1中可以看出，量表总分主要分布在“说不准”（3×6=18）左侧，即群体态度倾向于消极。群体量表总分均值为12.53，标准差为3.55。以3×6=18为零假设H0，经检验证明，量表总分均值与零假设之间具有非常显著的差异（t=-13.566，P＜0.01），说明大部分护士认为现有的中医护理方案评价标准不能满足临床的需要。

2.2 对中医护理方案效果评估指引的需求

表2是护士对中医护理方案效果评估指引的需求。量表总分主要分布在“说不准”（3×6=15）右侧，即群体态度倾向于积极。群体量表总分均值为17.05，标准差为1.87。以3×5=15为零假设H0，经检验证明，量表总分均值与零假设之间具有非常显著的差异（t=9.67，P＜0.01），说明大部分护士认同表2关于中医护理方案效果评估指引的需求。而其中第1、4题量表所得该题均值与零假设之间具有非常显著的差异（P＜0.01），说明大部分护士赞同新的中医护理方案需要增加可量化的指标，并增加其客观性以及可重复性。

3 讨论

3.1 客观评价中医护理方案效果的重要性

中医护理效果评价使得中医护理质量有可评价的指标，对效果的评价分四个阶段来描述，包括护理的成效、患者依从性及满意度和中医护理方案的评价。其结果直接反映中医护理操作对疾病相关症状是否有明确的改善，以及患者对其接受的程度。该结果也有助于规范中医护理行为。评价的结果为中医护理方案相关研究的大数据奠定了基础，因此保证评价的客观性就显得尤为重要。

3.2 中医护理方案效果评价表存在的问题

从图1可看出，量表总分主要分布在“说不准”（3×6=18）左侧，且量表总分均值与零假设之间具有非常显著的差异，群体态度倾向于消极。说明大部分护士认为现有的中医护理方案评价标准不能满足临床的需要。

表1的统计结果显示，大部分临床科室对专科护理方案评价表有相关的培训，其中第3、4、5题所得分数均值与零假设（说不准=3分）之间有非常显著的差异，说明大部分护士认为现有的护理方案缺乏量化的评估指引，且评分标准的分级界限欠清晰，有时候由于难以判断结果而导致留白以待讨论。这三个问题是困扰临床护士且导致护士总体对于方案的评价消极的主要原因。

比如我们在学习空间几何的概念这章内容的时候，要引导学生从多角度去观察一个立体图形的形状特点.最好将一个图形画成三视图，这样更有利于学生空间想象力.学生在遇到困难时，我们要帮助学生解决，以启发性的讲解方式来引导学生，最常见的就是“举一反三”.这样讲解有利于学生解决以后遇到的类似的问题.

3.2.1 中医护理方案没有量化的评价指标

中医护理方案没有量化的评价指标[1-3]，护理效果按照“好、较好、一般、差”进行分类。患者的依从性和满意度评价分为“依从、部分依从、不依从”和“满意、一般、不满意”进行评价，但是却没有相应的量化的评价指标（如生化指标、体查所得数据等）。所有的评价依靠患者或临床护士的主观判断，容易造成主观误差。以慢性肾衰中疲倦乏力为例：（1）评估者同一天的不同时间段去评估同一名患者的症状改善可能是不一样的；（2）患者自己认为症状有所缓解，但其实际临床表现并不乐观。遇到以上类似问题，现阶段也没有一个可参照和追溯的具体标准进行评价从而明确填写条目。

3.2.2 现有的评价标准分级界限清晰

在这个条目里，护士的评分普遍偏低。现有的评价标准一般将每个条目结果划分为几个等级，如护理效果评价表中对护理效果分为“好、较好、一般、差”四个级别，但是每个级别之间的界限没有明确说明。比如一名患者出现泡沫尿症状，使用艾灸疗法后，泡沫尿有所改善，尿蛋白下降，但是应该评为“较好”还是“好”呢？指引没有明确的说明，使临床护士无法明确判断哪个级别，造成评价困难以及结果主观误差大。

评价表的患者依从性方面也存在相同的问题，如患者的依从性评价分为“依从、部分依从、不依从”，比如两位患者出现不同程度的不依从，而部分依从无法在评估结果中体现区别，这样部分依从的概念界定显得比较混淆。

3.2.3 部分效果评价标准较难判断，有时会留白以讨论决定

由之前的讨论可知，中医护理方案缺乏量化的评价指标，各个分级之间界限不够清晰，导致中医护理方案的评价在很大程度上需要结合临床护士的主观判断得出结果。然而临床护士由于年资、学历、和非中医系毕业等原因[4]，对中医护理方案评价的认知能力及评估水平存在个体差异，从而导致不同护士评价同一患者的结果存在差异。这是导致部分效果评价标准较难判断，需要留白讨论决定的原因所在。

3.3 临床护士对中医护理方案效果评价表的效能需求

3.3.1 指引中需要可量化的评估指标

中医护理方案实施以来，部分医院和科室已经根据疾病症状及体征、临床护理实施情况作出了相应的效果评价表补充说明[4,6]。但是补充说明很多是以症状改善程度来界定分级，以肾风（IgA肾病）为例，评价血尿的护理效果时，补充说明为“改善＜30%为无效，30%-60%为有效，≥60%为较好，≥90%为痊愈”。而在实际评价过程中，因为补充说明缺乏较量化的指标，临床护士在执行过程中仍然存在主观性的差异而导致结果的偏倚。如果能用量化的指标如尿红细胞数值作为判断标准，效果“好”：临床痊愈，无血尿；效果“较好”：尿红细胞≤+；效果“一般”：+≤尿红细胞≤++，；效果“差”：尿红细胞≥+++。如果补充说明能够用量化的指标来界定，或者以量表形式判断症候特征来计算出具体分数，联合实验室检查的量化指标与具体分数相结合的方式[7]，都能很好地增加评价指引的客观性和可操作性。祝亚男[8]等优化中医护理方案症状改善情况的评价方式，自行设计了《乳腺癌中医症状分级量化评价表》，虽未进行信效度的评估，但临床的客观指导意义较大。

3.3.2 护理效果的评价有界限清晰的分级

在实施中医护理的病例中大部分患者对同一症状使用了多种辨证施护及2种以上的中医护理方法进行干预治疗，评价主要以患者症状是否缓解为主要依据，并不能明确具体那一种中医护理技术有效还是合用有效。在评估护理效果的“好、较好、一般、差”中，如果有说明辨证施护的项目得分和具体护理操作量化的评估数值的所占比例或其他方法的范围划分，评价的规则便有了数据支撑，增加评估的可操作性。

3.3.3 评估指引客观性强，能明确填写评价

评估指引的量化指标、分级明确等，可保证其具有较强的客观性，从而能明确而有效地指引临床护士对方案评价条目的填写，增加评价结果的可靠性的同时，也能减少护士评估的时间成本。有文献报道[9]，关于患者对依从性的评估从“患者对疾病的了解程度、饮食禁忌的知晓程度、护士是否进行指引的相关宣教、进行中医操作注意事项的了解程度、是否接受操作、是否按时服药”6个方面收集信息，其指引明确，评估的执行顺畅。

4 对策

我院作为全国知名的三甲中医医院，中医护理重点专科开始建设以来，至今已有三批优势病种中医护理方案在实施及应用，实施过程中出现的问题日渐突出，经过大面积的调查与结果分析表明，构建客观、明确、有效的优势病种中医护理效果评价客观指标体系，使中医护理方案的开展和评价顺畅进行已经迫在眉睫。目前发表的中医护理方案的相关文献大部分以某个优势病种中医护理方案实施应用情况总结分析，仅有少数中应用了临床症状体征评分标准表、修订的呼吸困难量表等客观的量表进行效果评价[10]。其他的研究者[8-9]只有部分使用评估量表，不乏自行设计的量表，均未进行信效度的检验，但也为中医护理客观评价指标体系建立了参考模型。期待后期根据调查的结果，每个专科修订出量化的客观的中医护理方案评价指引，并在临床进行信效度验证，从而为国家中医药局颁发的中医护理方案开展和推广提供便利。

1 关于印发优势病种中医护理方案护理效果总结分析报告体例及样稿的通知.http；//www.gxzyy.com.cn/show.phpcontentid=6042,2013-11-05.

2 夏丽荣.优势病种中医护理方案实施311例临床观察.医学信息,2015,28(9):167-168.

3 常丽，李永聪.眩晕病中医护理方案的临床应用与护理效果评价.湖南中医杂志,2016,32(5):146-149

4 林美珍,刘惠,王娜.中医护理方案临床实施的难点分析与对策.护理学杂志20l5,30(6):34-35.

5 蒋乐龙,李定梅,周兰英,等.在岗护理人员科研素质与能力现状调查.护理研究.2006,20(2):312-313.

6 张国娣,郭巧英,陶晓虹.我院实施中医特色护理的方法和体会.中华医院管理杂志,2012,28(4):283-286.

7 赵晓燕,李建华.中医护理干预糖尿病肾病64例.中国民间疗法，2013,21(6):78-79.

8 祝亚男,汪永坚,陈晓洁等.《乳腺癌中医症状分级量化评价表》的制定与应用.护理与康复,2016,15(10):980-982.

9 张国娣,郭巧英,陶晓虹等.中医护理效果量化管理的实践.医院管理论坛,2015,32(10):41-44.

10暴银素,杨艳明.肺胀病稳定期中医护理效果评价标准分析探讨.中国民族民间医药,2012,21(08):124-125.

Investigation of Chinese Medicine Hospital Nurses’Requirement on Effect Evaluation of Traditional Chinese Medicine Nursing Program

Peng Lu,Liu Xusheng,Lin Jingxia,Wu Meng,Lin Meizhen
(Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,Guangzhou 510370,China)

This study was aimed to investigate the requirement of our hospital nurses in the effect evaluation of fifteen traditional Chinese medicine(TCM)nursing programs,and to make it as the basis for making feasible evaluation tables of TCM nursing programs.The investigation survey was given among 78 nurses from the internal medicine ward,surgical ward and the department of orthopedics in our hospital.The questionnaire was graded according to the Likert 5 scoring method,including 3 themes and 11 items.The SPSS 17.0 package was used for statistical processing.The results showed that 93%nurses participated in the training of effect evaluation table of unified TCM nursing program in the hospital or department,but the overall attitude was negative in terms of the operability and objectivity on the effect evaluation of the program.Requirements of guidelines for effectiveness evaluation of TCM nursing program showed that most nurses agreed that the new TCM nursing program needed to increase quantifiable indicators and to increase its objectivity and reproducibility.It was concluded that nurses generally considered that the evaluation system of nursing program of TCM had no quantitative indicators,but with strong subjective.In the clinical practice,it is in urgent need of an objective TCM nursing program with quantitative indicators and strong operability.

Traditional Chinese medicine nursing program,questionnaire survey,clinical nursing,effect assessment

10.11842/wst.2017.07.016

R248

A

2017-04-13

修回日期：2017-07-16

国家中医药管理局中医药行业科研专项（201007005）：慢性肾炎蛋白尿和慢性肾脏病4期中医优化方案推广研究，负责人：刘旭生。

＊＊ 通讯作者：林美珍，女，主任护师，硕士生导师，主要研究方向：护理管理、中医护理。

（责任编辑：吴 朦，责任译审：王 晶）