真实世界病毒性肝炎死亡患者节气与时辰规律分析＊

王 雄，杨 薇，刘 峘＊＊，曾宪斌，庄 严，谢雁鸣

（1.北京市密云区中医医院 邮编 101500；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京100700；3.中国人民大学统计学院 北京 100872；4.中国人民解放军海军总医院 北京 100048）

真实世界病毒性肝炎死亡患者节气与时辰规律分析＊

王 雄1，杨 薇2，刘 峘2＊＊，曾宪斌3，庄 严4，谢雁鸣1

（1.北京市密云区中医医院 邮编 101500；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京100700；3.中国人民大学统计学院 北京 100872；4.中国人民解放军海军总医院 北京 100048）

目的：探索病毒性肝炎死亡患者节气与死亡时辰规律。方法：采集2003年12月至2011年8月全国20家三级甲等医院40 681例病毒性肝炎住院患者信息，对患者死亡比例在节气、时辰中的分布进行描述性分析，首次将中医时间概念引入到病毒性肝炎患者的生存结局当中，并从中医学及现代医学角度对其相关性进行机理探讨，为中医理论与临床的结合提供一种借鉴方法。结果：40 681例患者中，有治疗结局的病毒性肝炎患者（部分频数较高亚型）共36 547例，其中死亡386例，总死亡率为1.06%，其中乙型病毒性肝炎死亡患者308例，占总死亡人数的79.79%。患者在一年中大暑、寒露节气死亡比例较高，分别为6.67%、6.4%，冬季最低约为3%。一天中死亡比例最高的时辰是申时（23.82%）、酉时（21.78%）。结论：病毒性肝炎患者死亡时间规律是：一年中在夏秋季节死亡比例较高，春季次之，冬季最低；一日之中金时（15点～19点）最高。

病毒性肝炎 节气 时辰 时间医学

病毒性肝炎是由感染肝炎病毒所引起的，以肝脏损害为主要表现，具有流行性广，发病率高，传染性强的一类疾病。据统计，全球每年死于病毒性肝炎的人数高达100万[1]。在我国，病毒性肝炎的高发已经严重影响到人民的生活健康，根据卫生部发布的统计资料显示，在法定报告的传染病当中，病毒性肝炎的发病率和死亡率均占据首位，这也使得我国投入了比其他国家更多的社会成本来解决此类问题[2]。因此，关注与防治病毒性肝炎迫在眉睫。

本研究采用回顾性分析方法，首次对病毒性肝炎患者的死亡时间与中医时间的相关性进行研究，并从中医学及现代医学角度对其相关性进行机理探讨，为中医理论与临床的结合提供一种借鉴方法。此次研究收集全国20家三甲医院的病毒性肝炎患者共36 547例，对其中有死亡结局的386例病例展开分析，重点讨论死亡时间与时辰规律的关系，旨在为临床工作中防治该疾病，力争为患者转变生存结局提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于全国20家三级甲等医院的住院病历，由中国中医科学院临床基础医学研究所据此建立医院信息系统（Hospital Information System，HIS）数据仓库[3]，所采集病历的时间范围为2003年12月至2011年8月，主要采集内容为患者一般信息（姓名、性别、年龄等），诊断信息（中西医诊断及中医辨证分型等）及医嘱信息3大部分。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

第一诊断为病毒性肝炎的患者。根据医院信息系统（HIS）数据仓库所提示的真实世界中，关于病毒性肝炎诊断，共包括以下14个诊断亚型：病毒性肝炎（甲肝）/病毒性肝炎（甲肝，急性）；病毒性肝炎（乙肝）/病毒性肝炎（乙肝，急性）/病毒性肝炎（乙肝，慢性）；病毒性肝炎（丙肝）/病毒性肝炎（丙肝，急性）/病毒性肝炎（丙肝，慢性）；病毒性肝炎（丁肝）；病毒性肝炎（戊肝）/病毒性肝炎（戊肝，急性）；病毒性肝炎/病毒性肝炎（急性）/病毒性肝炎（慢性）。

1.2.2 排除标准

本研究的排除标准包括：①患者年龄≥100岁；②单次住院就诊费用＜1 000元；③单次住院时间＞365天。

1.3 数据标准化

1.3.1 西医诊断

将本研究所纳入的14种诊断所对应的诊断编码与国际疾病分类标准编码ICD-10对诊断进行对比校正，确保所纳入病例的准确性。

1.3.2 时间划分标准

将所有患者的死亡时间进行公历日转化，并根据节气进行死亡时间的节气划分（前后15天内划分为该节气范围）。将死亡日期的时间划分为12个时辰，分别为子时（前日23：00至当日1：00）、丑时（1：00-3：00）、寅时（3：00-5：00）、卯时（5：00-7：00）、辰时（7：00-9：00）、巳时（9：00-11：00）、午时（11：00-13：00）、未时（13：00-15：00）、申时（15：00-17：00）、酉时（17：00-19：00）、戌时（19：00-21：00）、亥时（21：00-23：00）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0、SAS9.3软件对数据进行统计分析，对死亡患者的死亡季节、节气、时辰计数进行卡方检验，统计结果以P＜0.05为有统计学差异。辅助作图软件为EXCEL2007。

表1 40 681例病毒性肝炎患者分类统计结果

2 结果

2.1 病毒性肝炎患者人口学特征

根据HIS所提供的数据，第一诊断为病毒性肝炎的患者共计41 180例，其中根据排除标准共排除499例（就诊费用支出小于1 000元的患者共计488例，住院天数大于365天的共计1例），实际入组病例40 681例，由表1可见在所有病毒性肝炎患者中，乙型病毒性肝炎所占比例较大，约为77.29%（共计31 655例）。这与有关学者所调查2004-2012年我国病毒性肝炎流行病学调查的数据（82.125%）相一致[4]。

2.2 治疗结局

在入组病例中，共计36 547例患者收录了治疗结局，去除缺失数据后，治疗结局为“好转”的比例最高为58.83%（共计21 500例）。进行性别、年龄分层后发现，病毒性肝炎的治疗好转率可能与性别及年龄无关。

表2 36 547例病毒性肝炎患者治疗结局情况

图1 患者死亡比例与24节气关系

图2 患者死亡比例与十二时辰关系

表3 五行划分十二时辰后的死亡比例

2.3 死亡患者分析

2.3.1 一般情况

表2显示，死亡患者共有386例，其中男性295例，女性82例，性别缺失9例。从年龄分层看，随着年龄的增加，疾病的死亡率从呈上升趋势，其中45-59岁年龄段开始，患者死亡比例（1.53%）开始高于全部患者总体死亡比例（1.06%），60-74岁年龄段的死亡比例为2.95%，75-89岁年龄段死亡率为7.72%。

2.3.2 死亡时间与季节分布

图1所示为患者死亡比例与24节气的雷达关系示意图，是将所采集到的患者死亡时间转换为24节气中的一种，将所有可分析数据绘制在雷达平面图上，以更为直观的视角进行观察死亡时间与季节、节气的关系。如图1所示，我们可以看出：病毒性肝炎患者在夏秋季节死亡比例偏高，在冬季则普遍偏低（卡方检验：χ2=8.335，P＜0.05）；在24节气中大暑节气死亡比例最高为6.67%（25例），其次是寒露节气，其死亡比例为6.4%（24例）（卡方检验：χ2=33.434，P＞0.05）。

2.3.3 死亡时辰分布

根据患者具体死亡时间在1天24 h中所属的时辰绘制死亡比例与时辰关系的雷达分布图（图2）。从雷达图中我们可以更加直观的看出，患者在申时，酉时的死亡比例较高，分别为23.82%，21.09%（卡方检验：χ2=322.917，P＜0.01）。

表3所示是将24时辰与五行相对应，以便于直观的得出按五行划分的时辰与死亡比例的关系。在图2的基础上可知，以五行分时辰，病毒性肝炎患者在金时（申酉之时，15：00-19：00）的死亡率最高。

3 讨论

病毒性肝炎（Viral Hepatitis）是由肝炎病毒所引起的以肝细胞坏死变性和炎症反应为主要特点的常见急性传染病，属于我国卫生部颁布的乙类传染病范畴。目前关于病毒性肝炎的分型主要包括以下五种：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型[5]。在病毒性肝炎的众多亚型中，乙型病毒性肝炎的危害最大，发病率及死亡率在总体患病人群中所占比例较高，乙肝晚期患者的疾病转归主要为肝硬化、肝硬化腹水、肝癌等，这种恶性的转归，也造成了乙肝的较高的死亡率。除此之外，造成该疾病死亡率升高的另一因素为重型病毒性的罹患，目前，重型病毒性肝炎无满意治疗方法，其死亡率在各型肝炎中居首位[6]，特别是急性重型病毒性肝炎死亡率高达70%以上[7]。重型肝炎常因症状较重，治疗手段单一，病情复杂多变，疾病发展预后较差，常见不良预后为肝昏迷、上消化道大出血、肝肾综合征、合并感染等[8]。本研究通过回顾性分析发现，病毒性肝炎患者的死亡率约为1.06%，这与有关文献在北京顺义调查的病毒性肝炎病死率（0.99%）相接近[9]。

3.1 病毒性肝炎患者死亡时间集中于夏秋季节

中医理论讲究“整体观念”，“天人相应”，认为自然界的万事万物都是一个统一的有机整体，中医理论指导下的时间概念如五行时间，时辰，节气等与人体的生命活动也是有规律可循的。不少学者对中医时间进行研究，并将其应用于养生和疾病的防治等诸多方面，并观察出了人们的生老病死等各种生理活动都存在着一定的时辰规律性[10]。基于如此博大精深的中医理论，我们进行了本次研究，并发现了一些规律：病毒性肝炎患者死亡时间与节气和时辰有一定的关联性。

病毒性肝炎归属于中医的“黄疸”、“胁痛”、“郁证”和“积聚”等范畴[11]，其基本病机为：本虚标实。病理因素以湿热邪毒为标，发病原因以正气亏虚为本，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。夏秋季节，特别是大暑节气，湿热氤氲，暑气弥漫，“暑多伤气”，当此之时人体的正气受到暑湿之气有所亏损，若素体本虚，正气不足，则更容易感受邪气而发病，即所谓“内外合邪”，导致病情加重。《素问·脏气法时论篇》：“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五脏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也。”

流行病学调查显示，诱发病毒性肝炎较高死亡率的重症型肝炎，其病情恶化的首要原因为在原发病的基础上并发感染[7]，夏秋季节气温较高，各种病原微生物生长相对活跃，原本正气不足的肝炎患者，有可能在此时并发感染，如呼吸道感染、泌尿系感染、肠道感染、皮肤感染等，若邪气较为强大，正不敌邪，则加重病情，甚至引发死亡。而冬季气温相对偏低，微生物生长缓慢，不易感染。

3.2 病毒性肝炎患者死亡时间集中于金时（申酉时，15：00-19：00）

《素问·脏气法时论篇》：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。”古人通过长期的临床观察总结得出肝病患者“下晡甚”（下晡，申后五刻，即下午五时三刻）与本研究结论相一致。从中医学角度分析看来，申酉之时在五行中属金，金禀沉降肃杀之气，而病毒性肝炎其性属木，木得金气而被克，故在金时死亡率较高。从现在医学角度看，人的免疫系统在一天之中有规律的变化，在下午时有所下降，如感冒发烧等疾病也多在下午加重。病毒性肝炎患者多数肝功能受损，与自身免疫密切相关，受时间变化的影响，在下午表现比较明显，因此死亡率多集中于金时。

有学者研究指出重症肝硬化晚期患者的死亡高峰是在12点～18点，与本研究亦有相似之处。多数情况下，引起该疾病死亡的直接原因是上消化道出血，随着患者一天当中的新陈代谢的进行，至午后时，机体的激素水平出现变化，肾上腺糖皮质激素水平下降，应激能力下降，若此时出现情绪波动，儿茶酚胺水平增加，增加肝脏负担，肝脏对其处理能力减慢，从而出现全身血流再分配，导致皮肤、胃肠粘膜血管收缩，内脏血管扩张，回心血量增加，门静脉压力增高，另外，中午进食后胃蠕动增加，造成胃道静脉压力增高，众多原因的影响导致血管破裂出血[12]。因此，在临床工作中，对于病毒性肝炎，尤其是重症肝炎患者，家属探望患者时，尽量选在上午，以免患者出现情绪波动，诱发病情加重，另外医护人员要加强下午时间对于患者的监护，做好积极抢救工作。

3.3 研究的局限性

本研究通过回顾性分析，对HIS所提供数据进行针对性分析，数据量大，信息丰富，来源可靠，但是具有一定的局限性[3]。由于所研究疾病为病毒性肝炎，死亡率比较低，虽然入组的病例数庞大，但最终纳入分析的病例数稍少，加之数据中一部分信息的缺失，可能会对本研究造成一定的偏倚。由于临床病历中合并疾病的普遍性，死亡患者不能仅归属于病毒性肝炎，可能是更加重型的合并疾病，如肝硬化或者肝癌直接导致的结果，因此也给本研究分析造成一定的偏倚。但本研究是目前国内规模最大的病毒性肝炎住院患者人群资料、死亡人群特征及死亡事件分析，这些真实的数据可为临床提供一定的参考。

4 总结

本研究将中医时间概念引入到病毒性肝炎患者的生存结局当中，有助于将中医理论与临床相结合，具有一定的可操作性与实践意义。通过对病毒性肝炎患者的死亡时间规律进行初步探索，我们认识到：病毒性肝炎患者死亡时间有规律可循，多集中在夏秋季节，且一日之中多集中于金时（申酉时，即15～19点），这为我们临床对于该疾病的预防，治疗及护理指明了一定的方向。随着信息时代的到来，临床医生获取更多的病例已经成为可能，电子病历正以一种新型的数据资源为我们提供庞大的数据平台，我们要尝试和完善以全数据为研究对象的研究思路与方法，避免数据选择，减少人为因素的参与，减少信息的丢失[13]，最终实现所采集数据的精准可靠。

1 马师雷,贺娟,高思华.从六气角度探讨病毒性肝炎与气象因子的相关性及疾病预测模型.中华中医药杂志,2012,(4):823-827.

2 李杰,庄辉.病毒性肝炎流行病学进展.肝脏,2012,17(1):2-5.

3 王薇,黎元元,杨薇,等.基于HIS真实世界1219例肺癌患者死亡时间分析.中国中医基础医学杂志,2014,20(12):1698-1701.

4 杨丽春.2004-2012年我国法定病毒性肝炎流行病学特征分析.内蒙古医学杂志,2013,45(5):572-576.

5 尤金R希夫,迈克尔F索雷尔,威利斯C马德里.希夫.肝脏病学.北京:化学工业出版社,2006.

6 中华医学会传染病与寄生虫学会分会.肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病学杂志,2000,8(6):324-329.

7 胡素秋,熊良仕.46例重型病毒性肝炎死亡分析.川北医学院学报,2002,17(2):13-14.

8 石淑仙,宋佩辉,齐兴国,等.281例重症病毒性肝炎死亡原因分析.同济医科大学学报,1985,(6):431-434.

9 张文增,冀国强,史继新,等.1998-2008年北京顺义区病毒性肝炎流行特征分析.中华疾病控制杂志,2010,14(11):1149-1151.

10黄荣.合并症对老年Ⅲ期非小细胞肺癌患者预后的影响.广西医学,2012,34(7):871-872.

11凌琪华,陈建杰,徐文杰,等.慢性乙型肝炎患者中医证型特点及分布规律的初探.中医杂志,2011,(52):82.

12兰生梅,刘素萍.重症肝硬化死亡时间分析及临床护理.实用护理杂志,1993,9(1):9-10.

13王俊文,赵英凯,王琦,等.中医个体化诊疗疗效评价现状、方法与思路.世界科学技术中医药现代化杂志,2016,18(1):7-10.

Real WorldAnalysis of Law of Solar Terms DuringAYear and Time DuringADay in Mortality of Patients with Viral Hepatitis

Wang Xiong1,Yang Wei2,Liu Huan2,Zeng Xianbing3,Zhuang Yan4,Xie Yanming1
(1.Xiyuan Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091,China;2.Traditional Chinese Medicine Clinical Basic Medical Institute,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China;3.Statistics Institute of Renmin University of China,Beijing 100872,China;4.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

This study was aimed to explore the death rule of viral hepatitis patient according to the 24-calendar cycle and time.Information of 40 681 inpatients diagnosed as viral hepatitis from 20 triple-A hospitals in China were collected from December 2003 to August 2011.The death rule of viral hepatitis patient according to the 24-calendar cycle and time was analyzed.It is the first time to put traditional Chinese medicine(TCM)concept of time into survival ending.Its mechanism was explained from the aspects of both TCM and modern medicine.It provided a reference method to combine TCM theory and clinical practice.The results showed that among 40 681 patients,36 547 patients had treatment ending.Among them,386 patients were dead,with the total death rate of 1.06%;308 patients were diagnosed as viral hepatitis B,which was about 79.79%of the whole dead patients.The proportion of the death time is focused on the Great Heat and the Cold Dew,which is about 6.67%and 6.4%,respectively.And the percentage of death in the winter is lowest,which is about 3%.The highest percentage of death in one day is Shen-Shi(from 3 pm to 5 pm,23.82%)and You-Shi(from 5 pm to 7 pm,21.78%).It was concluded that the death rule of viral hepatitis patient was at the highest percentage in summer and autumn;that of the spring was the second;and that of the winter was the lowest.In one day,the highest percentage of death lies in Jin-Shi(from 3 pm to 7 pm).

Viral hepatitis,solar terms,one of the 12 two-hour periods of the day,chronomedicine

10.11842/wst.2017.07.007

R256.4

A

2016-12-16

修回日期：2017-06-12

＊ 中国中医科学院自主选题项目“中药上市后临床再评价关键技术创新团队”（No.PY1303），负责人：谢雁鸣

＊＊ 通讯作者：刘峘，副研究员，主要研究方向：中医药临床评价。

（责任编辑：吴 朦，责任译审：王 晶）