袋鼠式护理缓解足跟采血所致新生儿疼痛的Meta分析

刘丽香 莫蓓蓉 雷佳芳

·临床研究·

袋鼠式护理缓解足跟采血所致新生儿疼痛的Meta分析

刘丽香 莫蓓蓉 雷佳芳

目的:应用Meta分析的方法对袋鼠式护理缓解足跟采血所致新生儿疼痛的效果进行分析，为新生儿疼痛管理提供循证依据。方法:在PubMed、Medline、Web of Science、CNKI、CBM、万方数据库中检索相关文献；对纳入文献进行质量评价并采用RevMan5.3进行Meta分析。结果:共纳入5项研究，Meta分析结果显示袋鼠式护理组患儿心率在采血期[WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)，P<0.01]及恢复期[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,6.53)，P<0.01]均低于照组。袋鼠式护理组血氧饱和度在采血期高于对照组[WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51),P<0.05]，恢复期也高于对照组[WMD=2.62，95%CI(1.48,3.78),P<0.01]。袋鼠式护理组采血期啼哭时间短于对照[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17),P<0.05]。1项研究报道了疼痛量表(PIPP)评分，袋鼠式护理组PIPP评分低于对照组[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]。1项研究报道了疼痛量表(NFCS)评分，袋鼠式护理组采血期NFCS评分低于对照组[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]。结论:袋鼠式护理与传统护理方式相比，利于稳定新生儿足跟采血过程中心率，缓解血氧饱和度的下降，缩短啼哭时间，减缓新生儿疼痛。

袋鼠式护理；新生儿；足跟采血；疼痛

疼痛是一种主观性的感受，常伴随着现存或者潜在的组织损伤。国外报道，新生儿在NICU住院期间，致痛侵入性操作达到10～16次/天，其中55%～86%是足跟采血[1]。国内报道，足月儿在NICU住院期间，平均经历56.5次致痛性操作，主要集中于入院前3 d，该研究中每例新生儿每天经历5.9次致痛性操作[2]。疼痛刺激可对新生儿产生短期或长期的不良影响，反复暴露于疼痛应激情况下的新生儿，其脑结构和激素水平会发生改变，其认知、运动和神经发育也会较差[3]。因此，疼痛无论是从对新生儿的长期还是短期影响来看，疼痛管理都是至关重要的。袋鼠式护理(kangaroo mother care,KMC)即对新生儿实施母婴皮肤接触护理，是一种简单、有效的缓解新生儿疼痛的非药物治疗措施，包括以下要点：早期持续的母婴皮肤接触护理，理想状态下纯母乳喂养，新生儿及早出院，在家中持续袋鼠式护理，有足够的支持和随访[4]。袋鼠式护理通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的活动，降低新生儿血清皮质醇、β-内啡肽的水平，以此减轻侵入性操作所致疼痛[5]。此外，母亲的手臂和身体将新生儿拥抱其中，提供类似子宫内的刺激；母亲的气味、呼吸、心跳和血流声等也可以持续地被新生儿感知，增加新生儿的安全感。国内研究认为袋鼠式护理在侵入性操作疼痛管理方面要优于传统管理模式[6-7]。国外研究报道袋鼠式护理与传统护理相比，在缓解足跟采血作所致疼痛方面没有差异[8]。因单个研究存在样本量小、设计不完整等不足，易造成所得结论不一致，而目前已有的Meta分析纳入的文献较少且时间较早，疼痛评分量表仅限于评估早产儿的新生儿面部编码系统评分(NFCS)量表，限制了其推广性。故本研究旨在应用Meta分析的方法对袋鼠式护理缓解足跟采血作所致新生儿疼痛的效果进行分析，为临床新生儿疼痛管理工作提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)住院分娩的早产儿(<37周)、足月儿(37～42周)，住院期间因疾病筛查或诊断需要进行足跟采血者。(2)试验组与对照组均接受常规治疗，在年龄、性别、疾病等一般资料方面比较差异无统计学意义。排除标准：(1)48 h内接受过镇静、镇痛、麻醉处理者，对疼痛刺激无反应的危重症者。(2)足跟出现组织炎症或坏死迹象，需要给氧或辅助呼吸支持，操作前15 s出现啼哭者[9]。

1.2 干预措施 试验组由接受培训后的产科护士组成袋鼠式护理小组,协助新生儿母亲床头抬高30°～60°，新生儿仅穿纸尿裤脸偏向一侧，俯卧位趴在母亲裸露的胸前，二者肌肤最大面积直接接触，背部盖毛毯，母亲一手在新生儿背部，一手托住臀部防止下滑，30 min之后进行足跟采血[7]。操作前，为避免母亲在新生儿啼哭时安慰影响监测值，事先做好解释工作。因母乳喂养也是缓解疼痛的非药物治疗方式之一，所以新生儿在进食1 h后进行足跟采血。对照组采用襁褓包裹平躺在婴儿车内，早产儿平躺在暖箱仅穿纸尿裤，不给予其他干预措施。

1.3 评价指标 比较两组新生儿心率、血氧饱和度、疼痛评分(NFCS量表、PIPP量表)、啼哭时间

1.4 检索策略 计算机检索PubMed、Medline、Web of Science、CNKI、中国生物医学文献服务系统、万方数据库、检索时限均为建库时间至今，并追溯纳入文献的参考文献。中文检索词包括：袋鼠式护理、皮肤接触护理、新生儿、足月儿、早产儿、疼痛、侵入性操作、足跟采血、随机对照试验。英文检索词包括：Kangaroo mother care、Kangaroo care、Skin-to-skin care、Neonate*、Infant*、Newborn、Preterm、Pain、Invasive procedure、Heel lance、Randomized controlled trial。

CNKI和PubMed检索策略

CNKI：

#1袋鼠式护理OR皮肤接触护理

#2新生儿OR足月儿OR早产儿

#3疼痛OR侵入性操作OR足跟采血

#4随机对照试验

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

PubMed：

#1 “Kangaroo mother care” OR “Skin-to-skin care”

#2 Neonate* OR Infant* OR Preterm

#3 Pain OR “Invasive procedure” OR “Heel lance”

#4 “Randomized controlled trial”

#5 # 1 AND #2 AND #3 AND #4

1.5 文献筛选和资料提取 分别由2名研究者按照检索策略独立进行检索，初步阅读文章题目、关键词和摘要，再次阅读全文，排除不符合纳入标准的文献，最后行交叉核对，遇到分歧则咨询第3位研究者。若研究资料报告不全，则采取措施与作者联系，若最终仍未能获取相关资料，则剔除该文献。

1.6 质量评价 采用Cochrane Handbook 5.3推荐的“偏倚风险评估工具”对纳入RCT的方法学质量部分进行评价。包括6个方面：随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据完整性、选择报告，其他偏倚。针对其中每一项研究结果，对上述6条作出“是”(低风险)、“否”(高度风险)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。

1.7 统计学处理 采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料选择加权均数差(weighted mean difference,WMD)或者标准化均数差(standardized mean difference,SMD)及其95%可信区间(confidence interval,CI)表示，各研究结果的异质性采用χ2检验。研究结果间具有统计学同质性时(P>0.1，且I2<50%),采用固定效应模型，若各研究之间存在异质性(P≤0.1，且I2≥50%),则分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素再进行亚组分析，或者采用随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 文献筛选流程及结果图见图1。初次检索获得349篇文献，依据纳入和排除标准初筛和复筛后，最终纳入5篇文献[6-7,10-12]。文献筛选流程图见图1，纳入研究的基本特征见表1。

图1文献筛选流程及结果

纳入研究研究设计例数(T/C)干预措施TC结局指标丁晓华2011RCT31/31采血前4天KMC每次1h第5天KMC30min后采血持续到操作后20min暖箱①②③Gao2015RCT38/37采血前30minKMC持续到操作后2min暖箱①⑤姜敏2010RCT55/53采血前20minKMC持续操作结束后10min襁褓包裹①②⑤Seo2016RCT27/30采血前10minKMC持续操作结束后3min暖箱①②④⑤严建群2010RCT60/60采血前15minKMC持续操作结束后1min襁褓包裹①②⑤

注：①心率。②血氧。③NFCS量表评分。④PIPP评分。⑤啼哭时间

2.2 纳入研究的方法学质量评价(表2)

表2纳入研究的方法学质量

2.3 Meta分析结果

2.3.1 袋鼠式护理在足跟采血期间及恢复期对心率的影响 5项[6-7,10-11]研究报道了足跟采血期及恢复期的心率，累计421例新生儿，经检验各研究结果间无异质性(P=0.32)，采用固定效应模型。袋鼠式护理组新生儿足跟采血期间心率低于对照组[WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)]，足跟采血恢复期各研究结果间无异质性(P=0.50)，采用固定效应模型见图2。袋鼠式护理组新生儿足跟采血恢复期心率低于对照组[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,-6.53)]见图3。

图2 KMC与对照组对新生儿足跟采血期间心率的影响

图3 KMC与对照组新生儿足跟采血恢复期心率的影响

2.3.2 血氧饱和度 袋鼠式护理在足跟采血期间及恢复期对血氧饱和度的影响，4项研究[6-7,11]报道了足跟采血期及恢复期的血氧饱和度，累计346例新生儿，经检验纳入研究有异质性(P=0.08，I2=55%),故采用随机效应模型。袋鼠式护理组新生儿足跟采血期血氧饱和度高于对照组[WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51)]，恢复期各研究无异质性(P=0.56)，故采用固定效应模型见图4。袋鼠式护理组新生儿足跟采血恢复期血氧饱和度高于对照组[WMD=2.62，95%CI(1.46,3.78)]见图5。

图4 KMC与对照组对新生儿足跟采血期间血氧饱和度的影响

图5 KMC与对照组对新生儿足跟采血恢复期期血氧饱和度的影响

2.3.3 啼哭时间 袋鼠式护理在足跟采血期间对新生儿啼哭时间的影响，有3项研究[7,11]报道了足跟采血期间新生儿的啼哭时间，累计239例新生儿，经检验纳入研究有异质性，故采用随机效应模型。袋鼠式护理组新生儿足跟采血期啼哭时间少于对照组[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17)]，见图6。

图6 KMC与对照组对新生儿足跟采血期啼哭时间的影响

2.3.4 PIPP评分 袋鼠式护理在足跟采血期间对新生儿PIPP评分的影响，只有1项研究[10]对PIPP评分进行了报道，56例新生儿，结果显示袋鼠式护理组新生儿PIPP评分低于对照组[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]。

2.3.5 NFCS评分 袋鼠式护理在足跟采血期间对新生儿NFCS评分的影响，只有1项研究[6]对NFCS评分进行了报道，62例新生儿，结果显示袋鼠式护理组足跟采血期NFCS评分低于对照组[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]。

2.4 发表偏倚 对纳入的5项研究进行漏斗图分析，结果对称不好，提示可能存在发表偏倚。见图7。

图7 KMC与对照组采血期心率漏斗图

3 讨 论

3.1 袋鼠式护理对新生儿足跟采血过程中心率与血氧饱和度的影响 本研究纳入的5项研究(421例新生儿)报道了袋鼠式护理对足跟采血期与恢复期心率的影响，4项研究(346例新生儿)报道了袋鼠式护理对足跟采血期与恢复期血氧饱和度的影响)。Meta分析结果显示，袋鼠式护理较传统护理方式更能稳定足跟采血整个过程中新生儿的心率和血氧饱和度，与Choudhary等[12]研究结果一致。袋鼠式护理过程中新生儿活动减少，氧气及热量消耗减少；此外，袋鼠式护理可为新生儿提供安全、温暖的环境，母亲对新生儿头部的抚触及轻声呼唤能刺激新生儿脑部功能发育，利于神经突触的形成。

3.2 袋鼠式护理对新生儿足跟采血过程中啼哭时间的影响 Meta分析结果显示，袋鼠式护理较传统护理方式能减少足跟采血过程中新生儿啼哭时间[7]。新生儿啼哭是一种本能反应，是表达情绪的特殊语言，是评估新生儿疼痛的天然工具，袋鼠式护理能够减轻新生儿疼痛性啼哭。

3.3 袋鼠式护理对新生儿足跟采血过程中疼痛量表评分的影响 1项(57例新生儿)研究报道了PIPP评分，1项(62例新生儿)报道了NFCS评分，由于评分量表不同未将两项研究进行合并，结果显示袋鼠式护理可以减少新生儿疼痛评分，有缓解新生儿疼痛的效果。鉴于新生儿疼痛评分量表种类多，但大多数量表尚未进行汉化版并进行信效度检验，限制了其推广性，今后有必要引进国外量表汉化并进行信效度评价选择适合我国新生儿疼痛的评分量表，为Meta分析提供更多大量本、多中心的RCT。

4 研究不足

本研究纳入的文献中关于袋鼠式护理缓解足跟采血所致新生儿疼痛的文献较少，漏斗图不对称，可能存在发表偏倚；其次，新生儿疼痛评分量表种类繁多，导致同一评分量表可进行合并的数据较少，以上因素均会影响Meta分析结果的真实性，因此对本研究所得结论需谨慎对待。

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Metaanalysisoneffectofkangaroocareinalleviationofthepaincausedbyheelbloodsamplingofthenewborns

LIULi-xiangMOBei-rongLEIJia-fang

(Nursing College of Nanchang University,Nanchang 330000)(Shenzhen Nanshan District People’s Hospital,Shenzhen 518000)(Jiangxi Provincial Children’s Hospital,Nanchang 330000)

Objective: To analyze the effect of kangaroo care in alleviation of the pain caused by heel blood sampling of the newborns, so as to provide evidence-based basis for pain management of the newborns. Methods: The related literatures were retrieved in PubMed, Medline, Web of Science, CNKI, CBM, and Wanfang database; and quality evaluation was conducted to the included literatures, and also Meta analysis was conducted to them with RevMan 5.3. Results: Five studies were included in total, and Meta analysis results showed that, the child patients from the kangaroo care group had a lower heart rate than those from the control group in the blood sampling period [WMD=-8.82,95%CI(-11.45，-6.20)，P<0.01]and the recovery period[WMD=-9.34,95%CI(-12.16,6.53)，P<0.01]. The child patients from the kangaroo care group had a higher oxyhemoglobin saturation than those from the control group both in the blood sampling period [WMD=3.13，95%CI(1.76，4.51),P<0.05]and the recovery period[WMD=2.62，95%CI(1.48,3.78),P<0.01]. The child patients from the kangaroo care group had a shorter crying time than those from the control group in the blood sampling period[WMD=-31.83,95%CI(-58.51,-5.17),P<0.05]. It was reported by a study that the kangaroo care group was inferior to the control group in scoring of premature infant pain profile(PIPP )[WMD=5.30，95%CI(-7.53，-3.07)]. It was reported by a study that the kangaroo care group was inferior to the control group in scoring of neonatal facial coding system(NFCS) in blood sampling period[WMD=-0.81,95%CI(-1.52,-0.10)]. Conclusion: Compared with traditional nursing method, kangaroo care could help to stabilize the newborn's heart rate in the process of heel blood sampling, ease the decline of his/her oxyhemoglobin saturation, shorten his/her crying time, and also alleviate his/her pain.

Kangaroo care; Newborns ;Heel blood sampling；Pain

330000 南昌市 南昌大学研究生院护理学院(刘丽香)，深圳市南山区人民医院(莫蓓蓉)，江西省儿童医院护理部(雷佳芳) 刘丽香：女，硕士在读，护士

莫蓓蓉

2017-06-15)

(本文编辑 崔兰英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.003