关节镜下手术治疗老年肩袖损伤的临床效果

戴海峰　李嘉　王智慧

[摘要] 目的 探讨65岁以上肩袖损伤患者关节镜下手术治疗与保守治疗的效果差别。方法 选取2011年5月～2014年6月在承德医学院附属医院关节外科进行肩袖损伤治疗患者50例，依据患者治疗意愿进行分组，采用全关节镜或肩关节镜辅助小切口治疗的肩袖撕裂患者30例为手术组，采用保守治疗的肩袖撕裂患者20例为保守组。比较两组患者治疗前与末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学肩关节评分系统（UCLA）及肩肘外科医师评分（ASES），评价术后肩关节功能恢复情况。 结果 所有患者术后获得24～36个月的随访。术后无感染、切口不愈合、二次断裂等并发症发生。手术组和保守组患者治疗前肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者肩关节功能末次随访时较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05），且手术治疗组优于保守治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 关节镜下治疗65岁以上老年肩袖损伤术后疼痛缓解满意，肩关节功能恢复明显。

[关键词] 肩袖；老年人；关节镜；疗效

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of curative effect between arthroscopic surgery and conservative treatment for rotator cuff injury in patients over 65 years. Methods From May 2011 to June 2014， in Department of Joint Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， 50 patients with rotator cuff injuries were selected， the patients were divided into two groups according to patients' treatment willingness， 30 cases treated with arthroscopy or shoulder arthroscopy were selected as operation group， and 20 cases treated conservative method were selected as conservation group. The pain visual analogue scale （VAS）， American shoulder and elbow surgeons （ASES） and shoulder joint score system in California University （UCLA） were compared， and the recovery of shoulder function after surgery were also evaluated. Results All patients were followed up for 24-36 months. No complication such as infection， incision not healing， secondary crack were observed. There was no significant difference in shoulder function scores between the operation group and the conservation group before treatment （P > 0.05）； the shoulder joint function in two groups at the last follow-up significantly improved compared with before treatment， and this in operation group was bwtter than that in conservation group， the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Arthroscopic surgery to repair rotator cuff injuries in patients over the age of 65 years can improve function and pain relief.

[Key words] Rotator cuff； Aged； Arthroscopic； Effective

由于我國进入“老龄化”社会和肩袖损伤的发病率随着年龄的增长而增高，合并肩袖损伤的老年患者人口众多。肩袖损伤是引起肩部疼痛和功能障碍的主要原因，老年人肩袖损伤后其临床症状更为显著，而与过去相比，目前老年人仍有较高的日常活动能力和运动功能需求[1]，因此，选择何种治疗方式能够最有效地缓解肩部剧烈疼痛和恢复肩关节的功能是目前运动医学的争论焦点。对于65岁以上的老年患者常有较多的合并症，较差的肌腱质量，更大的撕裂面积和明显的骨质疏松等情况影响肌腱愈合。因此，对于老年肩袖损伤，一些临床医师选择保守治疗或者单纯行关节清理、肩峰成形术治疗。而随着关节镜技术的巨大进步和界面固定材料的发展，越来越多的临床医师则更倾向于关节镜下肩袖修补缝合术，并取得了不错的临床效果。因此，笔者通过回顾性分析承德医学院附属医院（以下简称“我院”）关节外科65岁以上行肩关节镜下肩袖修补术治疗的患者资料及保守治疗患者资料，旨在评估大于65岁的肩袖撕裂患者不同治疗方式的临床治疗效果。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年5月～2014年6月在我院治疗的肩袖撕裂患者50例，按患者治疗意愿将其分为两组，采用全关节镜或肩关节镜辅助小切口治疗的肩袖撕裂患者30例为手术组，采用保守治疗的肩袖撕裂患者20例为保守组。所有患者术前都进行肩关节正位片、冈上肌出口位、肩关节三维CT检查及磁共振成像（MRI）检查，X线及CT检查了解患者肱骨近端骨质情况及肩峰退变情况，MRI检查明确肩袖撕裂、关节盂唇及肱二头肌腱损伤情况。此外，撕裂类型根据Gerber分型：①小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱。②巨大损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱。③不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处；根据Goutallier分级对肩袖肌肉脂肪浸润程度量化分为3组，Ⅰ组（0～1级）代表正常的肌肉，Ⅱ组（2～3级）代表中度的肌肉病变，Ⅲ组（4～5级）代表肌肉退变。两组患者性别、年龄、患侧等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①患者年龄>65岁；②MRI检查均明确有肩袖撕裂。排除标准：①患者年龄≤65岁；②存在臂丛神经损伤者；③盂肱关节骨关节炎者；④既往有肩袖修补病史。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 术前准备完善，排除手术禁忌，患者知情同意后，采用全身麻醉，健侧卧位，血压控制在90～100/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患肢外展20°～30°，前屈20°，牵引架皮肤牵引，常规建立后侧入路，观察肱盂关节内部结构，检查肱二头肌长头腱、上盂唇、冈上肌肌腱损伤情况，了解患处软组织弹性，随后建立前方入路，处理后方盂唇、肩袖病变，建立肩峰外侧入路，彻底清除肩峰下纤维脂肪、滑囊等组织，对Ⅱ、Ⅲ型肩峰作肩峰成形术，增大肩峰下间隙，判断肩袖撕裂的部位、形态及大小，松解并新鲜化肩袖后复位，骨性刨刀修整肱骨大结节至均匀渗血，对于小面积撕裂，采用2～3枚直径5.0 mm带线锚定单排固定，对于中等面积或大面积撕裂采用双排缝合桥技术固定，最后，常规关闭切口。

1.2.2 保守治疗 患者采用門诊定期康复理疗方式，主要有以下内容：①患肢外展包制动休息3周；②4～12周患肩局部的正规理疗：微波治疗、热疗、拉伸训练、主被动活动范围训练、肌肉强度训练等；③关节内封闭治疗：采用3～4 mL 1%利多卡因+2 mL复方倍他米松局部注射；④非甾体类药物（双氯芬酸钠缓释片，德州德药制药有限公司；塞来昔布胶囊，Pfizer Pharmaceuticals LLC）治疗。

1.3 术后康复与疗效评估

所有患者术后使用外展包固定患肢于外展45°，术后0～6周肩关节主动钟摆和被动前屈上举活动，上举不超过90°，术后4周开始外旋活动，第6周恢复肩关节正常活动范围，第12周开始肌肉力量锻炼。术后4、6、8、12周，6、12、24个月定期门诊随访指导功能锻炼。

所有患者采用视觉模拟疼痛评分[2]（VAS，0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。）评估患者治疗前后的疼痛情况，采用美国加州大学肩关节评分系统[3]（UCLA，总分为35分。优34～35分，良29～33分，差<29分。）及美国肩肘外科医师评分（ASES，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。）评估肩关节功能恢复情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者术后随访24～36个月，平均（28.6±4.7）个月随访。治疗后无感染、切口不愈合、二次断裂等并发症发生。

治疗前，手术组与保守组患者VAS、ASES、UCLA手术比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；末次随访时，手术组与保守组患者VAS、ASES、UCLA优于两组治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时，手术治疗组VAS、ASES、UCLA优于保守治疗，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

肩袖疾病是目前运动医学领域的研究热点，随着老年人口数量的增加，越来越多的老年人伴有肩关节功能障碍，严重影响生活质量[1]。据报道，在美国大于65岁以上老年人口中，约20%的老年人合并有肩袖撕裂，其中约1/3的患者有肩部疼痛、功能受限的症状[4-5]。老年人肩袖撕裂与年轻人相比起其治疗更有挑战性，因此，如何选择恰当的治疗方式治疗老年肩袖撕裂患者成为目前焦点。本研究通过对比分析，探讨老年肩袖撕裂的临床特点及手术治疗效果。

3.1 老年患者肩袖损伤特点

老年患者肩袖撕裂的致病因素多与关节结构退变和慢性损伤有关[6]，这与年轻肩袖撕裂患者主要有创伤引起不同。老年人肩袖损伤常经过关节退变、肩峰撞击、肩袖肌腱炎到肩袖撕裂等一系列病理变化，老年患者的肌腱质量较差，更严重程度的脂肪浸润，更大的撕裂面积。Gumina等[7]研究表明，大于60的老年人肩袖发生大型撕裂的风险是年轻人的2倍，发生巨大型撕裂的风险是年轻人3倍。老年患者肩袖损伤后其肌肉萎缩显著，肩部肌肉的不平衡造成肩袖撕裂进展加重，临床症状明显。Melis等[8]对1688例肩袖撕裂患者进行了分析研究显示：患者撕裂程度随着年龄增加而增大，年龄越大症状越明显。Yamaguchi等[9]对58例大于70岁无症状肩袖撕裂进行5年随访研究显示：50%的患者在随后3年中撕裂加重产生肩部疼痛、功能受限。此外，骨质疏松症、糖尿病、吸烟、血管疾病等不利因素更常见于老年人群，影响了肩袖修补术后腱-骨愈合[10-11]。endprint

3.2 老年肩袖損伤患者治疗方式

老年肩袖损伤的治疗目的是缓解或消除疼痛、改善肩关节功能。然而，随着社会生活和医疗水平提高，许多大于65岁的老年患者仍有很高的肩关节功能要求和治疗期望，因此在老年肩袖损伤的治疗中，需更多的考虑患者的满意度和运动能力恢复。既往由于老年患者的手术风险和开放手术诸多并发症，更多的临床医师选择保守治疗，并取得不错的临床效果，其方式主要包括：制动休息、封闭、非甾体类药物、理疗等。Kukkonen等[12]对180例肩袖全层撕裂患者进行了1年的随机对照研究，结果表明保守治疗与手术治疗无显著差异。Gialanella等[13]研究表明，60例老年肩袖患者采用糖皮质激素+理疗等保守治疗方式，治疗后6个月患者疼痛及肩关节主动活动范围明显改善。近年来，而随着关节镜技术的飞快发展，大量的文献报道显示，关节镜下手术修复肩袖效果明显优于传统保守治疗和传统的单纯肩峰下减压和清创治疗。Lambers等[14]通过对56例退变性全层肩袖撕裂随机对照研究显示（其中31例保守治疗，25例手术治疗），两组患者治疗12个月后的肩关节功能恢复相似，差异无统计学意义，但疼痛缓解度和肩袖完整性手术治疗组优于保守治疗组。Flurin等[15]通过多中心、随机对照研究比较了154例年龄在70岁以上肩袖撕裂患者，关节镜下肩袖修补组的效果明显优于单纯减压组临床结果，甚至在75岁以上老年患者。Park等[16]对205例大于75老年患者进行肩袖修补手术，平均年龄78.3岁（75～88岁），平均随访时间36.3个月，术后使用UCLA测定效果满意。本研究结果显示两组患者肩关节功能末次随访时较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05），但手术治疗组术后肩关节VAS，UCLA及ASES优于保守治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。笔者经验认为，老年肩袖损伤需正规保守6～12个月，同时进行关节活动度和肩部肌肉康复训练，才能达到的最佳保守治疗效果，而如果肩关节功能改善不佳或持续性疼痛存在，则考虑手术治疗。

3.3 老年肩袖损伤患者的手术技术

老年肩袖损伤手术效果的提高归功于现代关节镜手术有更小的创伤，更完善熟练的手术技术，更先进的界面材料和固定方式。关节镜治疗肩袖撕裂的手术方式主要有关节镜辅助和全关节镜下两种方式，笔者认为，全关节镜下修复老年肩袖撕裂术后临床效果更佳[17-18]。由于老年肩袖损伤患者常伴有肌腱质量不佳、回缩和脂肪浸润等情况，其手术需注意以下几点：①使用双排固定手术技术使得缝合后有更大接触面积和稳定性，促进腱-骨愈合[19]；②线桥缝合技术或者更复杂的缝合模式能有效的降低缝合后的肌腱张力，并尽可能的在腱骨界面无线缝合提高修复成功率[20]；③恰当的肩峰成形降低肩袖的局部应力，另外对于巨大型撕裂避免损伤喙肩韧带造成肱骨头上移[21]；④处理肱二头长头肌腱的病变能有效减轻术后肩关节疼痛[22]。

综上所述，65岁以上老年肩袖撕裂患者通过恰当的治疗方式，熟练的手术技术，先进的康复手段可以有效的缓解疼痛，促进肩关节功能恢复。与保守治疗相比，关节镜下肩袖修补术治疗术后疼痛缓解度和功能恢复满意显著。

[参考文献]

[1] Lin JC，Weintraub N，Aragaki DR. Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly [J]. Am Med DAssoc，2008，9（9）：626-632.

[2] Heather M，David J.Clinical applications of visual analogue scales：a critical review[J].Psychol Med，1988，18（4）：1007-1019.

[3] Russell D，Letitia A，Carolyn E. The revised UCLA Loneliness Scale：Concurrent and discriminant validity evidence [J]. J Pers Soc Psychol，1980，39（3）：472-480.

[4] Minagawa H，Yamamoto N，Abe H，et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population：From mass-screening in one village [J]. J Orthop，2013，10（1）：8-12.

[5] Yamamoto A，Takagishi K，Osawa T，et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population [J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）：116-120.

[6] 张磊，马佳，刘劲松，等.老年人肩袖损伤特点及关节镜手术中期疗效[J].中国微创外科杂志，2016，16（6），525-528.

[7] Gumina S，Carbone S，Campagna V，et al. The impact of aging on rotator cuff tear size [J]. Musculoskelet Surg，2013， 97（1）：69-72.

[8] Melis B，Nemoz C，Walch G. Muscle fattty infiltration in rotator cuff tears：de scriptive analysis of 1688 cases [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2009，95（5）：319-324.endprint

[9] Yamaguchi K，Tetro AM，Blam O，et al. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears：a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically [J]. J Shoulder Elbow Surg，2001，10（3）：199-203.

[10] 李小飞，谢文瑾，盛路新.老年退变性肩袖损伤的肩关节镜治疗[J].实用骨科杂志，2016，22（2）：107-110.

[11] Rebuzzi E，Coletti N，Schiavetti S，et al. Arthroscopic rotator cuff repair in patients older than 60 years [J]. Arthro？鄄scopy，2005，21（1）：48-54.

[12] Kukkonen J，Joukainen A，Lehtinen J，et al. Treatment of nontraumatic rotator cuff tears：A randomised controlled trial with one-year clinical results [J]. Bone Joint J，2014， 96（B）：75-81.

[13] Gialanella B，Bertolinelli M. Corticosteroids injection in rotator cuff tears in elderly patient：pain outcome prediction [J]. Geriatr Gerontol Int，2013，13（4）：993-1001.

[14] Lambers Heerspink FO，van Raay JJ，Koorevaar RC，et al. Comparing surgical repair with conservative treatment for degenerative rotator cuff tears：a randomized controlled trial [J]. J Shoulder Elbow Surg，2015，24（8）：1274-1281.

[15] Flurin PH，Hardy P，Abadie P，et al. Rotator cuff tears after 70 years of age：a prospective，randomized，comparative study between decompression and arthroscopic repair in 154 patients [J]. Orthop Traumatol Surg Res，2013， 99（8 Suppl）：S371-S378.

[16] Park JG，Cho NS1，Song JH，et al. Rotator Cuff Repair in Patients over 75 Years of Age：Clinical Outcome and Repair Integrity [J]. Clin Orthop Surg，2016，8（4）：420-427.

[17] Parnes N，DeFranco M，Wells JH，et al. Complications after arthroscopic revision rotator cuff repair [J]. Arthros？鄄copy，2013，29（9）：1479-1486.

[18] Verma NN，Bhatia S，Baker CL，et al. Outcomes of arthr？鄄oscopic rotator cuff repair in patients aged 70 years or older [J]. Arthroscopy，2010，26（10）：1273-1280.

[19] 陳刚，潘界恩.关节镜下双排缝合桥技术治疗中大型肩袖全层撕裂[J].中华创伤杂志，2015，31（9）：923-927.

[20] 邓威，谌业帅，郑欣，等.关节镜下双排缝合桥固定技术修复大型肩袖撕裂的临床观察[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10（1）：48-50.

[21] 孙超，潘昭勋，杨晓明，等.关节镜下反向肩峰减压术在肩袖撕裂治疗中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2016， 30（8）：943-946.

[22] 陆兮，刘玉杰，曲峰，等.肱二头肌长头腱与冈上肌腱联合修复巨大肩袖损伤的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（20）：1825-1830.

（收稿日期：2017-06-19 本文编辑：苏 畅）endprint