城乡医保整合进程中围绕基金情况的风险分析及思考

唐欣芽　王隽　王泽雨

城乡医疗保险一体化是我国在推动医疗资源及公共服务均等化道路中的重要一步，在现阶段存在的三种城乡医保制度中，城镇居民医保和新农合的并轨政策已在越来越多的地区得以推行，而因城镇职工医疗保险的缴费模式和缴费水平明显区别于城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险制度，故后两者暂时还未达到与其并轨的条件。本文将围绕城镇居民医疗保险制度和新农合制度整合进程中医保基金的现状进行分析，并结合苏南地区两个典型区县级城市的实际状况，总结出城乡医保整合在区县级城市推行所存在的问题，并提出相应的分析和思考。

一、城乡居民医保制度整合的现状

（一）城乡居民医保制度在国家范围内的推行

2016年01月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，意见指出要统一基金管理，“城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。”

（一）城乡居民医保制度在江苏省的推行

2016年12月30日，江苏省出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，意见指出“实行六个统一，统一后由人力资源社会保障部门承担行政管理职能。”

（三）城乡居民医保制度整合前后的对比

城乡居民医保制度整合之前，急剧增加的医疗费用造成医保基金的支付压力加大，支出增长幅度大于收入增长幅度，很多地区甚至呈現了收不抵支的情况，基金存在“穿底”的风险。城乡居民医保制度整合之后，基金实行统一管理，虽然初期会导致资金缺口增大，但长期来看，参保人数将大大增加，参保人员年龄结构也得到了优化，使得医保基金的抗风险能力和保障能力大大加强。

城乡居民医保制度整合之前，居民医保和新农合分别隶属人力资源社会保障部门和卫生部门管理，因为部门的管理方式和信息获取时间存在差异化，且缺乏信息共享机制，造成了即使参保人以相同身份再次参合与参保，也不能识别的现象。城乡居民医保制度整合之后，其信息系统也将得到整合，减少了居民重复参保的情况，降低了政府的管理成本，避免了政府财政资源的浪费。

二、以苏南典型区县级城市为例分析城乡医保整合

在苏南的区县级城市中，我们选择A、B两市进行实地调研分析。A、B两市地域相邻，经济发展水平相当，人口结构大致相同。其中，A市将在2017年6月中下旬对本地区全面推行城镇居民医保和新农合整合的医保制度，而B市已完成城乡医保整合，并已运行近一年时间。

本文将以政策推行为界，将还未推行城乡医保整合政策的A市和已经推行城乡医保政策的B市进行对比，分析尚未推行城乡医保整合政策的A市需要作出的准备和已经推行城乡医保整合政策的B市可能面临的风险，从而实现为苏南地区其他区县级城市推行城乡医保并轨提供借鉴经验的最终目的。

（一）城乡医保并轨政策需要实现的四个统一——以A市为例

城乡医保整合政策的顺利推行必须要满足一定的要求，根据A 市的城乡医保整合政策，将对城镇居民医疗保险和新农合在管理模式、筹资标准、报销比例和医保信息系统四个方面实现统一。

1.管理模式的统一。A市的城镇居民医疗保险和新农合一直以来都是由不同部门分管，根据A市的实际经济情况和人口分布情况，A市的农村人口远远大于城镇居民人口，新农合的参保人数也远高城镇居民医疗保险的参保人数，城镇居民的缴费标准和新农合的缴费标准较为接近，同时A市的上级城市已在2016年初在市区内实行城乡医保整合制度，由人社局统一管理。基于自身实际情况和上级城市实施情况，A市计划采取将城乡医保整合后划归到市人社局统一管理，从而使管理政策或政令在上下级部门中得到自上而下、协调一致地执行，实现城乡医疗保险管理体制运行效率的提高。在统一管理模式的过程中，医保中心负责人表示完整细致地对接流程是保证以后城乡医保并轨政策有效实施和规避医保基金使用风险的重要前提。

2.筹资标准和报销比例的统一。对于A市来说，由于城镇居民医疗保险的参保人数较少，根据“医保待遇总体不降低，个人缴费不大幅度增加”的原则，总体上来看筹资的总标准没有发生较大的变化。但是根据“医保报销就高不就低的”原则，城乡医保并轨后在的报销比例将不低于原有的城镇居民报销比例。虽然并轨后中央和地方政府都会加大有财政补贴的力度，但对于类似于A市情况的城市来说，筹资金额没有明显提升但是由于报销比例提升较大，医保基金的支出将存在基金超支的风险。

对A市新农合运行情况进行数据分析：

从人数上来看，2012到1014年该市参合人数逐年上升，2014年到2016年度，参合人数基本在44.6万左右，这应该才是A市的正常人口情况。其中2012年的39.43万人误差相对较大，数据处理中将2012年的数据舍弃，避免影响数据分析结果。对2013到2017年进行分析，参合人数的均值为44.11万人，四年的基金支出呈现出增长的趋势，这也是符合人们生活水平提高的社会事实的。到了2015年我们可以看出当年的基金结余呈现负值，原因在于2015年的各级筹资标准的总钱数下降了6.65%，结果就导致了结余为负。2016年各级筹资标准总量上升14.66，带来了基金结余率的正向增长。分析四年的累计基金结余率，标准差为6.88，其中2016年的偏离程度最高。

根据国家卫计委在2014年在《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》中规定控费的“数字”，即新农合基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年基金结余不得超过15%。由此看来A市在近五年内新农合基金情况总体来说较为良好，但在2015年新农合基金存在超支情况，而在2016年1～10月出现新农合基金结余过多的现象，存在不稳定因素，因此对于城乡医保整合过程中医保基金的筹集和使用就更需慎重，既要防止过多结余现象的发生，同时还要尽量避免基金超支情况的出现。

3.医保信息系统的统一。A市医保信息系统的统一，主要是指与医疗机构HIS做接口的医药费用报销系统和参保信息系统需要进行统一。原先城镇居民和新农合参保人群的参保、筹资、报销、统计口径等信息都是分开的，在整合后将完全统一，对农民和城镇居民不进行属性上的区分，原先的城镇居民一律按照普通农民的性质进行信息整理。以便实现医疗成本核算、就医管理、费用支出等信息的统一管理。由于A是医疗信息系统处于初步发展层次，在医保信息系统统一过程中应着重避免因系统设计不完善而造成医保基金存在风险，防止出现信息系统的不统一现象，制约城乡医保并轨实施的可能性。

（二）城乡医保并轨政策实施后的基金情况风险分析——以B市为例

城乡医保并轨政策在推行之后，必然会出现一定的问题和风险。经实地考察，B市确已实行城乡居民医保并轨政策，我们由此发现并轨政策实施后医保基金情况存在以下几点风险点：

1.居民对并轨后基金使用方式及其具体流向存疑。对于并轨后的新型合作医疗保险基金使用方式及其流向问题，大多数被调查的B市群众均表示并不了解。这其中，部分居民并不具有主动关注的态度，及即使心存疑惑但未主动进行深入了解；另一部分居民则抱怨途径少且不够便利，想了解却不知如何了解。

2.电子信息系统及其配套设备建设不完善。在B市医疗机构中，我们对挂号系统进行了实际考察，發现虽然进入系统后显示界面相同，但起始界面上依然存在农民医保与城镇居民医保两个入口。后经过调查得知该市目前仍是“双卡制度”，存在着城镇医保与农民医保两套信息系统，信息系统的更新及配套设施的建设有些滞后，还未完善。

3.补偿报销不显示明细，居民对于报销是否公正公开存疑调查中，许多居民反映，虽然相较之前新农合“先垫付，后报销”的方式，新型合作医保所采取的“直接从就医费用中扣除需报金额”，大大便利了百姓，但不能使居民们清楚地了解到报销具体明细如报销项目、报销比例等。甚至有部分居民认为可能存在医疗机构故意多开药、开贵药的现象，因此对于报销过程的公正与否存在着较大的质疑。

三、制度整合进程中医保基金所存在的风险分析

在对苏南地区典型区县级城市城乡医保整合为例做出分析研究之后，我们可以看到在进行城镇居民医疗保险和新农合整合过程中，医保基金的收缴、补助和使用等方面都会随其并轨而发生变化，新变化带来的基金使用风险和整合前遗留的基金使用风险，都要求整合政策的推行更加注重医保基金的相关情况。总结来说，存在的风险主要体现在以下三个方面。

（一）归口管理部门的选择具有复杂性

目前，在城乡居民医保整合进程中，各地区面临着基金归口管理部门的选择问题，主要有以下三种管理方式：第一是划归人社部门统一管理；第二是划归卫生部门统一管理；第三是成立医保管理委员会实行统一管理。

第一，划归人社部门统一管理。由于人社部门原本管理着职工基本医疗保险，将城乡居民医保统一到人社部门管理后，势必会实现规模经济、提高行政效率以及降低行政费用。但是人社部门大部分是专业管理人员，对于医疗知识的掌握程度有限，存在着制定政策与标准缺乏医疗专业性的风险。这种专业上风险性的存在就需要人社部门加大医学人才的引进与培养力度，从而实现有效监管。

第二，划归卫生部门统一管理。由于卫计委在监管医疗服务上具有专业优势，故有利于实现医保服务方和筹资方的合作。但是卫生部门在管理医疗机构的同时管理医保基金，会出现既是“裁判员”又是“运动员”的情况，这不利于医保基金的良好运作。

第三，成立医保管理委员会实行统一管理。由于我国医疗保险制度的实质是保险制度，要适应市场经济体制下人员流动性的要求，同时起到社会保护作用，而单独建立医保管理委员会不能适应流动性的要求。

（二）医保基金支出使用欠规范

经查阅2017年1月25日发布的《中华人民共和国审计署审计结果公告[2017年第一号]——医疗保险基金审计结果》，可以看到“2015年和2016年上半年，审计地区基本医疗保险基金收入12692.81亿元，……基金支出10081.15亿元，……期末基金累计结余9769.38亿元，其中统筹基金6602.95亿元，个人账户3166.43亿元。”[1]从报告中我们可得知，部分地区存在一定程度的不正当使用医保基金的情况，或用作其他社会保障支出，或被挪用作对外借款，这样被不规范使用的基金总额高达25.46亿元。

（三）存在骗、套取医保基金现象

有部分医疗机构和零售药店通过“虚假就医、分解住院”[1]以及多开药、开贵药等方式对医保基金进行骗取与套取，以增加自身收入，还有些个人也以虚报异地就医来骗取医保基金。

（四）城乡医保并轨进程中前后制度的衔接不到位

由于是从城乡医保分离向城乡并轨转变，前后两种制度在进行衔接时易出现交接不到位的问题，如有些地区的负责机构由医保中心转为人力资源与社会保障局，在责任交接以及基金移交时便会产生责任风险，总体统筹不够有力，无法确实避免交接过程中贪污、中饱私囊等问题。

（五）城乡医保整合中面临的巨大资金缺口

就现有数据来看，城乡医保并轨的整合过程中正面临着产生巨大资金缺口这一问题，主要表现在以下两个方面：

1.农民医保与城镇居民医保个人缴费水平存在巨大差异。我国原本普遍实行农民医保与城镇居民医保两种制度分开的政策。这种情况下，由于城镇居民普遍收入及生活水平高于农村居民，因此两者筹资缴费水平差异较大。就调查得，B市（见下文详细叙述）在2004年，实行的新农合筹资政策为政府补助120元，个人缴费30元；而城镇居民医保的筹资政策则为个人缴费170元。城镇居民的缴费水平近6倍于农民。而城乡并轨实行后，两者筹资水平达到一致，必然倾向于更靠近农民原本缴费水平，因此每年的个人筹资大大减少，同时将农民的报销比例和报销范围升至城镇居民水平后，所需资金增加。这一增一减导致城乡医保整合后年结余基金的下降，甚至年使用多于年筹措，导致资金缺口的产生。

2.整合后的医保基金监管制度不够严格。我国目前尚处于由新型农民合作医疗保险向新型医疗合作保险（即城乡医保并轨）转型的过渡阶段，城乡医保并轨政策推行时日尚短，还未普及全国，因此对于整合后的基金使用与管理方面的监管制度也不够完善，很可能会产生以公谋私、非法挪用侵占医保基金等问题。这更加剧了资金缺口这一问题。

城乡医疗保险的整合是有利于民生的大事，关乎社会医疗公共服务均等化。现阶段我国城乡医疗保险的整合正处于起步阶段，也是发展的重要阶段。在这一阶段中，面临着较大的风险，还有许多亟待解决的棘手问题，比如归口管理部门的多样性和复杂性，再比如巨大的的资金缺口等等。

要想实现这些问题的解决，就必须要在城乡医保并轨中既要依靠国家的制度建设、财政支持和各级政府的因地制宜的实施办法，也要依靠人民群众，只有广大人民群众在享受医保整合带来的福利时，关注医疗保险基金的走向，了解医保政策的变更并及时监督，才能最终实现城乡医保并轨进程的加快。

参考文献

[1]中华人民共和国审计署.中华人民共和国审计署审计结果公告[2017年第一号]——医疗保险基金审计结果[N].中国审计报，2017- 01-25（002）.

[2]金维刚.城乡居民医保整合并归口人社部门统一管理已形成主流趋势[J].中国医疗保险，2016，（09）：25-26.

[3]李亚子，虞昌亮，吴春艳，汪和平，凌道善.新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度整合中信息系统整合技术路线研究[J].中国卫生经济，2017，36（01）.

[4]高秋明，朱恒鹏，陈晓荣.城乡医保并轨与财政投入基于已整合城市的分析[J].中国财政，2016（05）.

[5]韩志奎.城乡医保基本公共服务均等化路径研究——基于对部分城乡居民医保整合地区的调研与思考[J].中国医疗保险，2017（01）.

[6]王昕.城乡居民基本医保整合分析[J].现代国企研究，2016（06）.

基金项目：南京审计大学大学生实践创新训练计划项目资助。