纳甲法选穴针刺治疗脑卒中下肢痉挛偏瘫的临床观察

方丽娜,任钰,刘欢,那尔布力·巴合提别克,周钰

(新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐 830000)

纳甲法选穴针刺治疗脑卒中下肢痉挛偏瘫的临床观察

方丽娜,任钰,刘欢,那尔布力·巴合提别克,周钰

(新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐 830000)

目的 观察周铭心教授研创的子午流注纳甲法取穴卡选穴针刺对脑卒中下肢痉挛偏瘫的改善情况。方法 将84例脑卒中下肢痉挛偏瘫的患者采用随机数字表法分为治疗组、对照组和空白组,每组28例。空白组采用单纯的康复治疗;对照组在康复基础上加用普通针刺;治疗组在对照组基础上采用子午流注纳甲法选穴针刺。观察3组治疗前后Ashworth痉挛评定等级、Barthel指数及简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分变化。结果 3组治疗前后简化 Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。3组治疗后简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01),治疗组优于对照组和空白组(P＜0.01),对照组与空白组比较,无显著差异(P＞0.05)。3组治疗前后Barthel指数评分、Ashworth肌痉挛评定比较,差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。3组治疗后Barthel指数评分、Ashworth肌痉挛评定比较,差异具有统计学意义(P＜0.01),治疗组疗效最优(P＜0.01,P＜0.05)。结论 子午流注纳甲法选穴针刺配合普通针刺和康复治疗对改善肌张力、提升下肢运动功能和生活质量疗效肯定,此子午流注选穴卡操作运用简便,准确率高,可供临床医者拓展和运用。

针刺疗法;头针;子午流注纳甲法;偏瘫;肌痉挛;脑卒中;中风后遗症

脑卒中长期以来伴随着发病率、致残率、死亡率高的“三高”特点,且近些年来发病年龄越来越小,急性期后出现肢体痉挛状态的患者＞50%[1],表现为持续性高肌张力、大关节的挛缩和运动模块异常及Barthel指数明显下降,造成功能丧失甚至残疾,失去自我和生活信心,给患者本人和家庭造成极大痛苦。如何改善和抑制痉挛状态一直是医学界所要解决的难点和重点。因此本研究基于周铭心教授研创的子午流注取穴卡,观察运用纳甲法按时取穴法针刺是否更能体现抗痉挛疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年9月至2016年5月新疆医科大学第一附属医院康复科、针灸推拿科、神经内科门诊和病房的90例脑卒中痉挛偏瘫患者,采用随机数字表法将其分为 3组,治疗组、对照组及空白组,病例之比为1:1:1。研究过程中治疗组和空白组因未能坚持治疗各排除2例,对照组中排除未能坚持治疗患者1例,病情变化放弃1例,最后每组28例。3组患者性别、年龄、病程等一般情况比较无显著差异(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[2]。

西医诊断依据 1986年中华医学会全国脑血管病学术会议第3次修改的标准,经临床和CT、MRI确诊无误者。

1.3 纳入标准

①符合中医及西医诊断标准;②急性期经西医处理,生命体征平稳,病情稳定同意接受治疗的患者并签署知情同意书;③瘫痪一侧上肢肌张力升高,腱反射亢进,符合 Ashworth痉挛评定Ⅰ～Ⅲ级;④近期无服用肌张力松弛剂。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准和纳入标准者;②脑卒中急性期或病程＞2年,伴有严重糖尿病、心脏病、高血压、肝肾功能不全、肿瘤、合并高烧及精神障碍等不易治疗的患者;③年龄在 80岁以上;④发病后病情未平稳的患者;⑤肌张力＞Ⅲ级以上者;⑥因各种原因自动放弃者及治疗过程中记录不完整者。

2 治疗方法

2.1 空白组

采用单纯康复治疗。康复治疗依照普通高等教育本科国家级规划教材《康复医学》[3]运动治疗与物理因子治疗。①持续被动牵伸。每日进行关节活动及被动牵伸,缓慢稳定达到全范围。②拮抗肌训练。早期可控的痉挛级的患者下肢处于伸展位,髋关节外展、屈曲,膝关节、踝关节等关节伸展。③痉挛肌肉群的肌力拉伸。给予抑制性手法和肌肉牵张降低肌张力。④下肢站立,髋关节站立的静态牵伸、平衡功能。⑤物理因子治疗,如蜡疗、电刺激等。⑥必要时佩戴矫形支具,如膝分离器、踝关节矫形器等。

2.2 对照组

采用普通针刺配合康复治疗。普通针刺依照普通高等院校中医药类规划教材《针灸学》[4]国际标准。头针选取顶颞前斜线上1/5、顶颞后斜线上1/5及顶旁1线。体针选取环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、太冲、曲泉、太溪,补虚泻实,每次留针30 min,10 d为1个疗程。针刺时间在子午流注纳甲法选穴时间以外进行。康复治疗同空白组。

2.3 治疗组

图1 子午流注取穴卡

在对照组的基础上采用子午流注纳甲法选穴针刺。根据周铭心教授研创的子午流注取穴卡[5],采用纳甲法按时取穴法,其选穴范围为“五输穴”。详见图1。肝在体主“筋”、在化为“生”,属阴中之阴。肝阴不足、气血虚弱,无以濡养筋脉,而至筋骨肌肉拘急挛缩。肝在五行属木,肾在五行属水,脾在五行属土,根据水生木,木克土的五行特性,中风痉挛偏瘫与肝脾肾密切相关,依据相生相克的中医理论,故选脾经和肾经,两经在纳甲法表中分别于巳时和酉时循行。在“日干历表”中,根据针刺当天的年、月、日算出当日的日干,在纳甲法表左侧选择当日日干对应的脾经和肾经上的五输穴(即当日的开穴穴位),于巳时和酉时进行针刺,时间以新疆时间为准。如“日干历表”中算出当天日干为“已日”,那么横轴标位对应巳时9:00-11:00脾经循行的开穴为隐白穴,酉时 17:00-19:00肾经循行的开穴为太溪穴,在这个特定时间进行针刺,必要时采用合日互用开穴法,保证每天脾经、肾经均有开穴穴位。每日1次,留针30 min,其间行针2～3次,针刺穴位均以补法为主。普通针刺在纳甲法选穴后进行。康复治疗同空白组。

3组均10 d为1个疗程,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分表

下肢共19项,最高总积分34分,分数越高运动功能越好。

3.1.2 Barthel指数

观察治疗前后患者生活自理能力。

3.1.3 改良的Ashworth痉挛评定量表

改良的Ashworth痉挛等级分0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级,等级越高肌痉挛越高,等级越小肌痉挛越低,分别等对0、1、1.5、2、3、4数字做秩和检验。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0软件统计进行统计分析。计数资料采用卡方检验;计量资料用均数±标准差表示,采用单因素方差分析检验统计,LSD两两比较;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较

3组患者治疗前简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。3组治疗前后简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。3组治疗后简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较,差异具有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.01);治疗组与空白组比较,差异有统计学意义(P＜0.01);对照组与空白组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。说明纳甲法选穴加常规针刺配合康复疗效最优,而常规针刺配合康复与单纯康复疗效无显著差异。详见表2。

表2 3组治疗前后简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较(±s,分)

表2 3组治疗前后简化Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01;与空白组比较3)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 28 12.88±1.81 23.57±1.621)2)3)对照组 28 13.11±2.21 20.57±2.631)空白组 28 12.45±1.91 21.53±1.691)P值 - 0.568 0.000

3.3.2 3组治疗前后Barthel指数评分比较

3组患者治疗前Barthel指数评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。3组治疗前后Barthel指数评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。3组治疗后Barthel指数评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组与空白组比较,差异有统计学意义(P＜0.01);对照组与空白组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后Barthel指数评分比较 (±s,分)

表3 3组治疗前后Barthel指数评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05;与空白组比较4)P＜0.01,5)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 28 50.00±4.91 61.79±6.691)3)4)对照组 28 48.93±6.43 57.68±6.161)5)空白组 28 49.29±5.39 53.75±7.532)P值 - 0.768 0.00

3.3.3 3组治疗前后Ashworth肌痉挛评定比较

表4 3组治疗前后Ashworth肌痉挛评定比较 [M(Q)]

3组患者治疗前Ashworth肌痉挛评定比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。3组治疗前后Ashworth肌痉挛评定比较,差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。3组治疗后Ashworth肌痉挛评定比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组与空白组比较,差异有统计学意义(P＜0.01);对照组与空白组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

4 讨论

脑卒中俗称“中风”,中风一病源于《内经》,其有“大厥”“薄厥”“偏枯”等病名。脑卒中急性期后的痉挛性偏瘫状态极不利于肢体的功能恢复,虽然痉挛在站立和转移方面有一定帮助,或使部分患者的静脉回流增加而改善水肿,但是一旦痉挛模式出现或耽误治疗极易造成患者持续永久的高肌张力和关节挛缩。脑卒中属中医学“中风”的范畴,根据中医辨证分型可分为肝阳暴亢、气血亏虚和痰浊内阻型,病机由于气虚运血无力,而致脉络瘀滞不通;阴血亏虚则阴不制阳,肝风动越,肝阳上亢;肝旺气机郁结,克伐脾土,痰浊内生,均不外乎与肝脾肾三脏的密切联系。

子午流注针法是运用时间、节气与生物体的相互联系为指导的一种特殊针法[6],以“天人相应”的整体观为理论基础,把1 d 24 h分为十二个时辰对应十二地支,与十二脏腑经络的气血首尾相衔周而复始、不停地循环流注,这种气血运行及五输穴的开合相结合,脏腑经络气血盛衰有时间节奏、时相特性。实际上这与生物钟的理论颇为相似,人体的基础代谢、细胞分裂速度、经络电势等几乎所有生理功能都具有昼夜节律变化[7-8],子午流注择时选穴属于时间治疗,是“因时制宜”这一治则的应用[9-10]。

子午流注纳甲法选穴范围为分布于肘膝关节以下的井、荥、输、经、合“五输穴”,《素问·痿论》:“……各补其荥而通其俞,调其虚实,和其顺逆,筋、脉、骨、肉各以其时受月,则病已矣。”意是调补各经的荥穴,疏通各经的输穴,以调机体之虚实和气血之逆顺;无论筋脉肉骨的病变,只要在输穴所合之脏当旺的时间进行治疗,病就会痊愈[11]。《难经》把五输穴与五行属性相结合,应用五行相生相克理论诠释了五输穴的临床用法。子午流注纳甲法的核心是将干支配属五输穴,以五输穴所连属的经脉分五行阴阳,再借助阴阳五行相生与相克原理来取穴[12]。本研究选择纳甲法按时取穴,其治疗时间选择在巳时、酉时,这两个时辰属脾、肾经主时,在日干历表中算出当天的日干,对应脾经、肾经上的五输穴,于巳时和酉时给予针刺治疗更能提高疗效。依据肝在五体主“筋”,在五化为“生”的五行理论特性,以及肝肾同源即“精血同源”的脏腑理论基础,气血衰弱不能濡养经脉,至肢体拘急不舒、挛缩不用,以滋水涵木,补肾(精)养肝(血)为治法,结合子午流注气血运行、脏腑经络气血盛衰开合有时间节奏、时相特性的特点,运用纳甲法按时取穴方法来达到补肾养肝柔筋抗痉挛的目的。另一方面,肝阴不足无以制约肝阳,而致肝阳上亢,(肝)木乘(脾)土,克伐脾土,中焦脾胃虚弱,痰浊内生,脏腑经络气血瘀滞,脾又主四肢肌肉,而致挛缩,因此补脾气以达到阴平阳秘的状态。因此本研究纳甲法中选择脾经和肾经循行时间所开的五输穴进行针刺。研究结果显示,通过比较3组治疗后简化 Fugl-Meyer下肢运动功能评分、Ashworth肌痉挛等级和 Barthel指数评分发现,子午流注纳甲法加普通针刺配合康复治疗改善下肢痉挛疗效最优,且对照组与空白组之间亦有差异,对照组和空白组治疗后 Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较无显著差异(P＞0.05),对照组治疗后 Barthel指数评分和Ashworth肌痉挛等级优于空白组(P＜0.01)。

脑卒中后痉挛性偏瘫在目前临床治疗中较为棘手,近些年众多医家将针刺结合药物、结合康复和中药熏洗及电针、温灸、恢刺、透刺等疗法[13-16],运用于现代医学技术研究脑卒中痉挛性瘫痪后遗症,各自独具优势,都体现出综合治疗疗效的最大化,可由于子午流注纳甲法推算开穴的复杂性,影响了其在临床中的应用。而本章选用周铭心教授研创的子午流注取穴卡,对比以往所用的子午流注操作更简便易懂,有其自身的推算规律,可随时随用,卡中有多种子午流注方法供临床使用,可运用到针灸治疗的各个方面。而子午流注为中医一个具有特色的诊疗手段,可对临床治疗相互补充,本研究的目的也是为治疗中风后痉挛性偏瘫寻求一种新的方法,同时也为验证此卡的临床疗效。由于偏瘫痉挛模式在临床治疗中易反复,不易纠正,又因本次研究的样本量较少,后续研究将继续加大样本量,延长治疗疗程,对每个疗程治疗后进行观察,研究子午流注治疗对偏瘫痉挛模式介入时间点的影响,以及相同穴位在择时针刺和非择时针刺之间的疗效对比。

[1]霍新慧,赵百孝,周钰,等.艾灸配合康复治疗对中风后下肢痉挛状态的影响[J].上海针灸杂志,2014,38(2):105-107.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:24-25.

[3]黄晓琳,燕铁斌.普通高等教育本科国家级规划教材:康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2013:105-107.

[4]石学敏.普通高等教育中医药类规划教材:针灸学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:234.

[5]周铭心.万年子午流注取穴卡[J].新疆中医药,1985,11(3):64-66.

[6]张福顺.子午流注针法在临床中的应用[J].针灸临床杂志,2008,24(5):19.

[7]王磊,陈进法,王硕硕,等.子午流注与生物节律的相关性[J].中华中医药杂志,2011,26(11):2485-2487.

[8]王立早.子午流注学说与生物钟——试论最佳针灸、投药时间与疗效的关系[J].福建中医药,1989,20(4):41-42.

[9]韩振翔,刘跃光,魏江磊.子午流注纳甲法对缺血性脑血管病临床症状的影响[J].中国针灸,2008,28(12):865-868.

[10]李文一,朱托弟,管琳.房颤昼夜节律与子午流注时辰规律初探[J].中国中医急症,2014,23(7):1293-1294.

[11]马烈光,张湖德,曹启富.黄帝内经通释[M].北京:人民军医出版社,2014:112.

[12]张树剑.“子午流注”针法理论思想探析——兼论金元针灸理论之固化[J].针刺研究,2015,40(2):161-165.

[13]孙华,包飞,王道海,等.头针联合体针对中风偏瘫的临床疗效观察[J].中国针灸,2006,26(6):395-398.

[14]罗玲玲,石学敏.针刺治疗痉挛性瘫痪的研究进展[J].四川中医,2014,32(1):188-190.

[15]Wu P, Liang FR, LI Y,et al. Research of efficacy assessment of post-stroke hemiplegic spasticity treated with acupuncture and rehabilitation:a multi-centre randomized controlled trial[J].World J Acupuncturemoxibustion, 2010,20(2):189-191.

[16]张玲,张岚.针灸配合康复训练治疗中风后上肢痉挛性瘫痪疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(13):1406-1408.

Clinical Observation of Acupuncture at Acupoints Selected byNa JiaMethod for Lower-limb Spastic Hemiplegia after Cerebral Stroke

FANG Li-na,REN Yu,LIU Huan,Naerbuli Bahetibieke,ZHOU Yu.The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi830000,China

Objective To observe the effect of acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiapoint-selection card invented by professor ZHOU Ming-xin method (midnight-noon ebb-flow) in improving lower-limb spastic hemiplegia after cerebral stroke. Method Eighty-four patients with lower-limb spastic hemiplegia after cerebral stroke were randomized into a treatment group, a control group, and a blank group by using random number table method, 28 cases in each group. The blank group was only given rehabilitation; the control group was treated with ordinary acupuncture in addition to rehabilitation; the treatment group was intervened by acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiamethod in addition to the intervention given to the control group. The Ashworth Scale,Activities of Daily Living (ADL) in Barthel Index (BI) and simplified Fugl-Meyer Assessment (FMA) of lower-limb function were observed before and after the intervention. Result After the treatment, the simplified FMA scores were changed significantly in the three groups (P＜0.01). After the treatment, the between-group differences in comparing the simplified FMA score were statistically significant (P＜0.01), and the treatment group was superior to both the control group and blank group (P＜0.01), while the difference between the control group and blank group was statistically insignificant (P＞0.05). The ADL from BI and Ashworth scores were significantly changed after thetreatment in the three groups (P＜0.01,P＜0.05). After the treatment, the between-group differences in comparing the ADL score and Ashworth grading were statistically significant (P＜0.01), and the therapeutic efficacy was the best in the treatment group (P＜0.01,P＜0.05). Conclusion Acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiamethod plus ordinary acupuncture and rehabilitation is effective in improving muscular tension, enhancing lower-limb motor function and the quality of life; theZi Wu Liu Zhupoint-selection card is easy-to-operate and has a high accuracy,thus suitable for application and promotion in clinic.

Acupuncture therapy; Scalp acupuncture;Zi Wu Liu Zhu Na Jiamethod; Hemiplegia; Muscle spasm;Cerebral stroke; Post-stroke syndrome

R246.6

A

2017-01-08

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1053

1005-0957(2017)09-1053-05

新疆医科大学第一附属医院自然科学基金项目(2014ZRQN04);新疆维吾尔自治区自然科学基金医学联合基金项目(2015211C082)

方丽娜(1982—),女,主治医师,Email:2943153072@qq.com

周钰(1972—),女,副主任医师,硕士,Email:349532885@qq.com