4种评分系统在非酒精性脂肪肝病肝纤维化程度的诊断效能评价

张意兰，马英杰，王志凌，王郁杰，杨丽，朱绍辉

（1.郑州人民医院 消化科，河南 郑州450052；2.新乡医学院第一附属医院 消化科，河南 新乡 453100）

4种评分系统在非酒精性脂肪肝病肝纤维化程度的诊断效能评价

张意兰1，马英杰1，王志凌1，王郁杰1，杨丽1，朱绍辉2

（1.郑州人民医院 消化科，河南 郑州450052；2.新乡医学院第一附属医院 消化科，河南 新乡 453100）

目的评价天冬氨酸氨基转移酶血小板比率指数（APRI）、BARD（BMI，AST/ALT，DM）评分、BAAT（BMI，年龄，ALT，TG）评分和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）纤维化评分（NFS）4种肝纤维化评分系统在该院NAFLD患者中的临床应用价值，并探索联合使用评分系统的应用效能。方法选取2013年7月～2016年9月确诊为NAFLD的患者为研究对象。测定其临床及实验室指标，计算NFS、APRI、BARD、BAAT得分，并以组织学结果为参照，评价这些系统的诊断价值。结果96例NAFLD患者中66例有肝纤维化。经计算，NFS系统诊断NAFLD患者是否有肝纤维化的敏感性为1.92%，特异性为100%；APRI系统的敏感性为7.58%，特异性为93.33%；BARD系统的敏感性为63.64%，特异性为16.67%；BAAT系统的敏感性为0，特异性为94.74%。NFS联合APRI的敏感性为10.71%，特异性为90%；BARD联合BAAT的敏感性为76.36%，特异性为10.34%。结论当联合使用BARD和BAAT时，可获得高敏感性，故可用于NAFLD的初步筛查；当单独使用NFS或APRI时，其特异性较高，可用于NAFLD的进一步鉴别诊断。

非酒精性脂肪肝病；BARD评分；BAAT评分；天冬氨酸氨基转移酶血小板比率指数；纤维化

Abstract:ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of NFS,APRI,BARD and BAAT four scoring systems in patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)in our hospital and to explore the diagnostic efficacy of combination of these systems.MethodsThe patients diagnosed with NAFLD in our hospital from July 2013 to September 2016 were enrolled.The clinical and laboratory parameters were measured.The scores of NFS,APRI, BARD and BAAT were calculated.The diagnostic value of these systems was evaluated with reference to histological results.ResultsIn the 96 patients with NAFLD,66 patients had hepatic fibrosis.The sensitivity and the specificity of the NFS system for diagnosis of hepatic fibrosis in the patients were 1.92%and 100%respectively.The sensitivity of APRI system was 7.58%and the specificity was 93.33%.The sensitivity of BAAT score and BARD score was 0.00%and 63.64%respectively and the specificity was 94.74%and 16.67%respectively.The sensitivity of NFS combined with APRI was 10.71%and the specificity was 90.00%.The sensitivity of BARD combined with BAAT was 76.36%and the specificity was 10.34%.ConclusionsBecause of high sensitivity,combination of BARD with BAAT can be used for initial screening of NAFLD.Single use of NFS or APRI has high specificity,so they can be used for further differential diagnosis of NAFLD.

Keywords:nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD);BARD;BAAT;APRI;fibrosis

非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是目前世界上最常见的慢性肝病之一，有报道称在日本29.7%的健康体检者患有NAFLD[1]，而随着我国居民饮食结构和生活方式的改变，其发病率也在逐年上升。NAFLD可分为非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）和单一的脂肪变性，其中NASH发展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的风险极大[2]。因此，准确区分NAFLD患者脂肪变性和NASH，并对肝纤维化进行分期显得尤为重要。肝活检是诊断NASH及肝纤维化分期的金标准，但其为侵入性检查、具有抽样变异且无法广泛普及[3]。目前已有文献报道[4-7]基于临床及实验室指标的临床评分系统用于区分NAFLD和其他肝病患者的晚期纤维化，包括天冬氨酸氨基转移酶血小板比率指数（aspartate aminotransferaseto-platelet ratio index，APRI）、BARD[BMI，AST/ALT，DM]评分、BAAT[BMI，年龄，ALT，TG]评分和NAFLD纤维化评分（NAFLD fibrosis score，NFS）等。但国内尚无相关系统的诊断效能评价用于指导临床应用。故本研究试图评估联合使用评分系统对NAFLD患者肝脏纤维化的诊断效能，并与单独使用各系统的诊断价值相比较，以期优化其在临床的使用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年7月-2016年9月郑州人民医院门诊及住院NAFLD患者共96例为研究对象，均经超声及肝活检证实。NAFLD的诊断标准：经患者本人及家属证实，每周饮酒量低于140 g；通过特定的生化指标、血清学指标及组织学标准，排除慢性肝病的其他病因（乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫、原发性胆汁性肝硬化、血色素沉着病及Wilson病等）；肝活检显示至少有5%的肝细胞有大泡性脂肪变性，肝小叶炎症以及肝细胞气球样变，伴或不伴纤维化。所有受试者均签署了书面知情同意书。本研究方案经伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 受试者临床及血液检测 测量并记录所有受试者的身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）、腰围、臀围和腰臀比。血液学检查包括血常规、评价肝功能的生化指标及空腹血糖。所有指标都在同一实验室使用标准方法检测。

1.2.2 肝活检及分期 肝活检经96例患者知情同意后进行，在超声引导下经肋间穿刺。活检组织用甲醛固定，常规石蜡包埋后进行HE染色、银染色及Masson 3色染色，并确保切片数能够覆盖整个活检组织。两名病理医生根据NAS-II系统评估每一份标本是否有坏死性炎症及纤维化。当纤维化评分≥2时为显著纤维化，评分为0或1时纤维化程度最低。

1.2.3 非侵入性评分系统 NFS=-1.675+0.037×年龄（岁）+0.094×BMI（kg/m2）+1.13×空腹血糖受损/糖尿病（是=1，否=0）+0.99×（AST/ALT）-0.013×血小板计数（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）；BARD= BMI≥28（是=1，否=0）+AST/ALT≥0.8（是=2，否= 0）+糖尿病（是=1，否=0）；BAAT=BMI≥28（是=1，否=0）+年龄≥50（是=1，否=0）+ALT≥2倍正常上限（是=1，否=0）+TG≥1.7mmol/L（是=1，否=0）；APRI=AST/正常上限×100/血小板计数（×109/L）。当NFS＞0.676时表明有显著纤维化，NFS＜-1.455时可排除晚期肝纤维化的可能。当 APRI＞0.98，BARD≥2时表明有显著纤维化，当BAAT得分为0或1时，可排除晚期纤维化的可能[8]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，绘制ROC曲线，计算敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者临床及各项检测指标

本研究中96例NAFLD患者的平均年龄为（46.18±11.25）岁，其中男性53例，女性43例，性别比为1.23∶1.00。这些NAFLD患者中10例（10.42%）患有糖尿病，25例（26.04%）患有高血压，53例（55.21%）有肥胖。其临床及各项检测指标见表1。

表1 96名NAFLD患者一般临床资料

根据组织学结果，所有受试者中66例（68.75%）有纤维化，30例（31.25%）无纤维化。按照有无纤维化将96名患者分为两组，比较这两组患者的临床及各项检测指标，见表2。有纤维化的患者丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）无纤维化患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05），有纤维化的患者水平高。两组患者的年龄、性别、糖尿病、高血压、肥胖、BMI、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血小板计数（total platelet count，TPC）和三酰甘油（triglyceride，TG）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者各项指标比较

2.2 各评分系统的诊断价值

2.2.1 NFS系统诊断价值 69例NAFLD患者的NFS得分＜低临界值（-1.455），1例患者的NFS得分＞高临界值（0.676），另有26例患者的NFS得分位于两临界值之间。由组织学结果可知，69例低值患者中有18例肝活检无纤维化，51例有纤维化；而1例高值患者有显著的纤维化；26例中间值患者中14例有纤维化，12例无纤维化。由此可以得到NFS系统预测纤维化的敏感性为1.92%，特异性为100%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和26.09%。同时，经绘制ROC曲线可得其曲线下面积（area under the ROC curve，AUC）为0.568（见图1）。

图1 NFS判断NAFLD患者有无纤维化的ROC曲线

2.2.2 APRI系统诊断价值 APRI的计算结果表明，有89例NAFLD患者的APRI值＜临界值（0.98），7例患者＞临界值。上述89例患者中28例无纤维化组织学表现，61例有纤维化；7例高值患者中5例有纤维化，2例无纤维化。故可知APRI的诊断敏感性为7.85%，特异性为93.33%，阳性预测值为71.43%，阴性预测值为31.46%。此外，APRI的AUC为0.580（见图2）。

图2 APRI判断NAFLD患者有无纤维化的ROC曲线

2.2.3 BARD系统诊断价值 在BARD系统的结果中，BARD＜2的患者共29例（0分：20例，1分：9例），BARD≥2的患者共67例（2分：47例，3分：18例，4分：2例）。29例低得分患者中5例无纤维化，24例有纤维化；67例高得分患者中，42例有纤维化，25例无纤维化。因此，BARD系统预测是否发生纤维化的敏感性为63.64%，特异性为16.67%，阳性预测值和阴性预测值分别为62.68%和17.24%。

2.2.4 BAAT系统诊断价值 BAAT的计算结果显示，有57例患者为BAAT为0或1（0分：9例，1分：48例），1例患者得分为4分，而该患者组织学结果显示无纤维化。38例为中间得分（2分：30例，3分：8例）。57例低分患者中18例无纤维化，39例有纤维化；38例中间得分患者中27例有纤维化，11例无纤维化。由此可得BAAT系统的敏感性为0，特异性为100%，阳性预测值为0，阴性预测值为31.58%。见表3。

表3 4种评分系统的诊断价值

2.3 评分系统的联合诊断价值

鉴于NFS和APRI得分为计量资料，故使用Logistic回归模型生成概率分布，联合NFS和APRI系统，结果显示，两系统联合判断NAFLD患者有无纤维化的敏感性为10.71%，特异性为90.00%，阳性预测值和阴性预测值分别为75.00%和26.47%，其AUC为0.640。见表4及图3。

表4 评分系统的联合诊断价值

图3 联合NFS和APRI判断NAFLD患者有无纤维化的ROC曲线

BARD和BAAT得分为计数资料，故联合BARD和BAAT系统，当BARD得分和BAAT得分均为0～1时判为阴性，当BARD得分或BAAT得分为2～3时即为阳性。统计可得，68例阳性患者中42例有纤维化，26例无纤维化；16例阴性患者中3例无纤维化，13例有纤维化。BARD和BAAT系统联合诊断的敏感性和特异性分别为 76.36%和10.34%，阳性预测值为61.76%，阴性预测值为18.75%。

3 讨论

随着代谢综合征、肥胖和糖尿病发病率的不断上升，NAFLD逐渐成为公共及个人健康的重要挑战[9]。目前，NAFLD是最常见的慢性肝病病因，并可最终演变为晚期纤维化、肝硬化、终末期肝病以及肝脏相关的死亡[10]。研究表明，大多数NAFLD患者并无临床症状，是在咨询其他疾病时偶然检查出的。目前的影像学方法（超声、核磁共振等）对于中到重度的肝脂肪变性具有一定的敏感性，但是仍无法区分单一脂肪变性和脂肪性肝炎，也无法判断纤维化的严重程度[11]。肝活检是评估NAFLD患者疾病进展的金标准，但此方法为侵入性检查，可能导致严重的并发症，而且可能由于取样误差而导致诊断不准确[12]。因此，需要更合适的方法来判断患者是否有发生严重肝脏疾病的风险。近年来，人们提出了许多非侵入性的诊断系统，这些系统以简单的临床及生化指标为基础，用于判断NAFLD患者的肝纤维化程度。但国内尚无针对这些评价系统有效性的研究。因此，本研究在评价这些系统诊断价值的基础上，试图探究这些系统联合诊断的效能。

在ANGULO等[13]的研究中，NFS为中间值的患者占受试者总数的25%，其肝纤维化程度尚无法通过NFS系统来区分。而在另外75%的受试者中（NFS大于高临界值或小于低临界值），该系统预测是否有纤维化的准确率达到90%。但本研究的结果与ANGULO等的不尽相同。27.08%的患者NFS得分为中间值，诊断敏感性也很低（1.92%）：有显著纤维化的39名患者中，NFS大于高临界值的仅有1名（真阳性）。另一方面，诊断的特异性和阳性预测值都达到了100%。因此，当NFS大于高临界值时，能够准确诊断出肝纤维化。

KRUGER等[14]的研究显示，当临界值为0.98时，APRI的AUC为0.85，其诊断肝纤维化的敏感性和特异性分别为75%和86%。而本研究发现APRI系统的敏感性为7.58%，特异性为93.33%，阳性和阴性预测值分别为71.43%和31.46%。这可能是由于系统中使用的国外报道的临界值不完全适用于本研究中的受试者，导致人为低敏感性。

在李爽[15]的研究中，低BARD得分（0或1分）对于鉴别无纤维化的患者有很高的阴性预测值，而高BARD的阳性预测值并不理想。然而，当在本研究的受试者中使用这一系统时，其阳性预测值较高（62.68%）而阴性预测值较低（17.24%）。笔者推测可能是由于本样本中严重的肝纤维化患者较少，而出现与其他研究不同的结果。

RATZIU等[16]的研究结果中，BAAT得分为0或1时其诊断肝纤维化的阴性预测值为100%，得分为4时敏感性和特异性分别为14%和100%。将BAAT系统应用于本研究中时，特异性为94.74%，敏感性和阳性预测值均为0。这可能是由于本次研究中BAAT得分为4的患者仅1名，且该名患者无纤维化。

为了优化这些评分系统的诊断价值，本研究尝试联合使用这些系统。因NFS和APRI得分为连续计量资料，故将两者联合，得到其联合AUC为0.640，大于单独使用NFS（0.432）和APRI（0.580）时的AUC。且其敏感性提高（10.71%）而特异性并未明显下降（90.00%）。同样，联合不连续计数资料BARD和BAAT得分，其诊断敏感性升高（76.36%），但其特异性下降（10.34%）。故联合BARD和BAAT可提高筛查效率。

综上所述，单独使用评分系统时敏感性较低，而当联合使用BARD和BAAT时，可获得高敏感性，故可用于NAFLD的初步筛查；当单独使用NFS或APRI时，其特异性较高，可用于NAFLD的进一步鉴别诊断。这一方法是本研究得到的鉴别NAFLD较好的诊断方法，但笔者认为仍存在样本量不足、国外的临界值不完全适用于本次研究受试者等问题，故本研究的结果仅作为投石问路的作用，更准确的结果应该需要相关领域的研究者共同参与，增加研究的样本量，使之能够更有效的运用于临床。

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（张蕾 编辑）

Evaluation of four scoring systems in diagnosis of hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease

Yi-lan Zhang1,Ying-jie Ma1,Zhi-ling Wang1,Yu-jie Wang1,Li Yang1,Shao-hui Zhu2
(1.Department of Gastroenterology,People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou,Henan 450052, China;2.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang,Henan 453100,China)

R575

A

2017-03-20

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.023

1005-8982（2017）22-0112-05