RIFLE标准在肾科会诊术后急性肾损伤中的应用

曹琦琪，黄军悦，谌 卫，张 懿，郭志勇

(1.海军军医大学 学员大队，上海 200433；2.甘肃省人民医院 肾内科，甘肃 兰州 730000；3.上海长海医院 肾内科，上海 200433)

·论著·

RIFLE标准在肾科会诊术后急性肾损伤中的应用

曹琦琪1，黄军悦2，谌 卫3，张 懿3，郭志勇3

(1.海军军医大学 学员大队，上海 200433；2.甘肃省人民医院 肾内科，甘肃 兰州 730000；3.上海长海医院 肾内科，上海 200433)

目的探讨RIFLE标准在外科手术后急性肾损伤病例中肾科会诊中的应用。方法回顾性分析术后发生急性肾损伤并约请肾科会诊的患者179例。根据RIFLE标准进行分组，其中危险组12例(6.7%)、损伤组35例(19.6%)、衰竭组132例(73.7%)，比较3组院内病死率、住院时间等预后指标。结果总院内病死率为32.4%，随访60天后，总病死率为38.5%。衰竭组病死率为37.9%，较危险组(16.7%)及损伤组病死率(17.1%)均明显升高。3组住院时间比较差异无统计学意义。结论肾科医生早期参与诊疗并提出恰当准确的会诊意见的病例通常获得较好的预后，RIFLE标准有一定的指导意义。

急性肾损伤；转诊和会诊；预后

Correspondingauther:GuoZhiyong，Email：drguozhiyong@163.com

ABSTRACT:Objective To evaluate the application of RIFLE criteria in the nephrological consultation in patients with acute kidney injury after surgery.Methods A total of 179 patients with acute kidney injury after surgery were retrospectively analyzed，and then classified as risk group，injury group，and failure group according to the RIFLE criteria based on the situation at the time of consultation.Mortality，hospital stay and others prognosis indexes among three groups were compared.Results Overall mortality was 32.4% and 60 days′ follow-up mortality was 38.5%.And the mortality in failure group (132 cases) was 37.9% compared with risk group (16.7%) and injury group (17.1%).There was no significant difference in hospital stay among three groups.Conclusion In this setting，the survival rate might be improved with early nephrological consultation and appropriate therapeutic measures.The RIFLE classification was a useful tool during the consultation.

KEY WORDS:acute kidney injury;referral and consultation;prognosis

外科手术后肾功能急剧恶化是威胁患者生存的重要因素，术后急性肾衰竭所致的病死率达45%～70%。各家报道不一，主要原因在于急性肾衰竭的定义存在争议和分歧。为了兼顾肾功能改变和临床转归的关系，有学者提出应用急性肾损伤来替代以往急性肾衰竭的概念，急性透析质量倡议(ADQI)专家小组于2004年形成急性肾损伤的新定义，即急性肾损伤的RIFLE(Risk，Injury，Failure，Loss，and End-stage kidney)标准，该标准强调急性肾损伤是一个从亚临床肾脏损伤状态到是否依赖长时间维持性血液透析治疗的序贯过程[1]。该标准的合理性及可操作性已经在综合性医院住院患者、ICU收治患者、接受连续性肾脏替代治疗患者等人群中进行了验证，并收到了较好效果[2-7]。但在没有特异性更高的血清标志物的情况下，仅仅采用RIFLE标准并不能提高救治成功率，但其指导作用并不能被淡化，完善急性肾损伤的认识不单单是肾脏病学家、危重病学家的工作，也应该是手术医生的职责之一。大量研究的角度在于启动肾脏替代治疗的时机、方式和透析剂量[8]，最终结果并不完全一致，然而在实际工作中更为重要的是非肾科医生何时要求肾科介入，其实这一时间点更加制约了急性肾损伤的救治效果，新近的荟萃分析研究提示延迟肾科会诊会大大增加急性肾损伤的病死率[9]，而国内的情形如何，有待于进一步的分析探讨。本研究立足于外科手术后发生急性肾损伤的患者，以约请肾科医生会诊为时间节点，利用RIFLE标准为分层依据，回顾性分析术后急性肾损伤患者肾科医师会诊时机同预后的相关关系，一方面可以评估会诊医师诊疗技术及水平，同时也可给予手术医生的整体临床分析以参考，用以指导预后判断。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2008年4-9月上海长海医院术后发生急性肾损伤并约请肾科会诊的患者179例，男103例，女76例，平均年龄(57.0±15.9)岁，住院期间随诊并记录患者基本信息。以血肌酐、尿量及肾小球滤过率(GFR)为基准，依照RIFLE分层的要求将患者分3组，其中危险组12例(6.7%)、损伤组35例(19.6%)、衰竭组132例(73.7%)。平均年龄分别为(55.7±14.5)岁、(55.2±19.8)岁和(57.6±17.4)岁。

1.2 会诊基本制度[10]共有3位同年资医师担任住院总医师，执行24小时全天候值班、会诊制度，无双休日、节假日，工作周期为1个月，月初交接班。值班期间，负责全院所有肾脏内科普通会诊及急诊会诊。所有会诊均在床边完成，普通会诊在48小时内执行，急诊会诊需在接到传呼或电话后15分钟内赶到病例床边。同时执行请示、汇报制度，通常由1名具有高级职称医师担任二线医师，负责指导住院总医师工作，疑难危重病例由二线医师向科主任提请全科讨论。

1.3 资料采集 通过查阅病历、电话随访等方式回顾性采集患者基本信息，包括年龄、性别、基础疾病、合并症、手术方式；同时采集就治过程中的处理信息，包括血肌酐水平、尿量、术中失血量、输血情况，是否行肾脏替代治疗、是否使用机械通气、是否使用血管活性药物，是否发生脓毒血症或败血症；并对患者的转归进行评估，包括总住院天数、ICU滞留天数、院内病死率、是否放弃治疗自动出院、出院后是否依赖长期维持性透析治疗、出院后60天病死率[11]。其中肾脏替代治疗包括常规血液透析、血液透析滤过、持续性肾脏替代治疗，是否发生脓毒血症依照美国胸科医师学会及危重病学会(ACCP/SCCM)共同于1992年制定的指南进行界定[12]。主动放弃治疗自动出院的患者在出院后60天电话随访。

2 结 果

2.1 一般资料 共接收会诊病例总计842例次，总病例725例，来自外科会诊329例次，排除胸心外科、烧伤外科及合并慢性肾功能不全的病例后，统计来自普通外科、泌尿外科、整形外科、神经外科、矫形外科、妇产科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔科、急诊外科共16个病区约请会诊的术后或创伤后(急诊外科)患者。共179例，其中普通外科71例、泌尿外科23例、整形外科2例、神经外科11例、矫形外科26例、妇产科10例、耳鼻咽喉头颈外科2例、口腔科3例、急诊外科31例。合并症包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病5大类，见表1。

表1 不同科室发生急性肾损伤患者一般资料

2.2 人群特征、治疗及转归 与危险组比较，损伤组和衰竭组的肾脏替代治疗和出院后60天病死率增多(P<0.05)，衰竭组的院内病死率高于危险组(P<0.05)，衰竭组的肾脏替代治疗和血管活性药物的使用多于损伤组(P<0.05)。见表2。

表2 3组人群特征、治疗和转归比较

注：与危险组比较，*P<0.05；与损伤组比较，#P<0.05

3 讨 论

就入组标准来讲，胸心外科患者由于其手术风险较大，发生急性肾损伤比例超过60%，且因为胸心外科独立完成肾脏替代治疗，来自胸心外科会诊病例均为术前肾功能不全或血尿、蛋白尿等非急性肾功能改变，故而没有将该部分患者收入。但是已有研究证明了胸心外科用RIFLE标准评估的围手术期肾功能损害的严重程度与病死率和发病率有关[13-14]。同时烧伤外科患者脓毒血症、脓毒败血症发生率较高，通常在超过体表面积50%或伴有吸入性烧伤患者中采用早期血液净化治疗[2]，该部分治疗指征在于清除体内内毒素即炎性介质，所以较多患者肾功能仅轻度损伤或者基本正常，大多处于危险范畴内，但预后均不佳，为了避免偏倚，烧伤外科患者也排除在外。同样，尽管在本研究中排除烧伤外科患者，但已有文献报到使用RIFLE标准在高龄或大面积烧伤患者中监测肾功能的重要性[15]。急诊外科部分患者并没有经过手术这一过程，但大多为创伤后患者，同手术创伤应激，大量失血的情况基本相近，这一部分患者的失血量大多根据包扎伤口创面的纱布、巾单数量，急救人员的现场描述结合血常规检查综合评估而来，均在急诊病历中有记载，该部分患者常因为创伤后大量失血造成急性缺血性损害，引起肾功能下降，该部分患者年纪较大，部分手术患者均较轻，基础合并症较少，在及时肾脏替代治疗后不单生命被挽救同时肾脏也得到了保全。所以在衰竭组中，接受透析比例较高，救治成功率也较高，但如果将急诊外科该部分患者剔除的话，提高透析治疗比例对预后的影响很可能在各组之间没有差异。在观察终点事件的选择上，所有文献均考察了院内病死率这一指标，而出院后的随访时间节点在不同文献中报道不一，有同时观察出院后30、60及90天的报道[16]，也有选择观察30和60天的情形[17]，或在出院后60和90天的时候进行评估[18]，可见出院后60天是非常重要的时间节点，故而在本研究中选择这一时间点给予随访评价。

RIFLE标准应用广泛，随后急性肾损伤网络也根据这一标准修订后提出了自己的急性肾损伤指导意见[19]，但无论依据何种分级方案，对于预后判断均不存在太大差别[20]。就需要接受肾脏替代技术治疗的患者而言，曾有研究表明以RIFLE标准作为开始肾脏替代治疗的决策因素无法改善患者预后[21]。就此引起了各方就RIFLE标准的合理应用的广泛争论[22-25]，标准的制定者认为RIFLE标准是一个包含亚临床到长期预后的序贯的纲领性指导意见，不能够代替现有的急性生理与慢性健康状况(APACHE Ⅱ)，APACHE Ⅲ，序贯器官衰竭(SOFA)评分等危重病通用评分法，也不能同肾功能不全的专有评分法急性肾小管坏死个体病情严重性指数(ATN-isi)、急性肾衰竭评分法(SHARF)等相提并论[26-29]。所以，在选择应用RIFLE标准评估的时间节点上存在较多意见。就RIFLE标准的制定初衷而言，目的为了建立一个让各学科学者都能接受的疾病定义和分级标准，用以指导诊疗。故而，本研究试图以外科约请肾科医生会诊的时机作为开始RIFLE标准评估的节点，由此开始分析，希望能得到有利于急性肾损伤救治疗水平提高的经验教训。

在本研究中大量会诊患者均发生肾功能进入衰竭期后，在术后出现急性肾损伤危险期或损伤期的会诊患者均较少，尽管患者数量较少，但仍可以部分反映出这两组肾科医生早期参与了疾病的诊治对患者综合预后有益。因为脓毒血症和基础疾病的缘故，危险组和损伤组各有少量患者需要开始肾脏替代治疗并依赖机械通气，影响了救治成功率，但肾科医生的早期会诊仍可能避免了部分患者进展到衰竭阶段。其实老年人给予早期肾科干预已经获得了良好的预后[30]。

借鉴烧伤外科的经验，在有高度发生脓毒血症或肾功能恶化风险并有较多心肺基础疾病的患者中，早期开始肾脏替代治疗，既可减少全身脓毒血症风险，延缓肾功能恶化，还能保护性清除体内多余水分，维持内环境及血流动力学稳定[31]。考虑是否可以谨慎的提出一种假设，在肾功能减损发生时早期选择包括肾科、危重症及营养等学科的多学科参与，这一点或许正是肾科医生同外科医生需要共同协调，取得共识的部分，也是RIFLE标准制定之后对于整个临床医学界的应有之意。

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RIFLE criteria in nephrological consultation in patients with acute kidney injury after surgery

Cao Qiqi1，Huang Junyue2，Chen Wei3，Zhang Yi3，Guo Zhiyong3

1.StudentUnit，NavyMedicalUniversity，Shanghai200433，China;2.DepartmentofNephrology，thePeople'sHospitalofGansu，Lanzhou730000，China;3.DepartmentofNephrology，ShanghaiChanghaiHospital，Shanghai200433，China

R692.5

A

1004-583X(2017)10-0861-04

2017-05-22 编辑:王秋红

郭志勇，Email：drguozhiyong@163.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.009