脊柱结核患者入院手术与出院后两种健康教育模式的效果分析

张延晖 于梅 余兴艳 陈嘉一

·论著·

脊柱结核患者入院手术与出院后两种健康教育模式的效果分析

张延晖 于梅 余兴艳 陈嘉一

目的探讨不同时间点护理健康教育模式对脊柱结核患者心理状态及服药依从性的影响。方法选取2016年1—12月入住解放军第三〇九医院且符合纳入标准的脊柱结核患者192例，按入住2个不同的病区分为观察组(96例，接受不同时间点护理健康教育模式)和对照组(96例，接受传统护理健康教育模式)。使用焦虑自评量表(SAS)、 抑郁自评量表(SDS)、服药依从性量表(MMAS-8)于出院时、出院后第1和3个月末复查时对两组患者进行心理状态和服药依从性评估。结果观察组在出院时、出院后第1和3个月末时焦虑评分[(42.8±10.7)分、(41.9±12.5)分、(40.6±10.5)分]明显低于对照组[(49.5±13.7)分、(48.5±13.6)分、(48.9±12.3)分]，差异均有统计学意义(t=-2.25，P=0.031；t=-2.23，P=0.024；t=-2.42，P=0.028)，抑郁自评量表评分[(46.1±12.8)分、(44.9±10.9)分、(44.5±12.6)分]明显低于对照组[(53.3±13.5)分、(50.7±11.6)分、(51.2±13.7)分]，差异均有统计学意义(t=-2.96，P=0.021；t=-2.36，P=0.029；t=-2.45，P=0.032)；观察组在出院后第1和3个月末的服药依从率[97.92%(94/96)和96.88%(93/96)]明显高于对照组[88.54%(85/96)和89.58%(86/96)]，差异均有统计学意义(χ2=6.25，P=0.026；χ2=5.21，P=0.023)。结论不同时间点护理健康教育模式可以缓解脊柱结核患者焦虑及抑郁状态，改善心理状态，提高服药依从性。

结核, 脊柱； 病人教育(主题)； 临床路径； 结果与过程评价(卫生保健)

脊柱结核是一种最常见的肺外继发性结核病，占全部结核病的3%，在骨与关节结核中占50%～60%[1]。脊柱结核若延误治疗，极易发生截瘫、脊柱后凸畸形等严重并发症，是导致非损伤性截瘫最重要的原因之一，严重威胁着患者的生命及生存质量[2]。脊柱结核的治疗需要全程化疗，必要时还需要结合手术进行综合治疗。因为治疗时间长、机体慢性消耗、手术创伤、抗结核药物不良反应及毒性作用等原因，导致一些患者对治疗的依从性差，易发生耐药结核病，从而影响治疗效果。全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，中国耐多药结核病发生率为6.8%，耐药结核病的危害日益凸显[3]，所以提高遵医行为具有重要意义，应高度关注这类患者的身心状态。如何做好这类患者的健康教育，改善其心理状态和服药依从性，需要在临床护理工作中积极探索。本研究对解放军第三〇九医院脊柱外科收治的96例脊柱结核患者采取不同时间点护理健康教育模式，取得了满意效果，为临床护理开展新型健康教育模式提供了一定的参考。

资料和方法

一、研究对象

1.一般情况：选取2016年1—12月入住解放军第三〇九医院且符合纳入标准的脊柱结核患者192例，按入住2个不同的病区分为观察组(96例，接受不同时间点护理健康教育模式)和对照组(96例，接受传统护理健康教育模式)。两组患者在性别、年龄、经济收入水平、医药费支付方式、病程，以及是否有基础疾病、并发症等方面差异无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。本研究得到了所有患者的知情同意，科研设计及实施方案均经过我院医院伦理委员会审查同意。

表1 一般特征在两组患者中的分布情况

注a：括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”；b：括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“比率(%)”

2.纳入标准：①符合脊柱结核诊断标准[4]；②治疗期间行抗结核药物及手术治疗；③知情同意，愿意参与研究；④住院时间≥3周；⑤意识清楚，可正常交流。

3.排除标准：①并发重要脏器功能衰竭；②认知功能障碍、精神障碍；③中途放弃治疗、未按时复查者。

二、 研究方法

1.对照组：由责任护士按照传统护理模式进行健康知识宣传教育(简称“宣教”)，即在入院、手术前、手术后、出院当天、出院后进行固定的健康知识宣教，其余根据患者的不同需求和病情在治疗护理的过程中进行合理安排。

2.观察组：接受不同时间点护理健康教育模式。首先成立科室小组，由科室主任、护士长、主管医生、主管护士组成，共同分析制定健康教育方案，制定计划表(表2)，按照制定的不同时间点健康知识宣教步骤和方法实施。工作表的内容包括健康教育时间、指导内容，在不增加护士工作量和数量的前提下，责任护士按照工作表中的内容从患者入院到出院后有计划、有规律、有次序地对患者实施健康教育指导；将健康知识宣教的内容归纳整理制作成小视频，根据病程分为入院时、术前、术后、出院时、出院后，责任护士在进行健康知识宣教时可定时组织患者观看，患者也可通过微信、床头多媒体播放器、手机APP随时观看。

3.观察指标：在患者出院时、出院后第1和3个月末复查时，需进行心理状态及服药依从性的评估，观察干预效果。

三、 评估量表

1．心理状态评估量表：选用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和 抑郁自评量表(self-determ ination scale，SDS)[5]，由Zung分别于1971年和1965年编制，又称Zung量表，是应用相当广泛的自评量表。 SAS量表、SDS量表均有20个条目，每个条目采用4级评分，分别为“没有或很少有(过去1周内出现这类情况的日子不超过 1 d)”、“有时有(过去1周内有1～2 d有过这类情况)”、“大部分时间有(过去1周内有3～4 d有过这类情况)”、“绝大部分时间有(过去1周内有5～7 d有过这类情况)”。正向计分题以1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1分计。SAS量表的反向计分题号为5、9、13、17、19；SDS量表的反向计分题号为2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。原始分乘以1.25 以后取整数部分即得标准分，分数越高症状越明显。按照中国常模标准[6]，SAS 标准分≥50分为焦虑，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度，70分以上为重度；SDS 标准分≥53分为抑郁，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

2.服药依从性评估：选用MMAS-8量表[7](morisky medication adherence scale，MMAS-8)，为中文修订版Morisky服药依从性量表。该量表包括8个问题，内容包括：①是否存在忘记服药？②在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？

表2 不同时间点对患者的健康教育内容

③治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？④当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物？⑤昨天您服用了抗结核药物吗？今天您服用了抗结核药物吗？⑥当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？⑦您是否觉得要坚持抗结核药物治疗计划有困难？⑧您觉得按时按量服用抗结核药物很难吗？各条目分(第3、5题“否”计1分、“是”不计分；其他“是”计1分，“否”不计分)相加为总分，得分8分表示依从性高，得分6～7分表示依从性中等，得分<6分表示依从性低。服药依从率=(依从性高的患者例数+依从性中等的患者例数)/总患者例数×100%。

3.评估量表的发放：选取具有较强沟通能力和责任心的护士，对其进行临床路径健康教育内容和流程的规范化培训，考核合格后方可参与调查。在患者出院时、出院第1和3个月末复查时，发放SAS量表、SDS量表、MMAS-8量表，问卷当场填写，现场回收，调查人员进行初步核查，对于有疑问的进行核实，及时填补缺失项目,发放192份，回收192份，有效率为100.0%，调查后对所有资料及时整理、校对，最后采用EpiData 3.1统计软件进行双录入并进行一致性检验，以保证数据录入准确无误。

四、统计学分析

结 果

1. 两组患者不同时间点的心理状况比较：两组患者入院时与出院时、出院后第1和3个月末SAS量表评分、SDS量表评分见表3、4，观察组除了“入院时”各项得分均较对照组比较差异无统计学意义外，其余时间点的比较均明显下降(P值均<0.05)。

2.两组患者干预后治疗依从性状况比较：两组患者出院第1和3个月末时观察组服药依从性较对照组明显提高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表5、6)。

表3 两组患者(各96例)不同时间点的焦虑自评量表评分结果比较(分，

表4 两组患者(各96例)不同时间点的抑郁自评量表评分结果比较(分，

表5 两组患者(各96例)出院第1个月末服药依从性的比较

注总依从性患者例数=依从性高的患者例数+依从性中等的患者例数

表6 两组患者(各96例)出院第3个月末服药依从性的比较

注总依从性患者例数=依从性高的患者例数+依从性中等的患者例数

讨 论

一、不同时间点护理健康教育模式可改善脊柱结核患者的心理状态

近年来，结核病患者的生存质量日益受到关注，包括患者的生理机能、社会活动能力、心理和精神健康状况等[8]。随着医学模式的转变以及责任制整体护理的逐步实施,人们对健康评价的要求逐渐提高，对心理宣传健康教育的期盼值有所重视。健康教育是护理人员在患者住院期间向患者及其家属传递所患疾病的相关医学和护理知识、技能，起到提高患者自我管理能力、配合治疗的目的[9]。传统健康教育形式多以口头宣教为主，不规范且随意性大，受护士掌握的专科知识、语言能力及沟通技巧等多方面影响[10]。不同时间点护理健康教育计划作为一种新的护理模式，制定了入院患者应完成的治疗和护理活动，较传统单纯遵医嘱执行的护理模式更具有规范性和严谨性。

脊柱结核患者因治疗疗程长、费用高、机体慢性消耗、抗结核药物不良反应、手术创伤、复发、病程迁延等原因，其生理功能、生活质量和社会环境适应能力均下降，患者在治疗期间不同程度的存在焦虑、抑郁等心理问题。这些严重的心理问题又会降低患者对治疗的依从性，消极应对抗结核治疗，给治疗造成更大的困难，形成恶性循环。本次研究中，护理人员依据不同时间点健康教育模式对患者进行系统、动态、连续的健康教育，针对患者在治疗过程中的不同阶段出现的问题进行个性化的干预，随时掌握患者的心理需求，及时给予宣教，减轻患者的心理负担，对改善患者不良心理状态和提高生活质量起到促进作用。本研究显示，接受不同时间点健康教育后患者的焦虑、抑郁评分结果较接受传统健康教育患者明显下降，差异有统计学意义(P值均<0.05)。说明通过此种健康教育模式，责任护士可根据计划实行“一对一”的个体化教育，给予患者更加有效的心理支持，调节其对疾病的认知偏差、心态偏差，使其更加积极、乐观的面对自身病情，建立积极的疾病应对方式，促进疾病的进程和转归。

二、不同时间点护理健康教育模式能提高患者服药依从性

服药依从性是指患者在治疗过程中服药行为与医嘱的一致性程度[11],它是评价患者是否按照医嘱治疗的一项重要指标，服药依从性的高低直接影响疾病的治愈率和控制率[12]。特别是对于脊柱结核患者，提高规范服药的依从性具有重要意义。近20余年治疗理念的进步和手术方式的改进使脊柱结核的治疗效果大大提高，随着老年、耐药、复治脊柱结核患者增多，对脊柱结核患者的治疗更强调围手术期的处理，药物治疗是脊柱结核治疗的基石，对于病情需行手术治疗的患者，手术前最好接受8～12周药物治疗，以利于提高治愈率；手术后继续化疗9～18个月[13]。所以，术前、术后进行规律的抗结核药物治疗是保证治疗效果、控制结核病病情、防止结核病复发的关键。由于入住脊柱外科的结核病患者术前均需经过抗结核药物治疗，术后也需要长疗程的规范服药，需要服用的药物种类也较多，部分患者在病情得到缓解后即自行改变治疗方案甚至停药，影响临床治疗效果，甚至导致病情复发及产生耐药菌株。传统的健康教育模式，缺乏系统性和预见性，对治疗效果的意义有待商榷[14]。而不同时间点健康教育模式，能够明确护理人员每日应该为患者落实哪些工作，避免因护士知识结构、工作经验参差不齐带来的影响，体现了专科健康教育内容的专业性、计划性、针对性和系统性[15]。本研究通过将健康宣教的内容以表格项目形式列出，并进行归纳、总结、规范化、具体明确，有效保证了责任护士实施健康宣教的依从性，并强调早期介入，在患者入院开始即重视加强抗结核治疗相关知识的宣教，提高患者自我管理的能力。研究结果显示，出院后第1和第3个月末时，观察组患者服药依从性均高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，说明通过对观察组实施不同时间点健康教育计划，可使患者对病情、治疗和转归有正确的认识，掌握抗结核治疗中预防或减轻药物不良反应的有效方法，从而减轻药物不良反应给患者带来的身心压力，提高患者的治疗依从性。

综上所述，随着社会的快速发展以及医学的进步，一些新型的科学护理管理模式已逐渐被推广和应用。结合本研究结果可认为，不同时间点护理健康教育计划相较于传统的健康教育优势主要体现在: ①增加了心理支持: 通过有效的个体化健康宣教，患者可得到心理支持，在面对疾病时不再感到孤立无援，使患者充满信心的迎接治疗，进而提升遵医行为；②提高了服药依从性：通过执行不同时间点健康教育内容，促使患者规避不良行为，提高服药依从性，对改善预后，确保治愈率有着重要意义；③明确了各时间段的计划与任务:患者及护理人员对护理干预内容、任务及方法均可通过健康教育表知晓，既有利于干预的实施，又可提升患者及护士的时间利用率。但是，脊柱结核患者出院后需要常规服用抗结核药物9个月到18个月的时间，本次研究只进行了出院后1个月和3个月的跟踪随访，对于长期效果还有待于进一步探讨。

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(本文编辑：孟莉 薛爱华)

Evaluationoftwodifferenthealtheducationmodesonadmissionandpostdischargeofpatientswithspinaltuberculosis

ZHANGYan-hui,YUMei,YUXing-yan,CHENJia-yi.

DepartmentofSpineSurgery,the309thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100091,China

Correspondingauthor:ZHANGYan-hui,Email:yanhuizhang2008@yeah.net

ObjectiveTo explore the influence of health education program on psychological status and medication compliance of patients with spinal tuberculosis at different stages.MethodsFrom January to December, 2016 in 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army, 192 cases from two different wards were divided into observation group (96 cases, receiving nursing health education programs at different time points) and control group (96 cases, accept the traditional model of nursing health education).ResultsScores at the end of the first, third month at the time of discharge and after discharge anxiety in observation group ((42.8±10.7), (41.9±12.5), (40.6±10.5)) were significantly lower than those in control group ((49.5±13.7), (48.5±13.6), (48.9±12.3)) (t=-2.25,P=0.031;t=-2.23,P=0.024;t=-2.42,P=0.028); and so were the self rating depression scale score ((46.1±12.8)vs. (53.3±13.5),t=-2.96,P=0.021; (44.9±10.9)vs. (50.7±11.6),t=-2.36,P=0.029; (44.5±12.6) vs. (51.2±13.7),t=-2.45,P=0.032).The compliance rates 1-, 3- month after treatment in observation group were significantly higher than those in control group (97.92% (94/96) vs. 88.54% (85/96),χ2=6.25,P=0.026; 96.88% (93/96) vs. 89.58% (86/96),χ2=5.21,P=0.023).ConclusionAt different times, the nursing health education program can alleviate the anxiety and depression status of the patients with spinal tuberculosis, and improve the psychological status and improve the compliance of medication.

Tuberculosis, spinal； Patient education as topic； Critical pathways； Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.008

北京市科技计划首都临床特色课题(Z161100000516178)

100091 北京，解放军第三〇九医院脊柱外科

张延晖，Email：yanhuizhang2008@yeah.net

2017-08-20)