关节镜下微创治疗外侧胫骨平台骨折的临床疗效和近期随访观察

包祥成

·临床经验·

关节镜下微创治疗外侧胫骨平台骨折的临床疗效和近期随访观察

包祥成

目的：探讨关节镜下微创治疗外侧胫骨平台骨折的临床疗效，并对其膝关节功能的近期随访情况进行研究。方法：选择收治的86例胫骨平台骨折患者，分别采取传统的切开手术治疗43例(对照组)和关节镜下微创手术治疗43例(治疗组)，对2组患者的手术时间、术中出血量及住院时间进行统计，并对2组患者的术后骨折复位的临床效果进行评价。同时，全部患者出院后均予以12个月的随访，对2组患者的膝关节功能进行比较。结果：治疗组患者的术中出血量显著少于对照组(P<0.01)，治疗组患者术后骨折复位优良率(93.0%vs76.7%)及随访1年膝关节功能优良率(86.0% vs 67.4%)高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：关节镜下微创治疗外侧胫骨平台骨折能够显著减少术中出血量，且术后骨折复位效果及近期膝关节功能较传统切开手术具有明显的优势。

胫骨平台骨折； 关节镜； 膝关节功能； 微创手术

胫骨平台骨折在骨科骨折中较为常见，且多见患者累及外侧平台，从而增加了治疗难度，同时，胫骨平台骨折通常还伴有交叉韧带、半月板等关节内及关节周围软组织的损伤，如不能采取积极有效的治疗措施，这些损伤能够影响患者的膝关节功能的恢复。其中胫骨平台骨折Ⅰ-Ⅲ型属于塌陷骨折或外侧平台骨折，无严重粉碎性骨折情况[1]。而随着微创技术的发展，关节镜在骨科手术中推广较为迅速，且在术中能够通过关节囊不切开的情况下复位及固定骨折，并能够对关节内软组织损伤进行评价治疗[2]。本文资料中，对我院收治的86例外侧胫骨平台骨折患者分别采取传统的切开手术治疗和关节镜下微创治疗，并对2组患者的临床疗效和随访期间膝关节功能情况进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择我院2012年3月-2015年3月收治的86例外侧胫骨平台骨折患者，全部患者均为闭合性骨折，经术前MRI检查示存在交叉韧带、侧副韧带损伤及半月板等软组织损伤。全部患者均能耐受外科手术治疗，且均无严重的血管及神经损伤，无骨筋膜室综合征，无胫腓骨骨折、股骨干骨折，无病理性骨折，无膝关节结核、骨肉瘤、膝关节畸形及类风湿性关节炎，无精神障碍患者。按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组各43例，2组患者在性别、年龄、骨折分型、致伤因素及合并软组织损伤类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者相关资料比较

1.2 方法 全部患者均在2周以内进行手术治疗，其中对照组患者采取传统切开手术治疗，而治疗组患者在予以全身麻醉后，术中体位取平卧位，手术入路选择前内侧和前外侧，采取关节镜常规检查在对半月板及交叉韧带是否存在损伤确认后，将破损的软骨碎片及关节内积血进行清理，直至骨折线能在关节镜下得到清晰的观察。对胫骨平台采取牵引、挤压及拨撬等方式进行复位，在胫骨平台关节面平整后取自体髂骨进行植骨处理后予以微创内固定系统固定。术中交叉韧带体断裂在术后3个月内采取韧带二期重建手术。 副韧带损伤患者如存在韧带止点撕脱性骨折，可采取一期修补。半月板损伤可针对损伤位置，进行内1/3部分切除，中外1/3采取半月板修补术。全部患者术后均予以负压引流1～2 d，膝关节予以局部冰敷，全部患者术后为避免发生深静脉血栓形成，予以踝关节屈伸及股四头肌长收缩锻炼。半月板缝合患者术后对膝关节制动4～6周，前交叉韧带重建患者需在术后2周内进行0°～60°膝关节功能锻炼，1个月后逐渐屈膝增大至120°。其他患者术后将引流管拔除后予以膝关节主动锻炼，术后1个月可进行拄拐不负重下地活动， 3个月后患者骨折基本愈合后可负重行走锻炼。对2组患者的手术时间、术中出血量及住院时间进行统计，并2组患者的术后骨折复位的临床效果进行评价。同时，全部患者出院后均予以12个月的随访，对2组患者的膝关节功能进行比较。

1.3 疗效评价 骨折复位效果评价：根据患者术后患侧肢体的X线片进行评价，胫骨平台内翻或外翻成角度数(0～6分)，胫骨髁发生分离移位(0～6分)及胫骨平台关节面塌陷距离(0～6分)，共18分，其中12～18分为优，6～11分为良，低于6分为差[3]。膝关节功能评价：对膝关节的疼痛、行走能力、膝关节活动范围、关节稳定性及伸膝度5个项目进行评价，每个项目0～6分，最高分30分。其中27～30分为优，10～26为良，低于10分为差[4]。

2 结果

2.1 2组患者术中情况及住院时间比较 治疗组患者的术中出血量显著少于对照组(P<0.01)，差异具有统计学意义。而2组患者的手术时间及住院时间差异则无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术中情况及住院时间比较

2.2 2组患者术后的骨折复位效果 对照组患者优15例，良18例，差10例，术后骨折复位优良率为76.7%；治疗组患者优22例，良18例，差3例，术后骨折复位优良率为93.0%；可见，治疗组患者术后骨折复位优良率显著高于对照组(χ2=4.44，P<0.05)，差异有统计学意义。

2.3 2组患者术后12个月膝关节功能恢复情况 全部患者随访12个月后，对照组患者术后12个月膝关节功能优12例，良17例，差14例，优良率为67.4%；治疗组患者术后12个月膝关节功能优20例，良17例，差6例，优良率为86.0%；可见，治疗组患者术后12个月膝关节功能优良率显著高于对照组，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.17，P<0.05)。

3 讨论

因外侧胫骨平台较内侧更为突出，且其骨质主要由骨松质构成，在外翻应力的作用下，其外侧平台劈裂或塌陷骨折显著高于内侧骨折发生率。且一旦外侧胫骨平台发生严重移位时，可导致交叉韧带、副韧带及半月板等关节内组织的损伤[5]。因此，对胫骨平台骨折进行准确的复位，并对骨折进行牢固固定及对关节能损伤进行修复，从而能够尽早的改善膝关节功能。在外侧胫骨平台骨折复位手术中，因术中需要对关节面的复位进行观察，传统的手术需要将关节囊打开，且要对部分半月板胫骨韧带进行切断处理，从而可造成术后膝关节粘连及关节疼痛，同时使术后的感染率上升[6]。且因关节内术野不能完全暴露，从而无法对关节面的骨折形态进行全面的评价，从而使复位效果较差。而关节镜微创治疗外侧胫骨平台骨折能够在不打开关节腔，不剥离膝关节周围组织及不必对胫骨关节囊和半月板的连接进行分离的情况对膝关节内的骨折情况进行客观的评价，从而降低了组织坏死及术后感染等并发症的发生率[7]。且在关节镜下能够对软组织损伤进行准确及时的处理，并能彻底的清理破损的关节软骨碎片，且因属于微创手术，其术中出血量也显著减少。同时，在治疗组患者手术中，采取微创内固定系统固定，在未将关节腔打开的情况下对骨折进行复位及固定，从而减少了对关节的干扰，且因手术创伤较小，其术后锻炼也能较早的进行，从而减少了术后关节粘连的发生率。值得注意的是，关节镜下微创治疗外侧胫骨平台骨折在对胫骨平台的开窗位置不能过低，从而避免发生在对塌陷骨体进行推顶时出现方向偏移；而在劈裂骨折复位中，需要将骨折远端连通关节腔，从而使骨折面的清理和复位更加顺利。本资料中，治疗组的术中出血量显著少于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。且治疗组患者术后骨折复位优良率(93.0%vs76.7%)及随访1年膝关节功能优良率(86.0% vs 67.4%)显著高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明关节镜微创治疗Ⅱ-Ⅲ型外侧胫骨平台骨折的手术效果显著优于传统的切开手术治疗。

有研究[8]报道称，在Ⅴ,Ⅵ型胫骨平台骨折中，因存在严重的局部软组织损伤，且属于严重粉碎性骨折，因此关节囊中可发生广泛性破坏，且关节灌注液存在大量渗出，存在一定的骨筋膜室综合征发生率，因此，不建议对Ⅴ,Ⅵ型胫骨平台骨折采取关节镜下微创治疗。但在Ⅱ-Ⅲ型外侧胫骨平台骨折中采用关节镜下微创治疗，术中出血量少，且在术后骨折复位效果中较传统切开复位手术具有明显的优势，并能进一步提高患者术后膝关节功能的恢复情况。

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R 683.42

A

1008-7044(2017)05-0552-03

2016-10-21)

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.018

河南省罗山县人民医院 骨科，462000

包祥成(1975-)，男，副主任医师,大学。