外痔剥离切除加内痔下分段褥式缝合结扎术治疗环状混合痔的临床观察

邢占敏+陈超凡

摘要：目的观察运用改良术式（外痔剥离切除加内痔下分段褥式缝合结扎术）的临床疗效。方法将100例需手术治疗的环状混合痔患者随机分成治疗组（改良术式组）和对照组（传统术式组），观察术后患者出现肛缘水肿、肛门溢液、出血、皮桥断裂、愈合时间、治愈率等指标。结果治疗组患者术后肛缘水肿、肛门溢液、愈合时间等指标明显优异于对照组，特别是防治术后出血、皮桥断裂方面，疗较更佳（P<0.05）。结论治疗环状混合痔患者运用外痔剥离切除加内痔下分段褥式缝合结扎术相比传统外剥内扎术明显有效，值得临床推广介绍。

关键词：环状混合痔；外剥内扎术；改良术式

中图分类号：R657.1+8文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）09-0096-03混合痔是指内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使得内痔部分和外痔部分形成一整体，兼有内痔、外痔的双重特点，中医属“痔”范畴。环状混合痔是痔疮发展的终末阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一，最终需手术治疗。目前临床上常用传统经典的混合痔外剥内扎术治疗，但采用该手术进行治疗后，患者极易出现肛管狭窄、大出血、溢液、疼痛、肛缘水肿、皮桥断裂等一系列术后并发症[1]；为此，我们采用改良术式（外痔剥离切除加内痔下分段褥式缝合结扎术）治疗环状混合痔患者，术后肛缘水肿、肛门溢液、出血、愈合时间等指标明优异于传统术式组，特别是防治术后出血、皮桥断裂、愈合时间方面，疗较更佳。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取本科2015年2月—2017年6月收治的100例符合纳入标准的环状混合痔患者。随机分成治疗组和对照组各50例。治疗组男22例，女28例，平均年龄39.25岁，平均病史16 a；对照组男26例，女24例，平均40.63岁，平均病史18 a；2组患者在性别、年龄、病史等一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组（传统外剥内扎术）①术前准备：常规检查，排除手术禁忌症，术前清洁灌肠。②采用骶管麻醉，侧卧位。③常规消毒，铺巾，侧切扩肛后，将内痔部分翻出肛外。④外痔边缘处做“V”字形皮肤切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团、血栓组织和增生的结缔组织至齿线上0.3cm。⑤用弯止血钳钳夹内痔基底部，在钳下10号丝线8字贯穿结扎。⑥ 同法处理其余痔核。⑦检查无搏动性出血后塔型纱布包扎固定。⑧术后处理：术后预防应用抗生素，防止感染；半流质饮食2天，保持大便通畅；每次便后熏洗坐浴，换药至愈合。

1.2.2治疗组（外痔剥离切除加内痔下分段褥式缝合结扎术）①术前准备：常规检查，排除手术禁忌症。术前清洁灌肠。②采用骶管麻醉，侧卧位。③常规消毒，铺巾。④持手术刀沿7或5点位肛缘处切开，分离内外括约肌，切断部分内括约肌，充分扩肛，达4～5横指。⑤血管钳沿直肠纵轴钳夹住痔核黏膜，基底部从齿线上0.3 cm开始行褥式缝合，即将10号丝线从一侧进针，对侧出针，间隔0.5 cm出针，使缝线呈“U”字形，然后打结。若痔核粘膜宽大者，紧接上个褥式缝合“U”点，再行第二个褥式缝合“U”点，翻回血管钳，剥离曲张的静脉丛、增生的结缔组织及血栓组织，修整创缘成“V”形，再用“10”丝线行“8”字贯穿结扎，剪出部分痔核残端。然后在齿线上0.2cm处用“1”号丝线对合缝合皮桥。⑥同法处理其余痔核。⑦检查无搏动性出血后塔型纱布包扎固定。⑧术后处理：术后预防应用抗生素，防止感染；半流质饮食2天，保持大便通畅；每次便后熏洗坐浴，换药至愈合。

1.3疗效评价标准（1）采用《中医病证诊断疗效标准》[2]中关于痔的疗效判定：①治愈：临床症状消失，痔消失；②好转：症状改善，痔缩小；③无效：临床症状与体征无改善。（2）术后并发症，如肛缘水肿、肛门溢液、出血（继发性渗血）、肛管狭窄、皮桥断裂等。

1.4统计学处理选用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P<0.05表示具有统计学意义。

2结果

2.12组临床疗效比较2组经治疗后治疗组治愈50例，总有效率100%，对照组治愈49例，好转1例，总有效率100%。

2.22组术后并发症比较见表1。

3讨论

近年来，随着混合痔病理机制认识的深入，认为痔是肛垫组织的病理性肥大、下移和肛周血管丛瘀滞产生的局部肿块[3]，传统的外剥内扎术容易引起齿状线，皮桥、粘膜桥损伤过多，导致术后肛缘水肿、疼痛和肛门狭窄，皮桥断裂；齿线区作为单层柱状上皮与复层扁平上皮之间的过渡区，其中含有嗜银细胞，而肛门的管壁与嗜银细胞有密切关联。研究发现一旦齿线区遭到破坏会影响患者的便意，导致出现大便滞留等现象。因此，在对混合痔患者进行治疗时，保留齿线区尤为重要[4]。在此改良的术式中结扎部位于齿线上0.3 cm，避免了损伤齿线区，而采用褥式缝合，缝合时向上提拉且固定了肛垫区，起到使存留肛垫复位的作用；同时，采用褥式缝合，可增加各层组织间自行对合程度，缩小组织间对合后的间隙，促进组织间自行愈合，减少切口对合组织间肉芽组织生长量，提高愈合强度[5]，有效避免了因结扎线不牢而脱落或者创面愈合缓慢加之患者排便努责等原因引起的术后出血或大出血的发生。

临床观察发现，在痔核脱落期，采用传统的外剥内扎术式的患者痔核脱落时粘膜吻合程度不高，容易因排便时粪便摩擦肛管导致裂开渗血，而采用改良术式的患者粘膜吻合度高，不易破裂出血。肛管皮肤是一种特殊保护性上皮，具有抗摩擦和抗损伤的特性。肛管皮肤富有弹性，能随内、外括约肌收缩、扩张而发挥它的弹力作用。如果肛管皮肤损伤较多，它的伸展周长就会受到限制，影响肛管的扩张功能，导致肛管狭窄。一般成人肛管在舒张状态下直径为3cm，周长约为9.42cm。而肛门口径变化与痔手术中切除痔核数量有关。切除1个痔核，肛管周长减少1cm，如果肛管周长减少3cm以上，即可引起肛门狭窄[6]。故传统的外剥内扎术强调此法结扎的痔核应为2～3个；而此改良术式采用梭形切口，极大限度保留了齿线下肛周皮肤，因此可以结扎三颗以上的痔核而不引起肛管狭窄，更主要的避免了因传统手术痔核数量限制导致的残留小痔核发生的出血、水肿等情况。传统的外剥内扎术由于开口过大容易出现皮桥的断裂；而在齿线上0.2cm处对合皮桥缝合一至两针，对于术后皮桥的吻合恢復效果良好，从而加快了伤口愈合。

综上所述，用传统的外剥内扎术和改良术式的外痔剥离切除加内痔下分段褥式缝合结扎术治疗环状混合痔都具有很好的疗效。但是，用改良的外痔剥离切除加内痔下分段褥式缝合结扎术治疗环状混合痔，痔核清除更彻底，粘膜桥保留完整，更多的避免了破坏肛管的齿线区，极大了降低了其术后并发症的发生率。该治疗方法值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1]郭玉平.用改良的外剥内扎术治疗环状混合痔的效果研究[J].当代医药论从，2015，13（22）：195-196.

[2]ZY/T001.1～001.9-94.中医病证疗效诊断标准[S].

[3]杨光，钱海华.痔的外科治疗进展[J].医学综述，2015，21（6）：1036-1038.

[4]刘斌.氦酚双氢可待因片缓解痔疮术后疼痛的疗效观察[J].中国现代医学杂志，2014，57 （31）：153.

[5]邹文.褥式缝合在皮瓣供区创面的应用[J].安徽医药杂志，2012，16（9）：1324-1325.

[6]范亚明.改良术式治疗环状混合痔369例[J].中国中西医结合外科杂志，2005，11（2）：155-156.endprint