倒刺缝线在初次全膝关节置换术中的随机对照研究

赵光辉，马建兵，王志远，肖琳

(西安交通大学医学院附属红会医院膝关节外科，陕西 西安 710054)

倒刺缝线在初次全膝关节置换术中的随机对照研究

赵光辉，马建兵，王志远，肖琳

(西安交通大学医学院附属红会医院膝关节外科，陕西 西安 710054)

目的对比倒刺缝线与可吸收缝线用于初次全膝关节置换术的临床效果。方法选取2015年1月至2016年10月在我科行同期双侧全膝关节置换术患者31例，并将每位患者两侧膝关节随机分组，一侧膝关节术中采用倒刺缝线连续缝合关节囊(实验组)，另一侧膝关节术中采用可吸收缝线连续缝合关节囊(对照组)。术后比较两种缝合方式在手术关闭关节囊时间、术后伤口并发症发生率及缝线费用方面的差异。结果倒刺缝线关闭关节囊时间(5.16±0.91)min与可吸收组(9.21±1.36)min相比，差异有统计学意义(P<0.05)。伤口并发症发生率方面比较，倒刺缝线组6.45%，可吸收组9.68%，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。单从缝线费用方面比较，倒刺缝线组(780元)与可吸收组(65元)相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论倒刺缝线在全膝关节置换术中与传统可吸收缝线相比，安全有效，使用方便，可以缩短手术时间，提高手术效率，值得临床推广。

膝关节置换；倒刺缝线；并发症

人工全膝关节置换术经过近百年的发展，目前已经广泛应用并成为一种成熟的标准的骨科治疗技术，有效的缓解了膝关节病痛、恢复了膝关节功能以及提高了患者的生活质量。随着技术不断进步，患者的要求也在不断提高。近几年，围手术期伤口处理也成为关节置换术的研究焦点之一。然而，伤口如何关闭缝合是永远不可避免的话题，以往传统的伤口深部组织关闭采用不可吸收线单纯间断缝合，也有用可吸收线连续锁边或单纯间断缝合。其中可吸收缝线的主要成分是聚乙交酯，可在水解作用下被人体吸收[1]。由于缝线材料和缝合技术的局限，这些缝合方法存在一些潜在的问题，例如线结可以导致局部组织缺血、顽固性疼痛和延长手术时间等。随着缝线材料的发展，目前倒刺线已经广泛应用于整形外科、妇科、泌尿外科、肝胆外科等领域[2]。它的主要成分是聚二氧六环酮，倒刺在缝线周围螺旋形连续分布，倒刺与缝线呈相反方向，通过连续缝合而不需要打结。有研究显示在矫形外科应用倒刺线缝合可以提高效率，节约手术时间，降低并发症的发生率，但也有一些研究发现倒刺线有更高的并发症发生率[3]。因此，本研究采用前瞻性随机对照的研究方法，对2015年1月至2016年10月在我科行同期双膝关节置换的患者进行观察，比较倒刺缝线与可吸收缝线的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：a)行初次膝关节置换的患者；b)同期进行双膝置换；c)主刀医生有丰富的关节置换经验，手术技术熟练；d)原发性骨关节炎的患者。排除标准：a)关节翻修的患者；b)未进行同期双膝置换的患者；c)术前伤口区域有创伤病史的患者；d)合并有糖尿病的患者；e)非原发性骨关节炎的患者。

1.2 一般资料及分组方法 2015年1月至2016年10月在我科行同期双膝关节置换的患者42例，根据纳入及排除标准，共31例患者纳入本研究。将纳入的研究对象左右膝关节进行随机分组，一侧采用倒刺线(型号SXPP1A200，规格0号)关闭膝关节深层组织(倒刺线组)，另一侧采用可吸收缝线关闭深层组织(可吸收线组)。两侧膝关节手术过程均由同一位医生完成。本研究经我院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.3 术前准备与手术方法 患者入院后详细询问病史，完善术前检查，血液指标包括血常规、凝血、肝肾功电解质、空腹血糖、血沉、C-反应蛋白、降钙素原等。其他有胸片、心电图、心脏超声、下肢血管超声、下肢全长X线片检查等。排除手术禁忌证，术前进行风险评估，必要时请内科会诊。

所有膝关节置换均采取膝前区正中切口，经内侧髌旁入路。常规关节腔清理，胫骨及股骨截骨，水泥固定假体，冲洗伤口，放置引流管。缝合时膝关节屈曲60°位进行，倒刺缝线缝合关节囊采取从切口近端开始，注意松紧合适，缝合至末端后回缝3～4针，反复进行膝关节屈伸活动，检查缝合的松紧程度，观察缝线是否有断裂和对软组织的切割。可吸收缝线于关节囊一端8字缝合打结，然后采取连续锁边缝合，缝合末端打结。皮下缝合均采用可吸收缝线单纯间断缝合，皮肤缝合均采用4-0可吸收线皮内美容缝合。缝合完毕后用注射器从引流管口注入0.1 g氨甲环酸注射液并夹毕2 h。

1.4 术后处理及评价指标 患者术后常规给予抗生素静脉滴注预防感染，常规给予低分子肝素钙预防静脉血栓，术后即刻给予足底静脉泵预防血栓，术后6 h开始给予CPM机被动功能锻炼。24 h内拔除伤口引流管，定期伤口换药。术后根据血红蛋白情况决定是否需要输血。

评价指标主要为记录同一患者两侧膝关节术中关闭深层组织的时间及采用不同缝线的费用。术后检查伤口情况并记录，包括伤口渗出、皮缘颜色、是否有水疱、红肿、裂开、感染等情况，并对所出现的伤口并发症进行相应的处理。

2 结 果

术后观察2周，倒刺线组出现切口渗出1例，皮缘水疱0例，皮缘红肿1例，并发症发生率为6.45%。可吸收线组出现切口渗出1例，皮缘水疱1例，皮缘红肿1例，并发症发生率为9.68%。两组并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。倒刺缝线关闭关节囊时间平均(5.16±0.91)min与可吸收组(9.21±1.36)min相比，差异有统计学意义(P<0.05)。单从缝线费用方面倒刺缝线组(780元)与可吸收组(65元)相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。各组患者术后复查放射线片显示假体位置良好，活动度良好，未出现神经血管损伤，无下肢深静脉血栓等并发症，对于存在切口并发症的患者给予及时处理，伤口最终完全愈合。

表1 试验组与对照组指标对比

3 讨 论

倒刺缝合线在许多手术领域中变得越来越受欢迎，主要是因为可以提高缝合的速度以及使缝合更加容易[4]。以往研究显示，倒刺缝线安全高效，而且强度和周围组织反应与可吸收缝线相当。然而，倒刺缝合文献在矫形外科领域，特别是在关节成形术中目前报道较少，已有的报道也大多是回顾性尸体研究和观察性研究[5]。本研究采取前瞻性随机对照的方法，目的是将其与传统缝合在三个方面进行比较，来评价它的安全性和有效性，主要对比的是关节囊闭合时间缝线的成本以及TKA术后伤口并发症的发生率。

本研究显示，虽然两种缝合都采用连续缝合的方式，然而倒刺缝线关闭关节囊时间相对较短，与可吸收缝线缝合相比，差异有统计学意义(P<0.05)。以往研究显示[6]，患者处于麻醉下时间越长，手术风险越大，术后并发症越多，尤其对术后患者机体的呼吸、消化、生理反应和自主功能恢复影响很大，进而影响术后康复时间和质量。Urquhart等[7]报道，手术时间的延长和术后感染有明显的相关性，因为手术时间的延长，伤口就会在空气中长时间的暴露，从而增加创面污染和感染的风险，对于关节手术感染的后果是灾难性的。对于手术量较大的医院，如果在一个手术室中1 d内完成4个膝关节置换的病例，则总共节省20 min左右的时间，假如，手术是按分钟时间收费，这样可明显为患者节约了费用。而且这20 min的时间，对于麻醉师及手术医生可是难能宝贵的。大多数关节外科医生都喜欢手术视野清晰，所以往往在手术的过程中不可避免的使用止血带。众所周知，止血带在术中可以减少出血，但同时也会带来许多副作用，比如血流动力学的改变、缺血再灌注损伤、血管肌肉损伤、增加血栓的风险等[8]。倒刺线的应用缩短了整个手术时间，尤其对于喜欢全程使用止血带的医生，也就缩短了止血带使用的时间，从而可以减少由于止血带的原因导致的相关并发症的发生。

单从缝线的费用方面倒刺缝线组与可吸收组相比差异有统计学意义(P<0.05)。因为，我们只比较了缝线的费用，而忽视了节约手术时间给患者节约的费用。假如我们的收费机制是按手术和麻醉时间收取患者的费用，那么，总的费用比较肯定是倒刺缝线花费相对较少。2005年Shippert[9]展示了1 min的手术时间可以花费66美元，包括手术室费用和麻醉专业费用。因此，倒刺缝线缝合可以节省4.45 min/例，每台膝关节置换手术就可节约293美元，这对于患者更安全并且有助于控制医疗费用。这些数据显示倒刺缝合线如何通过节省时间从而降低全膝关节置换术的成本而使外科医生受益。

另外，我们要考虑的是倒刺缝线与传统缝合线的安全性和有效性是否一致[10]。在关闭关节囊时我们采取的是连续缝合，当缝合线在某处断裂或失败的情况下，带刺缝合线比传统缝合线具有明显的的理论优势。理论上倒刺缝线不会因为局部的断裂而导致整个缝合的失败，而传统缝线如果出现断裂，后果则是灾难性的失败。虽然在本研究中，我们缝合完关节囊后反复进行屈伸，未发现缝线的断裂或切割软组织，但是这种失败的风险是存在的。对于切口并发症，主要是伤口的渗出、皮缘红肿或皮缘出现水疱。在以往的研究中倒刺缝合线与可吸收缝线相比都是可靠有效的，也有一些文献研究表明，倒刺缝线的缝合可能会增加伤口并发症的发生率。Wright等[11]报道，倒刺缝合线对伸肌装置的修复比标准缝合差。Shermak等[12]报道倒刺缝合线伤口并发症的发生率高。同样，Helling等[13]报道，提示倒刺缝线悬挂可能由于缝线倒钩或通过组织的迁移而逐渐失效，并且认为有倒刺的缝线发生外翻率可能高于以往的文献报道。我们的结果与他们的研究结果并不一致。本研究显示，倒刺缝线组与可吸收组在切口并发症的发生率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而且倒刺缝合线理论上可以缩短手术时间并改善临床结果。综合分析研究结果认为主要有两方面的因素，其一，我们是对同一患者的不同肢体，采取了不同的缝合方式，这样避免了以往因为个体差异性而导致结果的偏倚；其二，我们只是对于关节囊的缝合采取了不同的方式，而皮下及皮肤的缝合均采用的是普通缝合，所以对皮肤的干扰是比较小的。另外一项膝关节成形术的研究中，Smith等[14]对全膝关节置换术术后患者进行观察研究，发现连续的倒刺线缝合和标准的可吸收间断缝合之间的手术时间、手术成本和伤口相关的并发症发生率等基本相似。我们伤口并发症的结果与他的结果基本一致。

综上所述，倒刺缝合线在全膝关节置换术中的应用是安全的、有效的、可靠的，可以根据实际情况进行应用。本研究也有几方面的不足，其一，样本量较少，随访时间短，而且是单中心研究；其二，仅仅是在关闭关节囊时进行了应用，而皮下和皮内采取的仍然是常规缝线。所以，更可靠的临床疗效还需要进行大样本的、多中心的、长期随访来进一步研究证实。

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杨恺(1980- )，男，主治医师，首都医科大学大兴教学医院骨科，102600。

1008-5572(2017)09-0827-03

陕西省自然科学基金(2014JM4156)

R687.4+2

：B

2017-03-01

赵光辉，马建兵，王志远，等.倒刺缝线在初次全膝关节置换术中的随机对照研究[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：827-829.