宫腔镜电切术治疗子宫中隔不孕的疗效研究

蒙燕燕

宫腔镜电切术治疗子宫中隔不孕的疗效研究

蒙燕燕①

目的：研究宫腔镜下子宫中隔切除术对不孕不育患者的疗效。方法：选取医院收治的64例子宫中隔患者，按照手术方法的不同，将其分为观察组(25例)和对照组(39例)。观察组采用宫腔镜＋腹腔镜联合治疗；对照组采用单纯行宫腔镜电切术；观察对比两种术式对患者妊娠结局的影响。结果：在22例完全子宫中隔患者中，术后妊娠率为59.09%，高于术前的18.18%(x2=4.539，P＜0.05)；术后足月顺产率为31.82%，显著高于术前的0%(x2=8.324，P＜0.05)。42例不完全子宫中隔患者中，术后的妊娠率为73.81%，高于术前的33.33%(x2=13.832，P＜0.05)；术后的足月顺产率为54.76%，高于术前的0%(x2=31.672，P＜0.05)。结论：宫腔镜下子宫中隔切除术对不孕不育患者疗效显著，具备创伤小、出血少、预后快等微创手术优点，值得在临床中推广。

宫腔镜；子宫中隔；妊娠；切除术

中隔子宫为临床最常见的女性生殖器发育畸形，大多数为胚胎时期发育异常导致，双侧苗勒氏管融合后中隔未吸收而造成的子宫畸形，造成不孕、反复流产、早产、胎膜早破等，当胎盘附着于中隔易引起胎盘滞留[1]。目前，临床对子宫中隔的诊断方式主要为宫腔镜检查、阴道三维B超及子宫输卵管造影，与后两者对比，宫腔镜电切术具备创伤小、出血少的优点，利于患者预后恢复[2]。通过宫腔镜电切术治疗由子宫中隔导致的不孕不育患者，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年12月内蒙古医科大学附属医院收治的64例子宫中隔患者，年龄22～36岁，平均年龄(26.3±4.8)岁。按照手术方法的不同，将其未能受孕患者分为观察组(25例)和对照组(39例)。观察组采用宫腔镜＋腹腔镜联合治疗；对照组采用单纯行宫腔镜电切术；观察对比两种术式对患者妊娠结局的影响。在64例子宫中隔患者中，宫腔镜检查及子宫输卵管造影检查为不完全子宫中隔为42例，完全中隔为22例，并发不孕不育25例，39例性生活正常，备孕时间1年以上，均存在妊娠，但最终自然流产。有4例合并阴道中隔。本研究经医院伦理协会批准，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(2)排除标准：①女方伴随全身性免疫疾病；②伴随子宫肌瘤；③伴随输卵管阻塞及其他异常[4]。

1.3 仪器设备

5550型单极宫腔镜电切镜(德国wolf公司)；5509型腹腔镜(德国wolf公司)。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备

进行妇科常规检查，包括阴道、宫颈、子宫及其附件检查。月经干净3 d后进行手术。在22例完全子宫中隔患者中，3例同时进行阴道中隔切开术，19例同时进行腹腔镜手术。采用气管内全麻，1.5%低分子甘露醇为膨宫液，液压为100～110 mm，液体120～140 ml/min，调整电切镜切割电流为70～80 W，电凝电流为45～55 W[5]。

1.4.2 手术操作

使用4%葡萄糖酸氯己定联合4%异丙醇进行阴道消毒，患者取膀胱截石位。观察组中的25例未能受孕患者进行宫腔镜和腹腔镜治疗；对照组中的39例患者进行单纯宫腔镜电切术。

胡锦涛指出：文化是民族的血脉，是人民的精神家园。国家富强，民族振兴，人民生活幸福安康，需要强大的物质力量，也需要强大的精神力量。以胡锦涛为总书记的中央领导提出的上面几个新思想、新理念，对于激发全民族文化创造力，提高国家文化软实力，扎实推进社会主义文化强国建设具有重要作用。

(1)观察组手术操作。对25例未能受孕患者采用宫腔镜＋腹腔镜联合治疗，患者行全身麻醉并予以膀胱截石位，局部消毒并铺无菌巾。依据腹腔镜的手术操作将腹腔镜置入患者腹部检查子宫状态，并在腹腔镜的作用下行宫腔镜手术。如患者有盆腔病变则先予以腹腔镜手术。在腹腔镜的作用下使用宫腔镜将中隔组织切除，电切功率70～80 W，电凝功率60 W，用5%的葡萄糖注射液作为膨宫液持续膨宫，以左右宫角部为对照，左右对称切除不完全子宫中隔。

(2)对照组手术操作。对39例患者进行单纯宫腔镜电切术，患者取膀胱截石位，予以静脉麻醉，选择5%葡萄糖注射液作为膨宫液，保证80～85 mmHg的膨宫压力和120 ml/min的流量。在宫腔镜的作用下，用环状电极电切患者阴道中隔，在切割的过程中，尽量切开中隔的基底部，在双侧宫角周围，呈弧形切开，使矫形后的功底及双侧的输卵管开口均处于同一水平，形成对称、倒三角的子宫腔，使宫腔的形态恢复正常。

(3)对4例合并阴道中隔患者使用电刀切开中隔，使用扩宫器至10号[6]并将电切镜置入，观察并探测中隔整体情况，包括基地宽度、两侧输卵管开口方位和末端终止部位，判断中隔类型。使用针状电极从中隔下缘往子宫底部切割，执行时切割完一侧宫腔后再切开另一侧宫腔，切割方向从里到外，沿着中隔切至基底底部，切至子宫角时采取弧形切割方式切割，达到输卵管与子宫底部在同一水平高度，修复成子宫原生理形态。当宫腔镜显示为完全子宫中隔时，则采取一侧宫腔入内，在宫腔内口上方0.5～1 cm处作一切口[7]从而联通双侧宫腔，处理为不完全中隔形态后再进行上述切割操作。

1.4.3 术后处理及回访

手术操作完进行常规清理和消毒后立即置入宫内节育器，在术后第2 d开始给予戊酸雌二醇，2 mg/d，持续3周，最后1周增加安宫黄体酮，4 mg/次，2次/d，持续3个人工周期[8-9]。术后第3个月进行复查，1年后以门诊及电话等方式回访。

1.5 观察与评价指标

(1)复查前提条件为月经干净，取出节育环，第4个月后进行性生活；评价复查情况、妊娠次数及成功与否，统计妊娠及分娩病例，包括早产、足月分娩及自然流产。

(2)对比两组手术时间和出血量，以及术后住院时间。统计两组的术前术后妊娠例数，记录自然流产、早产及足月分娩的例数。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对研究数据进行分析，计数资料行x2检验或确切概率法，计量资料结果以均值±标准差(x-±s)表示，组间比较采用两样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术后的临床指标比较

两组患者术后均未出现子宫穿孔、感染或水中毒等并发症。两组患者术后的临床指标中，观察组的手术时间为(79.32±26.37)min，显著长于对照组的(36.25±11.21)min，两组比较差异有统计学意义(t=5.632，P＜0.05)，但两组的出血量及住院时间比较，差异无统计学意义(t=3.523，t=3.012；P＞0.05)，见表1。

表1 两组手术后临床指标比较(x-±s)

2.2 完全子宫中隔患者术前与术后妊娠及生育情况比较

在22例完全子宫中隔患者中，术后妊娠率为59.09%，高于术前的18.18%，术前与术后比较差异有统计学意义(x2=4.539，P＜0.05)；术后足月顺产率为31.82%，显著高于术前的0%，术前与术后比较差异有统计学意义(x2=8.324，P＜0.05)，见表2。

表2 22例完全中隔患者术前与术后妊娠及生育情况[例(%)]

2.3 不完全中隔患者术前与术后妊娠及生育情况比较

在42例不完全子宫中隔患者中，术后妊娠率为73.81%，高于术前的33.33%；术前与术后比较差异有统计学意义(x2=13.832，P＜0.001)；术后的足月顺产率为54.76%，高于术前的0%，差异有统计学意义(x2=31.672，P＜0.001)，见表3。

表3 42例不完全中隔患者术前与术后妊娠及生育情况[例(%)]

3 讨论

子宫中隔在子宫畸形中为最常见类型，为多因素遗传疾病，对女性生理生育均造成极大影响。据相关研究表明，一般育龄妇女自然流产率仅＜5%，然而子宫中隔患者流产率高达79%，表明子宫中隔极易引起不孕不育，因子宫形态发育异常，造成子宫收容性下降[10]。双副中肾管在发育过程中受阻，子宫腔内部分组织未分离而凸起，引起子宫中隔，从而导致子宫形态双侧不对称，影响正常生育功能。根据研究数据，完全中隔组和非完全中隔组的术后妊娠率都显著高于术前，表明中隔切除术能有效改善子宫生殖情况，有可能为纠正子宫形态后利于胚胎种植。术后不仅改善了子宫形态，扩大宫腔，还对子宫基底部组织的血管再生改善都有较大意义，进而改善子宫内膜纤维分布及其功能[12]。同时早产比例较正常孕妇较高，表明手术未彻底治愈中隔带来的后遗症。

传统的子宫中隔矫形方法为开腹子宫中隔矫形手术，但弊端为创伤过大，不仅恢复慢，还影响形体美观。同时妊娠足月常因预防子宫破裂而采取剖腹产，造成二次瘢痕和创伤，甚至造成无法再次怀孕[13]。开腹手术容易导致子宫穿孔及水中毒等并发症，而同类并发症并未在手术中出现，同时平均住院时间为3 d，复查创面恢复良好，对患者无疑是更优的选择。同类研究表明，术后最早可在75 d后妊娠成功，活产率较术前极大提高，复查无胎盘粘连[14]。由此可得宫腔镜下子宫中隔切除术不仅能有效提高妊娠率和胎儿成活率，同时其微创优势显著提高患者预后恢复速度，对患者造成的损伤显著减小。

本研究过程曾充分参考同类手术，总结出以下5点注意事项：①术前三维B超对子宫整体形态、大小及中隔位置的评估具有决定性价值，不仅为手术操作选择了方向，更保证了手术的安全性；②针状电极较环状电极更能降低创伤面积，在保护子宫内膜的同时避免术后创面凸起；③手术操作应遵守从里往外，并进行双侧宫腔交换操作的原则，这样有利于降低手术创伤面积，并使平面更完整；④切除中隔基底操作中尽可能划开中隔基底部，使得子宫底部与输卵管开口处于同一高度，预防中隔残留；⑤对完全子宫中隔患者，宫颈管的中隔可适当保留，避免全清除后引起宫颈机能失调[15-16]。

宫腔镜下子宫中隔切除术能有效提高患者妊娠率，并可极大提高患者的足月顺产率，对不孕不育而无激素分泌异常的妇女应建议进行宫腔镜检查。宫腔镜下子宫中隔切除术除疗效显著外，还具备创伤小、出血少、预后快等微创手术优点。

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The research of curative effect of hysteroscope electrotomy for treating infertile women with uterine septum/

MENG Yan-yan//
China Medical Equipment,2017,14(9):103-106.

Objective: To study the effect of hysteroscope electrotomy for treating infertile women with uterine septum. Methods: 64 patients with uterine septum were divided into observation group (25 cases) and control group (39 cases) according to different operation method. Patients of observation group

the combination mode of hysteroscope and laparoscope while the patients of control group received hysteroscope electrotomy. And then the effects of the two surgical methods for pregnancy outcome of the patients of the two groups were compared. Results: In 22 patients with complete uterine septum, the postoperative pregnancy rate was 59.09% which was significantly higher than preoperative pregnancy rate (18.18%) (x2=4.539, P＜0.05). The postoperative rate of normal childbirth in term was 31.82% which was significantly higher than preoperative outcome (0%) (x2=8.324, P＜0.004). In 42 patients which incomplete uterine septum, the postoperative pregnancy rate was 73.81% which was significantly higher than preoperative pregnancy rate (33.33%) (x2=13,832, P＜0.05). The postoperative rate of normal childbirth in term was 54.76% which was significantly higher than preoperative outcome (0%)(x2=31.672, P＜0.004). Conclusion: Hysteroscope electrotomy is significant in the treatment for patient with uterine septum, and it has series of advantages of minimally invasive surgery including small wound, less blooding, fast prognosis and others. Therefore, it is worthy in the clinical promoting.

Hysteroscopy; Uterine septum; Pregnancy; Resection

Department of Obstetrics, The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China.

1672-8270(2017)09-0103-04

R711.6

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.028

2016-12-10

①内蒙古医科大学附属医院产科 内蒙古 呼和浩特 010050

蒙燕燕,女,(1982- ),本科学历，护师。内蒙古医科大学附属医院产科，从事产科临床护理工作。