多普勒获得的胎儿血流信息在妊娠糖尿病诊断中的意义

徐 婧 任卫东

多普勒获得的胎儿血流信息在妊娠糖尿病诊断中的意义

徐 婧①②任卫东①*

目的：探讨胎儿多脏器血流动力学的检测评价妊娠晚期胎儿的供氧供血应用情况。方法：选取在医院就诊的42例妊娠期糖尿病患者为观察组，另选取42名健康妊娠妇女为健康对照组，采用多普勒四维彩超仪分别对两组受试者腹中胎儿进行多普勒检查，观察两组胎儿的脐动脉(UA)和大脑中动脉(MCA)的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)及收缩期与舒张期比值(S/D值)，记录两组受试者发生胎儿窘迫的胎儿例数，并计算胎儿窘迫率同妊娠糖尿病间的关系。结果：观察组妊娠糖尿病患者胎儿大脑中动脉PI、RI及S/D值较健康对照组明显降低，两组比较差异有统计学意义(t=7.52，t=6.04，t=8.69；P＜0.05)；观察组妊娠糖尿病患者胎儿脐动脉的PI、RI及S/D值较健康对照组增高，两组比较差异有统计学意义(t=11.95，t=9.78，t=8.95；P＜0.05)；观察组患者胎儿的窘迫率明显高于健康对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=19.56，P＜0.05)。结论：多普勒获得的胎儿血流信息在诊断妊娠糖尿病中的诊断意义十分重要，并且证实了妊娠期糖尿病同胎儿窘迫率间的关系，为临床中的预防和治疗提供了有利的依据。

妊娠糖尿病；搏动指数；阻力指数；胎儿窘迫率；四维彩超诊断仪

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)[1]是妊娠期间发生或首次发现的糖尿病或糖耐量降低，是妊娠期较为常见的并发症，也是一种以胰岛素分泌不足、糖代谢异常为表现的疾病，其发病机制与妊娠期胎盘分泌多种胰岛素拮抗的激素有关。GDM促使胎儿胰岛B细胞增生肥大，分泌大量胰岛素，导致胎儿高胰岛素血症，从而引发胎儿宫内窘迫、胎死宫内、巨大儿、羊水过多、早产及难产等不良妊娠结局。胎儿血流的各项阻力指标(resistance index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)及收缩期与舒张期比值(S/D值)是测定胎儿脐带血外周阻力及胎儿生长发育情况的重要指标，可以反映胎儿的实时状态。因此，本研究对胎儿多脏器血流动力学进行检测，以观察妊娠晚期胎儿的供氧供血情况，及时发现胎儿在母体内的状态，为临床的诊断治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1-12月在中国医科大学附属盛京医院门诊就诊的42例GDM患者作为观察组，年龄22～36岁，平均年龄(27.58±6.61)岁；另选取42名志愿妊娠期健康妇女为健康对照组，年龄23～35岁，平均年龄(26.94±7.08)岁；对两组进行胎儿多脏器血流动力学检测，观察分析两组妊娠晚期胎儿的供氧供血情况。本研究得到医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合糖尿病诊断标准者；②年龄在22～37岁之间的育龄妇女；③无心血管、肝肾、造血系统及慢性呼吸衰竭等严重疾病或精神疾病伴发者；④无家族遗传病史及习惯性流产者；⑤除本研究中妊娠糖尿病外无伴发其他重大疾病；⑥患者本人及家属知情且同意入组观察者。

(2)排除标准：①年龄＞22～37岁范围的早孕或大龄产妇；②患者伴发心血管、肝肾、造血系统及慢性呼吸衰竭等严重疾病或精神疾病者；③无家族遗传病史及习惯性流产者；④患者家属或本人不知情或知情后反对入组观察者。

1.3 仪器与材料

采用Voluson E8 Expert型妇产四维彩超诊断仪(美国GE公司)。

1.4 检查方法

应用妇产四维彩超诊断仪进行检查。胎盘同脐动脉的连接处通常被认为是探查脐动脉(umbilical artery，UA)血流S/D的最优选位置。选取多普勒取样线为切入长轴同血管长轴成25°角，以完成各项胎儿基本常规信息的收集。选取规范的双顶径切面，扫描胎儿的脑横断面，通过蝶骨大翼，寻找胎儿的大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)，确定后选取近场一侧，记录需要的数据资料。对待查孕妇取仰卧位于扫描床上，扫描前将膀胱排空，首先确定脐带位置区域，后获得脐动脉血流频谱图，测量UA、MCA收缩期最大血流速度、舒张末期血流速度、搏动指数及阻力指数，最后计算S/D比值。

1.5 观察与评价指标

(1)观察两组胎儿的UA和MCA的PI、RI、收缩期与舒张期比值(S/D值)以及两组胎儿的窘迫率。

(2)葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)[2]：妊娠24～28周时直接做75 g OGTT，即前一日正常饮食后，空腹8～14 min，于第二日先抽取空腹时静脉血，然后服用75 g葡萄糖混合150 ml水，测量1～2 h静脉血糖值，正常值上限分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，如果有一项达到或者超过正常值即可诊断为GDM。诊断标准变化后使血糖控制在一个较为稳定的水平，降低GDM患者妊娠及分娩并发症的概率；同时对GDM患者的分娩方式也有一定的影响，巨大儿的减少增加了自然分娩的概率[3]。

(3)胎儿窘迫的判定标准如下：胎儿监护反映宫缩应激试验重复提示胎心晚期信号减弱，12 h内胎动低于10次/min，且情况未见好转，羊水减少或出现浑浊既可以确定为胎儿窘迫症[4]。将所有检测值与胎儿围产期产科记录进行比对。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对所有数据进行统计学分析，计量资料用±标准差(x-±s)表示，对各组间数据行独立样本t检验对比，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与健康对照组胎儿UA血流数据比较

观察组妊娠糖尿病患者胎儿UA的PI、RI及S/D值明显高于健康对照组正常妊娠妇女，两组数据比较具有统计学意义(t=11.95，t=9.78，t=8.95；P＜0.05)，见表1。

表1 观察组与健康对照组胎儿UA的PI、RI和S/D值比较(x-±s)

2.2 观察组与健康对照组胎儿MCA血流数据比较

观察组妊娠糖尿病患者胎儿MCA的PI、RI及S/D值明显低于健康对照组正常妊娠妇女，两组数据比较差异有统计学意义(t=7.52，t=6.04，t=8.69；P＜0.05)，见表2。

表2 观察组与健康对照组胎儿MCA的 PI、RI和S/D值比较(x-±s)

2.3 观察组与健康对照组胎儿窘迫率比较

观察组妊娠糖尿病患者胎儿窘迫率明显高于健康对照组正常妊娠妇女，两组胎儿窘迫率比较差异有统计学意义(x2=5.553，P＜0.05)，见表3。

3 讨论

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病[5]。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害和功能障碍。GDM指的是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病，又称为GDM[6]。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂。对母婴均有较大危害，必须引起重视。随着近年来GDM的发病率不断提升，产科医师对于该疾病也愈发的重视。GDM可致使围产儿出现足月低体重，低血糖，窒息以及巨大胎儿等情况产生。对妊娠患者的UA和MCA进行胎儿PI，RI及多普勒指标的检查，综合判定其预后是产科多普勒的发展趋势。有研究发现，通过检测上述指标可有效预测胎儿宫内缺氧情况的发生[7]。当多普勒检查发现异常后，胎儿一段时间内不会出现受损现象，故合理利用多普勒对GDM患者进行检查极为重要。

表3 观察组与健康对照组胎儿窘迫率比较(%)

胎儿UA血流的RI、PI和S/D值指标是测定胎盘外周阻力的指标，可以反映胎盘的循环状态[8]。当出现任何导致胎盘绒毛小动脉内径减小的因素时均能引起UA血流阻力指标的升高。GDM可以引起胎盘绒毛血管的痉挛、水肿等从而使胎盘绒毛动脉内径变小，进而发生胎盘循环障碍，使胎儿UA舒张末期血流减少，胎儿因此缺血缺氧而导致胎儿宫内窘迫等症状。

胎儿MCA随着孕周的增大，胚胎的逐步发育，脑容量也随之增大，血氧的供应需求也渐渐增大，MCA的各项阻力指标会随着孕周的增大而逐渐降低，表明胎儿的脑血管随孕周发育逐渐增加，血管管径增粗，阻力减少，血容量增加[9]。当出现相对缺氧的情况时，胎儿机体通过神经-体液调节，使大脑、心脏等重要器官血管扩张，阻力指标降低，血流灌注增加[10]。

有研究表明，高血糖状态可致使患者内皮素及一氧化氮等活性物质失衡，从而直视其血管收缩功能异常，产生损伤[11]。多数GDM患者胎儿胎盘均较同期正常妊娠患者重，该现象的产生与胎儿缺氧关系极为密切。国外有文献对此进行报道，围产儿新生发病概率及其死亡概率与胎盘系数间关系密切[3]。GDM患者胎盘极易出现氧化应激增高，损伤了胎盘的功能以及结构，使得胎盘氧气储备能力降低，极大程度增加了胎儿缺氧情况的产生概率[12]。一旦胎盘出现微循环阻力增大的情况，其血流灌注量会明显下降，同时S/D值壁纸升高，故通过对血流的S/D值进行检测可有效了解胎儿状态[13-14]。

彩色多普勒检查对于GDM患者意义重大，对其进行该项检查，即可提升患者胎儿的检查水平，又能精准的将胎儿血流动力学状态反映，以便医师尽快做出正确治疗方案，是对胎儿及孕妇有力的保障[15]。同时，多普勒检查具有无创的优点，患者容易接受，为了预防子宫形状异常，感染等情况的发生，对高危孕妇进行此项检查价值极高[16]。

MCA是大脑半球血供最丰富的血管，其代表了胎儿的中央血管，可经由其观测胎儿颅脑循环的状态[17-18]。随着胎儿脑体积不断增大，其对血供及氧气的需求也随之增大。MCA血流灌注的增加，各项阻力指数也会随着妊娠时间的增加而不断增大。本研究当中观察组GDM患者胎儿UA的PI、RI及S/D值明显高于健康对照组正常妊娠妇女，观察组GDM患者胎儿MCA的PI、RI及S/D值明显低于健康对照组正常妊娠妇女，观察组GDM患者胎儿窘迫率明显高于健康对照组正常妊娠妇女，窘迫率比较具有统计学意义。

多普勒获得的胎儿血流信息在诊断GDM中的意义十分重要，并且能够证实GDM与胎儿窘迫率间的关系，可为临床中的预防和治疗提供有利的依据。

[1]Biering-Sorensen T.Cardiac time intervals by tissue Doppler imaging M-mode echocardiogra phy：reproducibility，reference values，association with clinical characteristics and prognostic implications[J].Dan Med J，2016，63(8)：B5279.

[2]黄琳娟.妊娠糖尿病[J].中国临床医生，2009，37(9)：30-32.

[3]Cifra B，Mertens L，Mirkhani M，et al.Systolic and Diastolic Myocardial Response to Exercise in a Healthy Pediatric Cohort[J].J Am Soc Ech ocardiogr，2016，29(7)：648-654.

[4]Biering-Sorensen T，Jensen JS，Andersen HU，et al. Cardiac time intervals and the association with 2D-speckle-tracking，tissue Doppler and conventional echocardiography：the Thousand Study[J]. Int J Cardiovasc Imaging，2016，32(5)：789-798.

[5]Chung CS，Afonso L.Heart Rate Is an Important Consideration for Cardiac Imaging of Diastolic Function[J].JACC Cardiovasc Imaging，2016，9(6)：756-758.

[6]Huhta JC，Paul JJ.Doppler in fetal heart failure[J]. Clin Obstet Gynecol，2010，53(4)：915-929.

[7]Herberg U，Breuer J，Gembruch U，et al.Imaging in fetal cardiology[J].Minerva pediatr，2014，66(5)：453-471.

[8]Lloyd DFA，Amerom JPV，Pushparajah K，et al. P22 Early experience of multi-sequence fetal cardiac magnetic resonance imaging within a clinical fetal cardiology service[J].Heart，2016，102(Suppl 1)：122-130.

[9]徐国珍，鲁成林，两种妊娠期糖尿病诊断标准与妊娠结局的比较[J].当代医学，2014，20(4)：65-66.

[10]谭燕玲，杨保珍，李慧敏，等，妊娠期糖尿病新诊断标准对母儿预后的影响[J].中国实用医刊，2016(1)：100-127.

[11]赵博文，潘美，汤富刚，等.Tei指数综合评估正常胎儿心室功能的定量研究[J].中华超声影像学杂志，2013，13(3)：165-169.

[12]周荣，闫向琴，朱慧芳.妊娠期糖尿病血糖控制水平对母婴妊娠结局影响的观察[J].中国妇幼保健，2016(4)：691-692.

[13]钟艳萍，邢彦君，赵卓姝.体重指数管理及血糖控制对妊娠期糖尿病孕妇围产结局的影响[J].中国医药科学，2016，6(16)：117-119.

[14]宋学婷.胎心监测仪联合彩色多普勒超声检测胎儿窘迫的临床分析[J].中国医学装备，2016，13(5)：110-112.

[15]崔琦，廖锦堂，黄晓靓.胎儿心肌综合指数异常的多因素分析[J].中国医师杂志，2015，17(8)：1235-1237.

[16]包金莲，黄红丽，肖小丽，等.妊娠期糖尿病系统化管理对妊娠结局影响[J].中国医学创新，2016，13(10)：26-29.

[17]陈倩，孙晓峰，刘慧娟，应用Tei指数评价胎儿心室功能的研究[J].中华妇产科杂志，2016，41(6)：387-390.

[18]秦石成，张瑞芳.多普勒超声心动图3种方法测量Tei指数的对比研究[J].中国超声医学杂志，2015，21(2)：110-112.

The diagnostic significance of the blood flow information of fetus obtained from Doppler ultrasound in the diagnosis of gestational diabetes mellitus/

XU Jing, REN Wei-dong//
China Medical Equipment,2017,14(9):71-74.

Objective: To explore the application of fetal multi-organ hemodynamics in the detection and evaluation of oxygen supply and blood supply for fetus in the third trimester of pregnancy. Methods: 42 pregnant women with gestational diabetes mellitus and 42 healthy pregnant women were divided into observation group and control group, respectively. All of the fetuses of pregnant women

Doppler ultrasound examination, and the pulsatility index(PI), resistance index(RI) and systolic/diastolic(S/D) ratio of umbilical artery (UA)and middle cerebral artery (MCA) of every fetus in the two groups were observed. Besides, the number of fetal distress was recorded and the relationship between fetal distress rate and gestational diabetes mellitus were calculated. Results: The PI, RI and S/D of MCA of fetuses of pregnant women with gestational diabetes mellitus was significantly higher than that of healthy pregnant women (t=7.52, t=6.04, t=8.69, P＜0.05). And the PI, RI and S/D of UA of fetuses of pregnant women with gestational diabetes mellitus also was significantly higher than that of health pregnant women (t=11.95, t=9.78, t=8.95, P＜0.05). Besides, the fetal distress rate of observation group was significantly higher than that of control group (x2=19.56, P＜0.05). Conclusion: The fetal blood flow information which obtained from Doppler ultrasound has very importantly value in the diagnosis of gestational diabetes mellitus, and it verifies the relationship between fetal distress rate and gestational diabetes mellitus. It provides beneficial basis for the prevention and treatment of the gestational diabetes mellitus in the clinical practice.

Gestational diabetes mellitus; Pulsatility index; Resistance index; Rate of fetal distress; 4-D color Doppler ultrasound scanner

Department of Ultrasound, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110014, China.

1672-8270(2017)09-0071-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.019

2017-04-02

①中国医科大学附属盛京医院超声科 辽宁 沈阳 110014

②沈阳市妇婴医院超声科 辽宁 沈阳 110014

*通讯作者：Renwd01@163.com

徐婧,女,(1983- ),硕士，主治医师。中国医科大学附属盛京医院超声科，沈阳市妇婴医院超声科，从事医学影像工作。