蹒跚路：从“赤脚医生”到“村医”

【編者按】

小编前段时间因某个小毛病需要去医院，然而又连续找不到空闲时间，一天晚上小编母亲便感叹道：能怎么办呢！现在没有赤脚医生了呀。

赤脚医生在小编小时候还是个常见的词，有什么小毛小病，头疼脑热，赤脚医生过来打了一针开点药片，几天就好了。后来赤脚医生进化成了村医，但村医的存在感就再也没有赤脚医生这么高过，大家对于看病的印象，渐渐固定在了挂号、看医生、刷医保这一套程序上。赤脚医生的随传随到随手一针，已经是很久很久以前的事情了。

医改到底从什么时候开始的？

曾有朋友留言：我从小时候跟我妈去医院上班就听说了医改，而如今我已经是主治了。很多医生朋友都有这个感觉，医改这个词，贯穿了整个职业生涯啊？改了很久的样子？

是的，没错。

1985年被称作中国的医改元年，通常讨论医改就是从这一年开始的。

然而，“什么是医改”这个问题的答案，却是藏在元年之前，那么，1985年之前中国的医疗是怎样一种形态呢？

我们的目光回到1965年6月26日，毛泽东同志指示：把卫生工作的重点放到农村去。自从有了这个指示，卫生部开始从城市的卫生系统抽调人力，组成卫生服务队，下到农村去提供医疗服务。

但是，这样依然解决不了医疗服务匮乏的根本原因，那就是卫生事业人力不足。事实上，当时和现在面临的问题是一样的，卫生资源无法满足全国人民的卫生需求。好在，当时的一项措施有效的解决了这个问题，那就是培养“赤脚医生”。

赤脚医生的诞生

话说，当开始有了“赤脚医生”这个定义以后，许多医疗队在当地找到一些素质较高、有一定文化基础的青年农民，并且对他们进行了短期的培训，这就是最早的赤脚医生。

用现在的眼光，这些赤脚医生根本算不得医生，甚至连专科的医学生水准都不如，只是一批受过短期训练的农民。

但是，在当时，这些人负责了中国整整一代人的农村基层医疗保障，并且取得了很显著的改善。

正如 1965 年《中央转批卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》所指出的：

“大力为农村培养医药卫生人员。争取在五到十年内，为生产队和生产大队培养质量较好的，不脱产的卫生人员。”

一边拿着“赤脚医生手册”，一边扛着锄头，这就是赤脚医生最真实的写照。

赤脚医生的兴起

从 1966 年开始，全国范围内大量的赤脚医生被培训出来。到了1980年的时候，全国有赤脚医生的生产大队有 65 万多个，占全国生产大队总数的 93.7%。根据这个数据我们可以清楚的看到，赤脚医生的普及率是非常之高的。

那么，我们如何看待“赤脚医生”制度的存在呢？

单纯从专业技术角度看，赤脚医生当然存在缺陷。当时推行的所谓“三土四自”意思是：土医、土药、土办法，自种、自采、自制、自用。

赤脚医生普遍使用了中草药和针灸这类诊疗技术，以今天的眼光看，这些医疗服务当然无法满足人民群众的需要。但是，在当时却是解决问题的不二选择，因为这样极大的降低了医疗成本。

同时，赤脚医生的收入也是符合当时的社会生产力的，那么这些赤脚医生的收入从哪里来呢？请注意刚才提到的1965年的那份文件，其中“不脱产”三个字就是答案。

赤脚医生并没有受过系统的医学训练，严格意义上说并不是医生，他们同样要参加生产队的劳动，靠挣工分过日子。事实上医疗活动只是赤脚医生的副业，而这个副业也是靠工分来体现价值的。

正是因为这种形式，赤脚医生和农民既是乡里乡亲、大部分沾亲带故，又都是生产队的劳动者，同时还是医疗卫生服务的提供者。可以说是休戚与共，所以赤脚医生的巨大优势就是“养得起、留得住、用得动”。

在当时经济基础上，这样一种模式运转良好。谈起现在的医疗，我们会时常见到这样一句话：中国有世界罕见的大规模跨地区就医现象。事实上，患者的高流动是造成医疗花费大幅提高的极为重要的原因之一。而在赤脚医生时代，这个问题并没有出现，至于其原因，身为医务人员的你通过上面的讨论，肯定想得比本文作者清楚，在此就不做过多讨论。

赤脚医生所提供的低水平、广覆盖的医疗服务，真正体现了中国特色，符合我国社会主义初级阶段的实际情况。正如马克思主义政治经济学所指出的，经济基础决定上层建筑。赤脚医生制度之所以得以良好的运行，正是因为它和当时整个社会的经济发展相协调，是计划经济时代的医疗体系良好解决方案。

那么，又是什么原因造成了这个体系的崩溃呢？

赤脚医生制度的崩溃

是否还记得 1978 年，安徽省凤阳县凤梨公社小岗村的 18 位农民签下了那份著名的保证书。从此“包产到户”、“家庭联产承包责任制”登上了历史舞台，1980 年小平同志肯定了小岗村的做法，此后家庭联产承包责任制不断得到巩固和推广。

1983 年中央下发文件，指出联产承包制是在党的领导下我国农民的伟大创造，是马克思主义农业合作化理论在我国实践中的新发展。

农村改革无疑是件好事，但是，原有计划经济体制下的医疗体系没跟上节奏。赤脚医生没有了工分也就没了动力，这个曾经运转良好的体系，日薄西山了。1985 年，卫生部决定停止使用赤脚医生名称，这一制度成为了历史。这一年也正是“医改元年”。

通过以上的回顾，我们可以看到，医疗体系的是否运转良好，要看它是否和当时的社会经济发展水平、经济制度相符合。

而自 1985 年来，计划经济已经转型为计划经济与市场经济相结合，而这期间所进行的一切尝试，都是在构建能够与之相符的医疗体系。

明白了这一点，也就能看清如今所进行的医改要做的事情。历史不能给我们每一个问题的答案，但是能够帮助我们看清所处的时代。endprint

乡村医生：改良版未进化

我国自1978年实行改革开放之后，“以经济发展为中心”的观念就已深入人心。近四十年来，尽管偶因国际、国内之不利因素的影响在个别年份或者短期内出现疲软或者增速放缓之态，但总体平稳发展之势却从未改变。

在国家和地方合力且侧重发展经济的同时，农村居民之生活水平得到了质的提高，交通状况（如交通工具、路况等）更是得到了根本性的改善，于是他们不再满足于温饱等最低层次的需求，转而愈发关注自身之健康问题。随着科技、媒体之迅猛发展及广泛应用，人们获取（健康）知识的速度常常令人惊诧，获取知识的手段亦更加多元与丰富，尤其是进入高等教育成为大众化的21世纪之后，率先在城市进行的患者权利运动也随之侵袭了原本乡土气息浓厚的乡村，国民之法律意识普遍得到提升。

“一根银针治百病”，“一颗红心暖千家”，这曾是对赤脚医生的执业歌颂与品德写照。1965年，国家开启了培养第一批赤脚医生的大幕，二十年后（即1985年）易名为“乡村医生”。至此，“赤脚医生”这一名称肩负昔日辉煌，正式步入中国农村医疗卫生之史册。

与赤脚医生相比，尽管乡村医生难现昔日“赤脚医生”时期之数量鼎盛，但医疗技能与就医环境得到实质上的提高与改善，却亦是不争之事实。然而，与同期农村居民释放出的医疗卫生需求相比，仍可谓“小巫见大巫”，实难契合自洽。

对于乡村医生而言，其医疗知识和技能除了培养环节中的修习可得之外，同等甚至更为重要的则是毕业后的在职培训，因为它可以精准把握农村居民之具体诉求。客观而公允地说，国家、地方卫生行政部门以及乡镇卫生院等单位整体上还是比较重视乡村医生的培训工作，至于存在的问题，有些可以归咎，有些则已超出其能力范围，完全属于法律与政策上之缺陷所致。

当前，我国乡村医生培训依然存在诸多问题亟待解决，需要上下联动，群策群力。

培训对象和培训师资的规定不完善

国家在一般培训方面（即针对所有乡村医生）还差强人意，但在择优培训方面则明显不足，未来应当结合进行。培训师资的遴选具有较强的随意性，并未普遍建立细致及可操作性的规则，未来应当按照《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》的规定进一步细化，宁缺毋滥。在制度建设上，可以考虑通过设立“专家库”的方式进行，全面听取各方的意见和建议，及时更新一部分授课专家以保证培训效果。

培训方式和内容存在一定的欠缺

在很多地区，对于中医药、基本药物、信息化技能方面的培训严重不足，但在一些基本医疗和公共卫生项目的技能上，却存在着低水平重复的现象。未来应当围绕“乡村医生向执业助理医师转化”之国家目标，参照有关执业助理医师资格考试大纲设置培训内容，开展针对性的培训，帮助其达到岗位要求。远程视频播放虽然时新，但交互性严重不足，社会实效也就一般，未来应适当增加一些面授和实践课程。

培训的频次和时限参差不齐

我国于2003年颁布的《乡村医生从业管理条例》曾经明文规定，每位乡村医生每两年至少接受一次培训。然而时隔十年之后，国家卫生计生委等五部门于2013年10月18日颁布的《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》、2014年6月3日颁布的《村卫生室管理办法（试行）》均作出了与之不同的规定，即要求乡村医生每年至少接受两次培训，且累计时间不少于两周。于是，行政法规与部门规章之间就产生了一定的矛盾。尽管在法理上行政法规的法律效力高于部门规章，但就实际应用观之，新颁布的部门规章却是占据了上风，多少有些“虽下犹上”之蕴味。因此，建议将《乡村医生从业管理条例》中乡村医生的培训频次修改为“每年至少接受两次”。在乡村医生的累计时限上，应当按照《村卫生室管理办法（试行）》、《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》对乡村医生的最低培训时限作统一规定，即每年累计培训时间不少于两周。但对于具体何时进行，则可以由各省、自治区和直辖市按照本地区的实际情况设定，并报国家卫生和计划生育委员会备案，以便后者通过常规检查、随机抽查等方式加强监管。

培训地点少有规定且考核制度不完善

国家对乡村医生培训的地点缺乏原则性或统一性规定，考虑到乡村医生出行的距离、时间等因素，一般应当限定在乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行。在例外的情况下，可以经有关部门审批而选择在其他地点进行。在农村这一熟人社会中，其特殊的血缘、亲缘以及地缘优势容易致使有关部门在乡村医生培训考核的环节上出现一些问题，这主要表现为考核过程偏重形式化以及考核尚未普遍实现奖优罚劣的功用等。考核制度的不完善，影响到乡村医生对待培训的态度，必然不利于其综合能力的提升。未来可考虑引进第三方考核、考核结果与绩效补助挂钩等机制，切实做好这项工作。

培训经费和培训补助尚未妥善解决

对于组织培训的单位而言，如果培训经费不足或者不能及时到位，必然会直接影响到培训工作的開展。尽管国家以及一些省、自治区和直辖市对此均有规定，但由于卫生行政部门需要列项申报由财政部门审批，在当前教育、卫生、能源、农林、金融、环境等领域需要综合平衡的时候，用于乡村医生培训的财政经费有可能面临着不足的问题。但我们更应看到，当前还存在相当一部分省份对乡村医生的补助数额较低，在这样的背景下，如果对乡村医生的培训没有任何补助或者补助微薄，乡村医生参加培训的积极性定会受到很大挫伤，农村居民也就不可能就近享受优质医疗卫生服务，从而陷入“恶性循环”的境地。因此，在发展理念上需要鼓励和引导社会力量以多种方式支持、参与乡村医生培训工作，在常规机制上，对政府及其主管部门按规划组织的乡村医生在岗培训，所需资金由同级财政预算安排，不得向乡村医生收取费用。在培训补助上，应当考虑（尤其是边远或者贫困地区的）乡村医生合理的伙食、交通、误工等费用，并且列入财政，申请专项经费予以保障。

村医：理想很丰满，现实很骨感endprint