溯源顺流：从专科医生到全科医生

我于1998年毕业于武汉同济医科大学，毕业后分配进入上海市徐汇区日晖医院，先后在门急诊、重症监护室工作。19年来，我经历了3种角色的转换，从一名心内科的专科医生，到全科医生，再到家庭医生。我的关注点也从一种种疾病、一个个器官，到病人本身，并逐渐延伸至整个家庭的健康。2005年，为了适应社区卫生改革需要，我所在的区级医院轉制为社区卫生服务中心。我通过转岗培训，成为一名全科医生。

在作为全科医生深入社区的工作实践中，我意识到：如果说专科医生是在下游救治落水者上岸，那么我们全科医生的职责就是在上游阻止人落水。真正做到使居民不生病、晚生病、生小病，全科医生无疑是承担这些使命的最佳人选。

顺应改革，落实家庭医生签约服务

我们中心作为上海市第一批开展家庭医生制度试点的单位，从2011年5月30日开始，启动了覆盖全人群的家庭医生签约服务工作，至今已有近6年时间。我们制定了《家庭医生工作手册》和《家庭医生管理手册》，成立了15个家庭医生工作小组，深入社区，采用集中签约、就诊时签约、上门服务时签约、网络签约等方式，取得了较好的效果。我们制定包括健康信息管理、慢病防治、预约服务、家庭病床等在内的10大类18项内容的家庭医生工作服务包，根据健康家庭、高危家庭、慢病家庭、残疾家庭等不同类型，为签约家庭提供全覆盖、全方位、全生命周期的健康管理服务；我们家庭医生的手机不管是休息还是节假日都始终对签约居民开放，让他们在遇到任何与健康有关的问题时，能够在第一时间找到自己的家庭医生，获得帮助和指导。

截至目前，我所在的团队每位家庭医生人均签约1068户，签约率达70.1%，应该说，通过签约服务，居民对我们的信任度和依从性逐渐提高。与之相应的，我们家庭医生在整个卫生服务体系中的地位也得到了不断提高。在日常工作中，有时穿行在里弄小巷，总能听到居民一声声亲切的“小朱医生”，甚至有几位老奶奶一直跟我说：在我们心中，你就像家人一样……，这般话鼓舞我们家庭医生不断前行。

自2015年开始，按照全市部署，该中心进入了新一轮的社区卫生服务综合改革，推出系列具体举措，比如“1+1+1”医疗机构组合签约，延伸处方、慢病长处方、双向转诊等医疗服务，这些措施让百姓切实感受到就诊更方便，费用进一步降低，受到了居民的欢迎，随之对家庭医生的依从性也更为提升。

深入社区，争做社区居民健康守门人

家庭医生的自身服务意识、服务理念和服务模式也发生了很大的转变。

从以往坐在诊室里等病人上门的被动服务，转变为走进社区、深入家庭的主动服务。我曾将其概括为三次“出走”，即从诊室走到社区，从医院走到大学，从国内走到国外。三次“出走”，促使我们的服务理念和服务模式的转变，实现了服务能力的提升，使我们从一名普通医生成长为获得“中国医师奖”“最美医生”等荣誉的全科主任医师。

从以疾病诊疗为服务主线，以“预防关口更前移、针对性更强的分类分层健康管理”为工作重点。我们率先在社区开展慢性病群组干预管理，在我的病人中，有一位陈阿姨，她本人是一名难治性高血压伴微量蛋白尿患者，通过群组干预管理，陈阿姨的病情得到了有效控制。由于新的管理模式具有病人依从性高、易推广、成本低等特点，我曾受邀在中华医学会全科分会、全国社区卫生服务经验交流会等会议上就此模式进行交流，为同类社区的慢病管理提供了借鉴。作为与居民一线接触的医生，我们也力争将肿瘤及其他大病、重病筛查的第一关留在社区。

从以个体为中心，发展为以家庭为中心。家庭的结构、功能、生活周期等与个体的健康息息相关，我们在社区实践中不仅考虑服务对象的生物性问题，还学会进一步关注其心理、社会、家庭支持、家庭功能等问题。我们积极参与“新家庭计划——家庭发展能力建设”项目，不断提升居民的健康素养。

当然，在实施家庭医生服务中，我们也有困惑和建议，比如我们现有的家庭医生的数量和能力，离居民的健康需求仍有一定差距，需要有更多的医务工作者同道来一起从事家庭医生的工作；一些受老百姓欢迎的举措是否可以更多更广，延伸处方的范围能进一步扩大，慢病长处方涉及的病种可适当增加，双向转诊能更通畅便捷等。也希望政府在政策和制度设计上，吸引年轻的家庭医生留在社区，让他们更加热爱家庭医生这份工作。endprint