“桥接法”在闭合性椎前区胰腺损伤合并胰管断裂中的应用

江宗兴，刘彦莉，肖 乐，梁鸿寅，汤礼军，戴睿武

·论 著·

“桥接法”在闭合性椎前区胰腺损伤合并胰管断裂中的应用

江宗兴，刘彦莉，肖 乐，梁鸿寅，汤礼军，戴睿武

目的探讨“桥接法”在闭合性椎前区胰腺损伤合并胰管断裂中的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法，收集成都军区总医院全军普外中心2008年10月—2015年10月收治的28例椎前胰腺损伤合并胰管断裂患者的临床资料。2012年5月前采用胰十二指肠切除或胰肠吻合术的13例患者设为常规手术组，2012年5月后，采用“桥接法”的15例患者设为“桥接法”手术组。观察手术时间、手术相关出血量、胃管拔出时间、ICU入住时间、住院时间及术后并发症。结果“桥接法”手术组与常规手术组患者手术时间分别为(2.6±1.4)h和(5.8±3.9)h；“桥接法”手术组与常规手术组手术相关出血量分别为(147.3±79.2)mL和(160.3±75.6)mL，胃管拔出时间分别为(3.4±1.2)d和(4.2±1.3)d，ICU入住时间分别为(1.2±0.4)d和(2.5±1.1)d，住院时间分别为(8.3±3.3)d和(11.7±5.9)d，以上差异均有统计学意义(P<0.05)。“桥接法”手术组与常规手术组术后胰瘘(6.7%vs. 7.3%)、腹腔感染(13.3%vs. 14.7%)，术后出血(13.3%vs. 15.3%)、肺部感染(33.3%vs. 30.7%)，术后腹泻(6.7%vs. 8.3%)及糖尿病(5.7%vs. 6.7%)，上述差异均无统计学意义(P>0.05)。结论“桥接法”在闭合性椎前区胰腺损伤合并胰管断裂的病例中不增加术后胰瘘、腹腔感染、出血、肺部感染以及随访当中腹泻、糖尿病等胰腺功能减退情况发生率，且在缩短手术时间、减少术中出血以及缩短胃管拔出时间、ICU入住时间、住院时间更加具有优势。

胰腺损伤； 桥接法； 胰管断裂； 椎前区

由创伤导致的胰腺损伤发生率并不高，占腹部创伤的1%～3%，病死率却高达20%[1-2]。因胰腺横跨于腰椎前方，可受腰椎反弹外力导致椎前胰腺损伤，且容易造成胰管断裂。以往针对椎前区胰腺损伤合并胰管断裂的病例，多采用胰头部胰管关闭，远端胰管空肠Roux-Y吻合术，或进行胰十二指肠切除术[3-5]。但传统手术方式耗时较长，且术后恢复较慢。本研究采用回顾性队列研究方法，收集成都军区总医院全军普外中心2008年10月—2015年10月收治的28例椎前区胰腺损伤合并胰管断裂患者的临床资料，旨在探讨“桥接法”在椎前区胰腺损伤合并胰管断裂手术中的应用价值，比较“桥接法”与传统手术的临床疗效。

临床资料

1一般资料

采用回顾性队列研究方法，收集28例椎前区胰腺损伤合并胰管断裂患者的临床资料，其中男性20例，女性8例；年龄8～55岁，平均40.6岁。2012年5月前采用胰十二指肠切除或胰肠吻合术的13例患者设为常规手术组，2012年5月后，采用“桥接法”的15例患者设为“桥接法”手术组。两组患者的性别、年龄、受伤原因、合并伤及AAST-OIS分级一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2诊断

28例患者均接受超声检查，19例行CT检查，术前确诊胰腺损伤合并胰管断裂24例，均为超声或CT检查确诊，另外4例为术中确诊。13例超声检查发现腹水，腹腔穿刺抽取液淀粉酶>500mmol/L。

3手术方式

24例均开腹手术。

桥接法具体手术方式如下：彻底清除腹腔内积血及空腔脏器溢出物，作Kocher切口，探查十二指肠情况，切开胃结肠韧带，显露胰腺。0.9%生理盐水冲洗创面，对于活动性出血用4-0可吸收线缝扎止血。清除断面部分碎烂组织使断面较为整齐，找到主胰管两侧断端，向近端胰管内放入0.25in斑马导丝，导丝头端进入十二指肠，将内径2.0mm的引流管顺引导丝进入十二指肠，拔出导丝，将引流管缝合固定。若胰管直径>2.0mm，且边缘整齐，可用5-0可吸收线作3～4针端对端缝合。胰腺完全断裂的用3-0非可吸收Proline线对后胰腺缘作U型或连续缝合，再将引流管置入远端胰管，3-0非可吸收Proline线缝合胰腺前缘，距离屈氏韧带10cm行空肠造瘘术，并放置8#空肠营养管，对合胰腺断面上、下各放置一根腹腔三套管[6]作引流。胰十二肠切除术及胰肠吻合术具体手术方式参考之前报道[7]。合并其他脏器损伤时：脾破裂行脾脏切除术，肝破裂行肝修补术，十二指肠挫裂伤行修补后再行胃造瘘术，引流管远端放置在十二指肠内。

4术后处理

两组患者术后入住ICU病房，监测生命体征，观察引流液量及性质，腹腔三套管持续负压吸引。同时抗感染及肠外营养治疗，维持内环境稳定，生长抑素3 000μg，2次/d静脉泵入，抑制胰腺分泌。术后2d肠鸣音恢复后经空肠营养管开始肠内营养，术后1周开始经口进食。术后1个月拔除空肠造瘘管及胃造瘘管，3个月后通过十二指肠镜取出胰腺内导管。

5统计学分析

结 果

24例均康复出院，无胰瘘、出血、腹腔感染等并发症。随访6～12个月，均未出现糖尿病、腹泻等胰腺功能减退情况，无死亡病例。

“桥接法”手术组与常规手术组患者手术时间、手术相关出血量、胃管拔出时间、ICU入住时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组在术后胰瘘、腹腔感染、术后出血、肺部感染、术后腹泻及糖尿病发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组手术时间、手术相关出血量、胃管拔出时间、ICU入住时间、住院时间比较

表3 两组术后胰瘘、腹腔感染、术后出血、肺部感染、术后腹泻及糖尿病发生率比较(%)

讨 论

近年来，由于道路交通和建筑业的发展，胰腺损伤发生率有所增加[8]。因胰腺位于椎体前方，当上腹部遭到暴力打击时容易发生椎前胰腺损伤，胰腺部分或完全断裂是该损伤的一大特点，常合并有主胰管损伤,术前CT及腹水中淀粉酶>500mmol/L可以作为胰腺损伤的依据。笔者所在中心根据近年来收治胰腺损伤的病例特点，提出椎前区胰腺概念，即第一、二腰椎前方的胰腺区域，包括部分胰头、胰颈部及部分胰体[9]。

发现椎前区胰腺损伤合并胰管断裂，以往多采用对坏死胰腺进行清创后，胰头部胰管关闭，远端胰管空肠Roux-Y吻合术，或进行胰十二指肠切除术，但仍面临耗时较长，且术后恢复较慢等问题。近年来，由于损害控制手术理念的影响，对胰管断裂伤的分次手术治疗，可以简化急救程序，但因此需要两次手术，亦增加了患者的创伤[10]。因此，找到一种既能简化手术，缩短手术及住院时间的手术方式显得非常重要。鉴于这些因素，2012年5月后笔者针对椎前区胰腺损伤合并胰管断裂进行断裂主胰管"桥接"，断端胰腺进行U型缝合的方法，15例手术顺利完成，术后胰瘘、腹腔感染及肺部感染发生率与传统手术方式相当，无统计学意义，但在减少手术相关出血量、缩短手术时间、拔出胃管时间、入住ICU时间以及住院时间有明显优势[11]。且在术后随访中发现“桥接法”组与传统手术组在腹泻、糖尿病等胰腺功能减退的症状中差异无统计学意义，未增加术后并发症的发生，取得了满意的临床疗效。

“桥接法”利用导丝引导在胰腺断端两侧放置引流管操作相对方便，且缝合在直视下操作，缝合效果牢固可靠。同时，该术式无需须切除胰腺组织，保护了胰腺的内外分泌功能，并且长时间的胰管内支撑可较好防止胰管狭窄的出现[12]。“桥接法”需注意以下几点：(1)准确找到主胰管损伤部位，彻底清除积血和胰腺断面的坏死组织，对出血点要进行缝扎止血；(2)胰腺导管一端放置在十二指肠内，为防止导管探查出现假道，用0.25in斑马导丝置入胰头端胰管，轻轻向前探查，直至导丝前端进入十二指肠，再顺引导丝放入胰腺导管，导管的位置尽可能深，拔出导丝后用手挤压十二指肠，明确胰腺导管位置，再缓慢退出导管，使其在十二指肠内有3.0cm的长度，如果行胃造瘘者，可用胆道镜通过胃造瘘进入十二指肠，明确胰腺导管在十二指肠内的位置；(3)在缝合胰腺断面时需遵循先后缘再前缘的原则，用3-0可吸收线进行缝合，针距3mm，确保对合面无死腔。若胰管直径>2.0mm，且边缘整齐，可用5-0可吸收线作3～4针端对端缝合。胰腺完全断裂的病例用3-0非可吸收Proline线对后胰腺缘作U型或连续缝合，再将引流管植入远端胰管，3-0非可吸收Proline线缝合胰腺前缘[13]；(4)“桥接法”仍有胰瘘的潜在风险，需在对合胰腺断面前、后方放置腹腔三套管，术后持续低负压吸引[14]；(5)为减少胰液分泌，降低胰瘘风险，术中留置空肠营养管，术后2d肠鸣音恢复后开始肠内营养，1周后开始经口进食。

胰腺损伤的患者多为急重症，常常合并其他器官功能损伤，因此胰腺损伤的处置更复杂，并发症发生风险也相对较高，因此“桥接法”是一种相对创伤较小、可能具有一定治疗前景的治疗方式，近年来在笔者所在的中心得到广泛采用。本研究首次通过对"桥接组"以及对照组的手术以及术后恢复情况的比较，认为“桥接法”在椎前区胰腺损伤合并胰管断裂，尤其是胰腺损伤为Ⅲ级或Ⅳ级的病例中的应用是安全、可行的，能够有效降低术后并发症的发生，保护胰腺功能。但本研究中病例数量较少，还有待大宗病例的收集及随机对照组的设立。

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(本文编辑： 魏巧姝)

Applicationof“bridgingmethod”inpatientswithclosedpancreaticinjuryaccompaniedwithpancreaticductruptureintheanteriorvertebralregion

JIANGZong-xing,LIUYan-li,XIAOLe,LIANGHong-yin,TANGLi-jun,DAIRui-wu

(Department of General Surgery,Chengdu Military General Hospital,Chengdu 610083,China)

ObjectiveTo explore the application value of "bridging method" in patients with closed pancreatic injury accompanied with pancreatic duct rupture in the anterior vertebral region.MethodsA retrospective cohort study was carried out. The clinical data of 28 patients with pancreatic injury and pancreatic duct rupture in our hospital from Oct. 2008 to Oct. 2015 were collected. Thirteen patients treated before May 2012 with pancreatic and duodenal resection or pancreatic intestinal anastomosis were established as the conventional surgery group. Fifteen patients treated after May 2012 with"bridging method" were established as the "bridge" surgery group. Observation indexes included: (1) the operation time and surgery related hemorrhage; (2) the time of tube pulled out,ICU stay,hospital stay and postoperative complications.ResultsTwo groups of patients were done surgery successfully. The operation time in the "bridge" surgery group and the conventional surgery group was (2.6±1.4) h and (5.8±3.9) h,respectively. Surgery related hemorrhage in the "bridge" surgery group and the conventional surgery group was (147.3±79.2) mL and (160.3±75.6) mL,respectively. The time of tube pulled out was (3.4±1.2) d and (4.2±1.3) d,ICU stay was (1.2±0.4) d and (2.5±1.1) d,the time of hospital stay was (8.3±3.3) d and (11.7±5.9) d,and there were statistically significant differences in the above indexes(P<0.05). The rate of postoperative pancreatic fistula in the "bridge" surgery group and conventional surgery group was 6.7%vs. 7.3%,of abdominal infection was 13.3%vs. 14.7%,of postoperative bleeding was 13.3%vs. 15.3%,of pulmonary infection was 33.3%vs. 30.7%,of postoperative diarrhea was 6.7%vs. 8.3% and of diabetes was 5.7%vs. 6.7%,and the differences were not statistically significant (P>0.05).ConclusionThe "bridging method" does not increase the incidence of postoperative pancreatic fistula,abdominal infection,hemorrhage,pulmonary infection and incidence of pancreatic diarrhea,diabetes,hypothyroidism during the follow-up in patients of closed anteriorvertebral pancreatic injury combined with pancreatic duct fracture. It has advantages in shortening operation time,reducing intraoperative bleeding，shortening the tube pulled out time,ICU stay time and hospital stay time.

pancreatic injury； bridging method； pancreatic duct rupture； anterior vertebral region

610083 成都，成都军区总医院全军普外中心

戴睿武，E-mail：rwdai@163.com

1009-4237(2017)09-0673-04

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.008

2016-12-06；

2017-02-23)