肠道损伤紧急救治策略

张连阳

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肠道损伤紧急救治策略

张连阳

十二指肠、空肠、回肠、结直肠及其系膜等肠道损伤遗漏或延迟诊断仍较常见，一旦发生将增加切口、感染等并发症发生率和病死率。本文基于肠道损伤致伤机制和流行病学等，阐述了体格检查、创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)、腹部X线片、CT扫描和腹腔探查等肠道损伤伤情评估的关键技术，并介绍了肠道损伤紧急手术的策略和技术。

肠道损伤; 影像学; 流行病学; 诊治

即使影像学高度发达的今天，十二指肠、空肠、回肠、结直肠及其系膜等肠道损伤，仍然是临床面临的严峻挑战。一方面缺乏诊断的“金标准”，腹膜刺激征准确率仅50%，创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)不能作为判断或除外的依据，CT假阴性率达15%～30%。另一方面，虽然严重创伤中肠道损伤的发生率并不高，但一旦漏诊将增加切口感染等并发症发生率和病死率[1]，肠道损伤早期的死亡主要由相关血管损伤导致的出血所致，而晚期则主要由肠道损伤导致的脓毒症引起。肠道损伤在紧急救治中依据致伤机制和血流动力学状态不同而有较大区别。本文基于肠道损伤致伤机制和流行病学等，简述肠道损伤伤情评估和紧急手术的策略和技术。

1 肠道损伤致伤机制和流行病学

根据致伤机制和后果将腹部损伤分为钝性伤和穿透伤。钝性伤可由机动车事故、爆炸、挤压及高处坠落等所致。不同损伤类型应遵循不同的救治流程。

腹部钝性伤中4%～7%伴空腔脏器损伤。结肠损伤中钝性伤仅占5%，主要为交通事故中的方向盘伤。钝性伤时肠道组织受到压缩和剪切力等致伤。机动车相撞时受害者常见肠穿孔或肠系膜损伤。强制使用安全带挽救了很多生命，但却增加了小肠损伤发生率。与未使用安全带的患者相比，使用3点式安全带的患者小肠损伤增加4.3倍，只使用安全腰带患者的小肠损伤增加了10倍[2]。

腹部穿透伤中，刺伤30%合并肠道损伤，枪击伤则70%有肠道损伤。美国东部创伤外科医师协会总结了1998—1999年两年间95个创伤中心的钝性伤资料，其中68家为一级创伤中心，82家为教学医院。共有275 557例创伤患者入院，其中钝性伤227 972例(82.7%)，85 643例进行了腹部检查(37.6%)，共2 457例确诊有小肠穿孔(2.86%)[2]。如果发现实质性脏器的损伤，将会增加空腔脏器损伤的可能性，损伤的实质性脏器数目越多，伴有空腔脏器损伤的可能性就越大。CT检查发现存在脾、肝和肾等单个、2个和3个实质性脏器损伤时，空腔脏器损伤率分别为7.3%、15.4%和34.4%[3]。安全带所致Chance骨折时25%～30%伴肠道损伤。

2 肠道损伤评估

创伤患者的初始评估从气道、呼吸和循环开始。急诊科接诊患者时首先应确定其生命体征状况，血流动力学稳定与否是决定其院内伤情评估策略和路径的基础。虽然CT等影像学基本解决了多数脏器损伤的诊断，但肠道损伤诊断多数仍需要依靠腹腔探查，肠道仍然是损伤中漏诊率最高的脏器。

同所有严重创伤评估一样，肠道损伤评估首先也是基于致伤机制和伤后表现。肠道损伤者可以无明显症状，也可以非常严重濒临死亡[4]。正是由于肠道损伤难以诊断，因此必须高度关注预示其存在的临床表现。伤后腹痛等是主要症状，常见体征除腹膜刺激征外，应重视胸部或腹部的安全带或轮胎压痕、腹壁挫伤，以及腰背部、骶尾部、臀部、会阴部皮肤剥脱伤等，这些体征均强烈提示肠道损伤的可能。机动车相撞时25%伴有安全带勒痕。Fakhry等[2]发现小肠穿孔者71.7%有压痛，非穿孔的小肠损伤者和无小肠损伤者压痛阳性率分别为52.7%和23.4%，穿孔者腹膜刺激征阳性率高于非穿孔者和无损伤者(32.6%、17.3%、3.7%)。腹膜刺激征有一定主观性，但紧急情况时多人检查，相对稳定时单人动态检查，评估其微小变化，可提高其准确性，仍然是肠道损伤最重要的检查方法。

血流动力学不稳定者，应行FAST，探查是否存在腹腔积血， FAST可发现肠道损伤的间接征象“腹腔积血”，敏感性84%，特异性99%。Fakhry等[2]报道的1 367例行FAST，其中小肠穿孔者182例，55.5%出现腹腔游离液体。

腹部X线片可以发现腹部游离气体，其前提条件是患者病情稳定且能站立，平卧位的胸腹部X线片看不到膈下积气，且常误导临床医师。Fakhry等[2]报道的3 911例行胸部X线平片，其中小肠穿孔者512例，仅3.7%出现膈下游离气体。

严重钝性伤且血流动力学稳定者，可以也应该行从头至大腿中段的增强CT检查，并获得动脉相、静脉相和延迟相图像，以明确实质性和空腔脏器的损伤和严重程度，明确是否有造影剂外渗等血管损伤征象等。CT诊断小肠损伤总敏感性和特异性为88.3%和99.4%[5]，对于高度怀疑的患者，多重造影CT扫描(静脉注射、口服、直肠或膀胱内灌注)可提高肠道损伤诊断率，肠道损伤影像包括直接和间接征象。提示肠道损伤的CT直接征象是肠壁连续性中断和肠壁内血肿，需要多切面、连续观察，可见到气体或其他肠内容物经肠壁中断处移至肠腔外(图1～2)。

图1 患者男性，38岁，高处坠落致伤16h。CT显示十二指肠水平段不全性断裂(圆圈处)。术中见十二指肠水平段不全性断裂仅后方8mm肠壁相连

图2 患者女性，81岁，行走摔伤3d。CT显示乙状结肠破裂。术中探查见乙状结肠直肠交接处系膜内5cm×5cm×6cm包块，打开系膜，见其内为肠内容物，乙状结肠1/2断裂

间接征象包括：(1)腹腔或腹膜后气体异位，常见，临床医师容易识别，但无气体异位并不能排除肠道穿孔。(2)腹腔内游离液体。最常见，出现但无实质性脏器损伤患者提示可能存在肠道损伤。腹腔积血多在出血脏器附近，量大时流到更低的间隙，包括肝、脾周围间隙、Morison囊、左右结肠旁沟和Douglas窝。仅一个间隙积血100～200mL，两个间隙积血250～500mL，所有间隙都见积血或盆腔积血则在500mL以上。(3)口服、直肠内造影剂出现在肠腔外，或膀胱造影剂出现在肠腔内。笔者曾经见到巨石砸伤右腰部，伴失血性休克，当日及9d后两次剖腹探查术，均清除积血或血凝块2 000mL,但漏诊20d的膀胱直肠贯通伤(图3)。(4)肠道黏膜异常强化和增厚。因失血性休克或肠系膜血管损伤导致肠道黏膜低灌注，黏膜内造影剂从毛细血管内渗出所致，肠壁水肿严重时可见肠道黏膜和浆膜层分离形成的双轨征(图4)。(5)肠系膜改变，包括增强扫描时造影剂外溢、系膜血管串珠样改变、系膜血管中断、系膜浸润样改变或系膜血肿等。系膜血肿位于受累系膜远端、肠道系膜缘时表现为典型的三角形积液,常提示肠管及系膜损伤(图5)。Fakhry等[2]报道的3 258例行腹部CT检查，其中小肠穿孔者408例，71.6%发现腹腔游离液体，21.1%伴实质性脏器损伤，21.3%出现小肠壁增厚，25.2%出现腹腔游离气体，11.0%出现系膜串珠样变，2.9%造影剂外溢，2.7%伴Chance骨折，13.0%无腹部异常。

图3 患者男性，58岁，工地上被滚落巨石砸伤左侧腰部，因持续脓毒性休克，20d后转入笔者医院，CT可见气囊导尿管出现于直肠中(圆圈处)，确诊直肠膀胱贯通伤

图4 患者男性，60岁，道路交通伤4.5d，术中见距回盲部20cm处回肠0.5cm穿孔，肠壁广泛水肿，黏膜强化，肠壁形成双轨征(圆圈处)

图5 患者男性，41岁，道路交通伤36h。CT见小肠系膜多处三角形积液(圆圈处)。术中见距屈氏韧带130cm处2cm空肠穿孔，肠管及系膜广泛水肿，大量黄白脓苔附着

临床上，对于稳定者应高度重视体温、腹痛程度、体征变化，白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)等指标波动，动态行FAST和CT检查，必要时行诊断性腹腔灌洗(DPL)或无腹痛患者“饮食试验”，以尽早发现肠道损伤。Fakhry等[2]报道的2 457例小肠穿孔患者，仅1.0%入院时做出诊断。虽然有研究显示在动态体格检查基础上可较安全地行选择性处理而避免不必要的腹腔探查手术，但最可靠的诊断方法仍然是腹腔探查术。

3 肠道损伤紧急手术

同伤情评估一样，肠道损伤的紧急处置也应基于患者的致伤机制和血流动力学状态[4]。 仅术前确诊的十二指肠血肿可以考虑行非手术治疗，大多数患者梗阻症状1周可消失[6]。如前所述，纠结犹豫时，探查腹腔可能是更安全的策略[7]。早期探查并控制污染可以显著降低肠道损伤患者的并发症发生率和病死率。视情况采取腔镜或开放的方法，选择的依据是哪种方法更有利于患者，腔镜适用于生命体征稳定需行剖腹探查术的成年患者[8]。通常情况下怀疑肠道损伤，腔镜技术手术视野小，探查花费时间更长，需要中转剖腹者会延迟最终剖腹手术的时机，故并非怀疑肠道损伤者的首选。

剖腹探查应行中线左侧绕脐切口。遗憾的是临床上对于腹部钝性伤患者，仍然时常可见根据CT报告有肝损伤而行右肋缘下斜切口漏诊下腹部小肠损伤等类似病例，应切记系统探查全腹腔的关键是暴露！进入腹腔后首要目标是控制活动性出血，之后是控制肠道损伤穿孔所致的污染，可以使用肠钳、Allis钳、自动缝合器、快速的连续暂时缝合或结扎等。在出血和肠道污染被控制后，才开始全面探查腹腔和腹膜后脏器。十二指肠临近区域有血肿或其他异常征象，应进入网膜囊，Kocher手法切开球部、降段和水平部外侧腹膜以暴露其后侧，必要时向左、上翻起右半结肠和全小肠(Cattell-Braasch手法)，全程探查水平段和升段。十二指肠损伤常伴随肠系膜上血管、门静脉或腔静脉损伤，常会分散外科医生的注意力，很容易遗漏而导致灾难性后果。小肠则应从十二指肠空肠曲到回肠末端，再由回肠末端到十二指肠空肠曲探查两遍。结直肠也应从盲肠到直肠，再由直肠到盲肠探查两遍。受伤到探查时间超过6h者，肠壁常有脓苔附着，探查不应满足于发现一处肠道损伤。笔者近期收治了1例伤后3d剖腹修补回肠穿孔，5d后转入再次探查发现距离修补处60cm近侧回肠有0.2cm穿孔的漏诊病例，导致严重腹腔感染，需行采用负压封闭辅助的腹腔扩容术(图6)。对于穿透伤的肠壁血肿应切开探查，尤其是系膜缘血肿。

a b c d

图6 患者男性，40岁，高处坠落伤8d。a.漏诊直径0.2cm的回肠穿孔(圆圈处);b.显示穿孔修补处距前一次手术修补处仅60cm(两处圆圈);c.负压封闭辅助的腹腔扩容术;d.8d后完成腹壁确定性关闭

不稳定患者有必要实施损害控制策略，主动有计划分期手术，首次仅行复苏性简明手术。同样需要遵循损害控制策略的肠道损伤包括合并骨盆骨折、严重软组织损伤、血管损伤或实质性脏器损伤等，或者基于有限的救治资源或批量患者时。肠道损伤手术时的损害控制简明手术方法包括止血、改善/重建血运、简单关闭肠道破口控制污染、包裹和保护脱出体外的肠管、暂时性腹腔关闭(图6)等，其中应优先控制出血和肠内容物污染。肠道损伤的其他手术方法适用于循环稳定患者，包括一次性完成多器官损伤的修补和重建，追求更佳的术后生存质量，6～9L加温的生理盐水冲洗，引流腹腔及确定性关腹等。具体肠道损伤的手术方法应在完成全部腹腔内系统探查后确定。切忌发现一处或数处肠道损伤即开始修补。最近笔者遇到的1例骨盆碾压伤就有8处小肠破口，还有1段去系膜，5处浆膜层裂开(图7)。肠壁破口不超出肠管1/2周长者可行横向缝合；伤口>1/2肠管周长时需行纵向缝合，避免狭窄。自动缝合器因固定成钉高度，在肠道水肿时不一定最适用，可能增加漏的风险[9]。具体修补或吻合的方法取决于外科医生经验和习惯决定。若剖腹术时发现十二指肠肠壁内血肿，可不予处理，但约3%十二指肠血肿患者存在隐匿性十二指肠穿孔[10]，故也可切开浆肌层清除。十二指肠降段外侧损伤如不能修补，可修整后将肠壁创缘与空肠行Roux-en-Y侧侧吻合术，十二指肠降段远侧损伤多数可行端端吻合。如果对于肠道是否存活有疑问时，建议暂时性关闭腹腔，24h后再次探查确定。结肠损伤一期手术不增加并发症发生率，所有类型的结肠损伤均推荐使用[11]。但是，一期手术的前提是患者在8～12h内及时剖腹，且不伴低血压或其他相关损伤。切除损伤段结肠的Hartmann手术、损伤段修补或不修补的肠道外置、一期手术后的近侧造口等分期手术，仍然是结直肠损伤的常用术式。

图7 患者男性，51岁，道路交通伤6h。剖腹术中可见一段小肠去系膜,数处小肠穿孔，数处小肠浆肌层破裂(圆圈处)

肠道损伤临床面临的最大挑战是延迟诊断或漏诊，由此导致的腹腔或腹膜后感染常危及患者生命，部分患者也可能死于系膜血管损伤发生的失血性休克。故在肠道损伤的紧急救治中应遵循损害控制的策略，避免漏诊和延迟诊断，并采用恰当的治疗策略和技术。以下两种情况均应努力规避：(1)在不具备条件时，强行实施复杂、耗时的切除、重建手术；(2)具备条件时，却采用分期手术策略和方法。上述所谓条件包括4个方面:(1)创伤严重度；(2)创伤负荷，即受伤后的失血、污染程度和持续时间等，以及其导致的病理生理改变等，是否合并酸中毒、低体温和凝血功能障碍等；(3)术中的血流动力学状况，是否需要输血、大量输液或应用升压药等；(4)医院的救治能力和资源情况等。

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(本文编辑： 秦 楠)

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(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury， Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Missing or delayed diagnosis of intestinal injury such as ovarian,jejunum,ileum,colorectum is still common,which will increase the incidence and mortality of complications such as incision infection. Based on the injury mechanism and epidemiology of intestinal injury,this study describes the key intestinal injury assessment technologies including physical examination,focused assessment with sonography for trauma (FAST),abdominal X-ray,CT scan and abdominal exploration,and introduces the guidelines and techniques of emergency surgery for intestinal injury.

intestinal tract injury; imaging; epidemiology; diagnosis and treatment

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400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.001

2017-06-26)