不孕症合并来源于下降不良卵巢的肿瘤两例并手术图文数据库和文献复习

邓姗，郭载欣，田秦杰，孙爱军，陈蓉

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

不孕症合并来源于下降不良卵巢的肿瘤两例并手术图文数据库和文献复习

邓姗*，郭载欣，田秦杰，孙爱军，陈蓉

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730)

目的由2例不孕症探查术中发现的特殊病例启发，回顾既往手术病例并检索复习文献，探讨卵巢下降不良的临床意义。方法报道2例原因不明腹腔包块或腹水合并不孕的病例，并回顾性分析2014年4月至2016年11月本院妇科内分泌组手术图文数据库中1 275例病例资料，结局指标包括不同手术指征病例中卵巢下降不良的发生率、不孕病例的妊娠结局等。结果因特发性不孕行腹腔镜检查的患者中，卵巢下降不良的发生率约为1.1%(11/988例)。其中，4例合并苗勒管畸形的患者中1例伴发Leydig细胞瘤，因肿瘤位于盆腔上方的卵巢上极，术前未能诊断；1例伴发不明原因腹水，术中方诊断粘液性囊腺瘤。4例合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔粘连、多囊卵巢综合征等不孕因素，3例除卵巢位置形态变异外无特殊发现。随诊至2017年4月，5例自然妊娠，1例IVF-ET妊娠，总体妊娠率54.5%。结论卵巢下降不良是一种罕见的先天性异常，最常见于不孕患者的手术检查中，不是导致不孕的独立因素。下降不良的卵巢和肿瘤之间的关系并不明确，其特殊的位置可能给术前诊断带来挑战。

卵巢下降不良； 不孕症； 苗勒管畸形； 性索间质肿瘤

(JReprodMed2017，26(9)：907-914)

卵巢下降不良是一种由于临床医生不了解也不常见而被忽略的解剖变异，通常表现为卵巢形态的变异(豆荚形、棒球棒形)和位置的变异(高于附件区的常规位置，甚至位于结肠旁沟)[1-3]。本文报道的特殊病例激发了探究这种现象的兴趣。通过回顾性病例分析以及文献复习，证实这是一种与苗勒管发育密切相关的解剖变异，容易伴有子宫的发育畸形和输卵管的形态变异，进而参与不孕的复杂机制。而卵巢位置的异常使相关肿瘤的术前定位受到干扰，容易误诊为腹部肿物，甚至影响手术决策。

特殊病例

一、病例1

患者田某，32岁，因“继发不孕6年，发现雄激素增高2年”于2016年7月来我院诊治。

患者月经欠规律，周期10～70 d，持续5～30 d，G1P0，2008年因“社会因素”行药物流产，2010年起未避孕未孕6年。患者因月经不规律及继发不孕反复于外院检查及治疗，2011年行阴道不全纵膈切除术、宫腔镜下子宫不全纵隔切除术，后持续中药调整月经，其间超声检测一个月经周期排卵情况，未见优势卵泡形成。2013年5月查激素六项时偶然发现睾酮水平和硫酸脱氢表雄酮水平升高，无高雄体征及高血压等症状，随后的药物治疗及月经和睾酮水平变化归纳于表1和图1。以达英-35和/或地塞米松治疗，睾酮水平始终波动于2～4 ng/dl(本院参考值区间0.10～0.75 ng/dl)，硫酸脱氢表雄酮水平波动于379.0～726.6 μg/ml(本院参考值区间23～266 μg/ml)。

表1 患者药物治疗及血清睾酮水平变化

注：*我院参考值区间为0.10～0.75 ng/dl

图1 患者血清睾酮水平变化曲线

2015年12月超声偶然发现在左侧腹腔约平脐水平一3.7 cm×3.7 cm×2.5 cm大小的低回声，边界清，透声好。MRI平扫+强化：双附近区未见明显异常信号，左下腹冠状位约L4椎体水平可见团块状等或稍长混杂T2异常信号，直径约4 cm，增厚可见强化，余未见明显异常(图2A)。患者此次入院后以“高雄激素血症，腹部包块待查以及继发不孕”为指征，拟行腹腔镜探查，术前复查激素水平如下：FSH 1.86 U/L，LH 2.71 U/L，E2771.27 pmol/L，睾酮 2.55 ng/dl(本院参考值0.10～0.75 ng/dl)，孕酮3.96 nmol/L，催乳素0.81 nmol/L；硫酸脱氢表雄酮451 μg/ml(本院参考值23～266 μg/ml)，17α羟孕酮、皮质醇和促肾上腺激素(ACTH)和电解质均在正常范围；CA125、CA199、CEA和AFP等肿瘤标记物也均在正常范围内。

2016年7月29日在全麻下行腹腔镜探查，术中见：子宫宫底略宽，无明显凹陷，双卵巢呈长条形，向上延伸，卵巢上极位于骨盆入口，输卵管伴行其旁亦呈上举状，输卵管开口亦位于骨盆入口上方(左附件如图2B，右附件如图2D)；左侧卵巢上极外生性肿瘤，直径约4 cm，表面光滑，位于输卵管伞和卵巢之间，输卵管系膜内静脉显著扩张(图2C)；包块与乙状结肠上段侧壁有粘连，部分被遮挡在结肠旁窝内(图2E示)。行左附件切除术。术后病理：左卵巢病变符合Leydig细胞瘤；免疫组化结果显示：Calretinin(+)，CgA(-)，EMA(-)，Ki-67(index 1%)，Syn(灶+)，α-inhibin(+)，CK20(-)，CK7(-)，ER(-)，PR(+)。术后3 d睾酮0.28 ng/dl、硫酸脱氢表雄酮54.6 ng/ml。术后3个月自然妊娠。

二、病例2

患者李某，32岁，因“未避孕未孕3年，发现腹腔积液2年”于2015年11月来我院诊治。

患者平素月经不规律，14岁初潮，7/45～120 d，量中，无痛经。结婚3年未孕。2年前单位体检时发现腹腔积液，自诉最深处液性暗区深约10 cm，偶有腰酸及轻度腹胀，余无不适。当地多次彩超检查除腹腔积液外无异常包块，肿瘤标志物亦无升高，遂应用中药治疗，腹腔积液未见明显好转。2015年9月复查彩超时提示左侧附件区包块，大小约1.0～1.5 cm，肿瘤标志物CEA、CA125及CA199轻度增高(未见报告单)，为求明确诊治来我院。门诊查CEA(5.62 ng/ml)、CA199(63.2 U/ml)、CA125(70.0 U/ml)、ESR(25 mm/h)。盆腔超声显示子宫4.5 cm×3.6 cm×3.4 cm，内膜厚约0.6 cm，肌层回声均。双侧卵巢因肠气干扰未显示，双侧附件区未见明确囊实性包块。盆腔见游离液性暗区，范围约9.5 cm×3.9 cm。

2015年11月5日于全麻下以“原发不孕、不明原因腹腔积液”为指征行宫腹腔镜联合检查。术中见：(1)盆腔内充满黄色胶冻样腹水，盆腔中线位置空虚，单角子宫位于盆腔右侧(图3A)，右侧输卵管上举延伸至回盲部，伞端结构良好；右卵巢长条形，外观大致正常，表面覆盖胶冻样粘液(图3B)。左侧盆腔空虚，在腹股沟内环处见一1 cm大小肌性结节，考虑为左侧残角子宫(图3C)；周围未见明显输卵管结构；双侧宫骶韧带大致对称，直肠窝光滑。膈顶未见明显粘液瘤种植灶。(2)降结肠旁沟后腹膜表面，可见一向头侧延伸的长条棒槌形白色组织，估计为卵巢未行活检(图3D)。(3)脐环下方腹膜处可见一类似卵巢的白色组织，直径约3～4 cm，上方与腹膜关系紧密(图3E)，下极与部分大网膜紧密粘连，腹膜外似有一条索样韧带组织与之相连，下方亦终止于腹股沟内环。切除腹壁的“异位卵巢”(示意图如图3F)，内可见粘液性囊腔，冰冻病理提示为粘液性囊腺瘤。通液见右侧输卵管伞端美兰顺利溢出。牵引左侧残角子宫，向腹股沟管内探查少许，仍未见输卵管样组织，切断圆韧带和周围连接组织，台下剖开可见细小宫腔，内膜薄而光滑。切除阑尾后充分清理盆腹腔，术毕。术后病理：交界性粘液性囊腺瘤，局灶可见上皮内癌(直径4 mm，肠型)。随诊至今腹腔积液未复发，但仍未孕。

A：左侧腹髂前上棘水平以上低回声包块(箭头所示)；B：左卵巢呈长条形，向上延伸，卵巢上极位于骨盆入口上方；C：左侧卵巢上极外生性肿瘤，直径约4 cm，表面光滑(箭头所示)；D：右卵巢亦呈长条状，向上腹腔延伸，上极超出骨盆入口水平；E：手绘示意图图2 病例1的MRI图像及腹腔镜探查术所见

A：单角子宫位于盆腔右侧伴黄色胶冻样腹水；B：右侧卵巢长条形；C：左侧残角子宫(箭头所示)；D：左卵巢位于降结肠旁沟后腹膜表面(箭头所示)；E：脐环下方异位卵巢组织(箭头所示)，内可见粘液性囊腔，冰冻病理提示为粘液性囊腺瘤；F：手绘示意图图3 病例2腹腔镜探查术中所见

回顾性研究

一、病例选择

受上述两例特殊病例启发，决定对既往手术病例进行回顾，探究卵巢下降不良的发生情况。本院妇科内分泌组自2014年4月启用手术图文系统以来，至2016年11月，总计病例数1 674例，其中腹腔镜手术的病例1 275例(不含性发育异常患者)，进而可辨别卵巢位置者1 129例。再其中，以特发性不孕行宫腹腔镜联合手术的患者988例(图4)。

图4 手术图文库检索病例构成示意图

二、结果

1.不孕患者中卵巢下降不良的发生率：手术图文资料完整，可判别卵巢位置的特发性不孕患者中，卵巢下降不良者11例(1.1%，11/988例)，其中8例合并其他不孕因素，3例除卵巢位置变异外无特殊发现。

2.子宫畸形患者中卵巢下降不良的发生率：在可辨别卵巢位置的1 129例病例中，子宫畸形病例34例，其中合并卵巢下降不良者4例(11.8%，4/34例)，分别见于纵隔子宫(9%，2/23例)和单角子宫的病例(25%，2/8例)。

3.合并卵巢下降不良的不孕患者的妊娠结局：11例合并卵巢下降不良的患者中4例合并子宫畸形，其不孕的病史特点和术后的生育结局详见表2。总体术后妊娠率为54.5%(6/11)，除1例为IVF-ET外，均为自然妊娠，而且均在术后半年内妊娠。

讨 论

一、卵巢下降的胚胎学机制

表2 合并卵巢下降不良的11例不孕患者的诊疗情况

卵巢的下降是由引带牵拉达成的。胚胎发育早期，生殖腺最初由厚而短的系膜悬吊于体腔腰部，中肾退化后使系膜变得细长，形成头尾两条韧带，继之，头端韧带退化消失，尾端保留，呈纤维索状连于生殖腺尾端，延伸至阴唇阴囊隆起之间称为引带。在妊娠第7周，引带附着到发育的苗勒管上，两条苗勒管融合形成子宫时，附着在苗勒氏管上的引带直接牵拉卵巢下降进入盆腔内，而引带发育成卵巢固有韧带和圆韧带[4](图5)。卵巢下降不良的胚胎学机制并不明确，可能的机制包括卵巢尾部下降缓慢或尿生殖嵴及原始生殖细胞生长及分化延迟[1]。前者可能表现为单纯的卵巢尾部延长，从而卵巢呈长条形但子宫正常，而后者可能伴有泌尿生殖系统的发育畸形。总之，卵巢的下降是与苗勒管的发育伴行的，“引带”是其关键结构。卵巢位置的变异从胚胎学起源上分析，容易伴有苗勒管发育的异常。正如本文报道的病例，下降不良的卵巢伴有子宫和阴道纵隔或单角/子宫。

A：3个月的女性胚胎体内，引带的位置；B：7个月的女性胚胎体内，引带因附着于副中肾管，随着其头侧的融合形成子宫，即便引带不增粗缩短，卵巢也会被牵引滑行下降至阔韧带水平的盆腔内；C：最终子宫圆韧带形成，一头附着于大阴唇，一头附着于子宫侧壁并反折性连接于卵巢；D：引带演变为子宫圆韧带从腹腔内经腹股沟深、浅环延伸至大阴唇基底部图5 卵巢韧带的形成[4]

二、卵巢下降不良的定义

卵巢下降不良的定义尚未统一，部分文献定义为卵巢的上极高于髂总血管分叉处[2-3]，常用于影像学的描述和诊断；部分文献定义为卵巢上极高于骨盆入口水平[5-7]，在手术中更容易辨认。而从解剖学角度，髂总血管分叉通常在骶髂关节处，两种描述差别不大。

术中的常见表现为卵巢呈长条状向上腹腔延伸，上极超出骨盆入口边缘，与其伴行的输卵管也呈上举状开口于盆腔上方(如图2中病例1腹腔镜所见)。下降不良的卵巢相对于正常位置的卵巢，固有韧带通常更长，而骨盆漏斗韧带较短。

三、卵巢下降不良的流行病学

卵巢下降不良在普通人群中的发病率为0.3%～2.0%[1]，但在苗勒管畸形的患者中发病率更高，文献报道为17%～22%[1，7]，其中，子宫纵隔患者中卵巢下降不良发生率为10%，单角子宫中发生率为25%，双角子宫中发生率为50%，双子宫中发生率为30%，幼稚子宫中发生率为18%[7]。

为此我们也回顾性检索了生殖内分泌组2014年4月至2016年11月的手术影像数据库，因不孕行宫腹腔镜检查的患者988例中卵巢下降不良者11例，总体卵巢下降不良的发生率为1.1%。且苗勒管发育畸形的34例患者中合并卵巢下降不良者4例，发生率为11.8%。

四、卵巢下降不良的临床意义

1.卵巢及输卵管位置的变异给术前诊断带来挑战：卵巢下降不良通常偶然发现于急腹症或不孕的手术探查中，下降不良的卵巢同样可以发生囊肿破裂、囊肿蒂扭转，另外伴行高举的输卵管也可能发生异位妊娠，这些急腹症通常因卵巢和输卵管位置的变异而给术前的诊断和鉴别诊断带来困难。由于对这种变异不熟悉，所有文献报道的病例均未能在术前有所识别，术中才得以诊断[8]，术前MRI的定位可能对诊断有帮助[9]。本文所报道的病例也在术前不能确定肿瘤或腹水的来源以及与高雄激素血症或不孕的关系，最终经腹腔镜探查方得以诊断。

另外，由此可见，“输卵管上举”的现象是客观存在的，当子宫输卵管造影提示这样的形态时，应考虑到本文所述卵巢下降不良的可能。

2.下降不良的卵巢亦可继发肿瘤，但与肿瘤发生尚无明显相关性：本文是首例下降不良卵巢发生Leydig细胞瘤的报道。下降不良的卵巢属于异位卵巢的一种，其他异位卵巢包括副卵巢和多余卵巢。根据现有发生于异位卵巢肿瘤的病例报道，肿瘤病理类型多样，1/5患者病理为成熟畸胎瘤和粘液性囊腺瘤(如本文报道的病例2)，其他病理包括Brenner's肿瘤、硬化性间质瘤、浆液性囊腺瘤、浆液性囊腺纤维瘤、纤维瘤和腺癌[10]，另有肿瘤可能因其仅发生于女性患者而推测与未发现的异位卵巢相关，如原发性腹膜囊腺瘤[6]。异位卵巢与肿瘤发生的相关性并不明确，Nishiyama等[11]认为异位卵巢发生于胚胎期原始生殖细胞迁徙和分化过程中，而该过程的异常可能与未来卵巢肿瘤的发生有关，但仅为理论推测。

3.卵巢下降不良似乎不是导致不孕的独立不利因素：卵巢下降不良及伴行的输卵管上举与不孕的关系并不明确。Verkauf等[5]在2 025例通过宫腹腔镜进行不孕评估的患者中发现5例卵巢下降不良，其发生率0.3%。汇总文献报道的卵巢下降不良合并不孕患者共计19例[4，8，12]，14例合并苗勒管畸形，其中单角子宫11例，双角子宫3例。除外本身生殖预后不良的3例双角子宫后，16例患者中，10例接受过宫腔内人工授精(IUI)治疗，仅3例失败。提示卵巢下降不良及伴行的输卵管上举并不显著影响输卵管自卵巢采卵的功能，通过非IVF-ET的助孕方法(包括促排卵和IUI)妊娠的可能性较大。我院11例卵巢下降不良合并不孕的患者中3例单纯卵巢下降不良合并不孕患者均在术后半年内自然妊娠，并发苗勒管畸形者4例，除合并腹腔粘液性囊腺瘤的患者未孕亦未寻求助孕外，均已妊娠，2例自然妊娠，1例因39岁积极寻求助孕也于术后5个月顺利妊娠。当在不孕的检查中发现卵巢下降不良的问题时，应告知患者自主妊娠可能性，但是IVF也是其中一个选择[2]，综合评估患者妊娠可能性也可直接行IVF-ET[12-13]。由于卵巢位置较高，若行IVF-ET可采取腹腔镜下取卵或经腹取卵的方式[12]。

4.卵巢下降不良是苗勒管发育的异常表型谱构成之一：尽管卵巢的发育与苗勒管发育并不同源，但在胚胎发育期两者有千丝万缕潜在的关联。而且在性分化异常的患者中，我们也发现，性腺的位置也有其相应的特点。所以，对于苗勒管发育畸形的患者，也应关注和描述其卵巢的形态和位置，通过不同表型的比较性研究，也许能对探究苗勒管发育畸形的病因机制有所突破。当然这只是一个初步的临床假说而已，需要更多更深入的探究。

卵巢下降不良属于卵巢位置的变异，卵巢功能并无明显异常，可发生与正常位置卵巢相似的各种病理性改变。根据胚胎发育学理论和临床实例总结，卵巢下降不良常伴有输卵管走形变异和子宫畸形，可能作为混杂因素之一导致不孕，大多数可以通过促排卵和或IUI妊娠，必要时也可能需要IVF-ET。另外，了解这种变异，有利于开拓盆腹腔包块鉴别诊断的视野。

五、本文的特点和局限

本文是关于下降不良卵巢发生性索间质肿瘤的首例报道；本文就下降不良卵巢与不孕的相关性进行了相对最大宗病例的分析和探讨；限于手术图像资料的有限，本文回顾性分析的病例数量有限。

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[编辑：罗宏志]

Dataanalysisoftwoinfertilepatientswithtumorsderivedfromundescendedovaryandreviewingsurgeryimagedatabaseandrelevantliterature

DENG Shan*，GUO Zai-xin，TIAN Qin-jie，SUN Ai-jun，CHEN Rong

DepartmentofObstetrics&Gynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730

Objective： To explore the clinical significance of ovarian maldescent by analyzing the data of two women with idiopathic infertility and abdominal mass or ascites underwent surgical exploration，and reviewing the surgery image database and relevant literature.

Methods： The data of two patient with unexplained abdominal mass or ascites were reported and 1 275 patients in graphic database (from April 2014 to November 2016) of gynecologic endocrine group in Peking Union Hospital were reviewed.The incidence of ovarian maldescent in these patients and pregnancy outcomes of infertility patients were analyzed.

Results： The incidence of ovarian maldescent in the patients with idiopathic infertility in our group was 1.1% (11/988).Among four patients with Müllerian duct malformations，one patient complicated with Leydig cell tumor which could not be diagnosed before operation because the tumor was located on the top of the ovary above the pelvic cavity.Another patient was associated with unexplained ascites and mucinous cystadenoma was diagnosed during the operation.Four patients complicated with other infertility factors including uterine fibroids，endometriosis，pelvic adhesions，and polycystic ovary syndrome.There was no special discovery except ovarian abnormal position in three patients.Followed up to April 2017，5 patients conceived natural pregnancy and one patient got IVF-ET pregnancy，and the overall pregnancy rate of 54.5%.

Conclusions： Undescended ovary is a rare congenital alteration，mostly occurred in operation incidentally，such as laparoscopic evaluation of infertility，especially when patients are combined with Müllerian duct deformity.There is no sufficient evidence to prove that undescended ovary is relevant to infertility and tumorigenesis，but unusual location of tumor may challenging the preoperative diagnosis.

Ovarian maldescent； Infertility； Müllerian duct abnormality； Sex cord stromal tumor

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.011

2017-04-15；

2017-05-05

邓姗，女，吉林人，博士，副主任医师，妇科内分泌专业.(*

，Email：2587054758@qq.com)