新产程管理下第二产程时长对慢性HBV感染孕妇母婴阻断及母儿结局的影响

尹迎辉，王 玫

新产程管理下第二产程时长对慢性HBV感染孕妇母婴阻断及母儿结局的影响

尹迎辉，王 玫

目的 探讨新产程管理模式下第二产程时长对慢性HBV感染孕妇母婴阻断率及母儿结局的影响。方法 回顾性分析2013年7月1日—2016年3月31日在解放军第三〇二医院妇产中心住院待产的401例初产单胎足月慢性HBV感染孕妇病例。将2014年6月31日前按旧产程标准（Friedman产程标准）管理的137例分为旧产程组，将2015年1月1日后按新产程标准管理的264例分为新产程组，分析新、旧产程组母婴阻断率、分娩方式及母儿合并症。进一步将新产程组按照第二产程时长分为2组：新二产程≥2 h组（58例）和新二产程＜2 h组（206例），分析2组母婴阻断率、分娩方式及母儿合并症。结果 新、旧产程组，新二产程≥2 h组及新二产程＜2 h组新生儿出生后7个月和12个月HBsAg均为阴性，母婴阻断成功率均为100%。新产程组自然分娩率（88.6%）显著高于旧产程组（78.8%），而产钳助产率（4.9%）和中转剖宫产率（6.4%）低于旧产程组（分别为10.2%、12.4%）（P均＜0.05）；新产程组与旧产程组比较，产后出血（13.6% vs. 11.7%）、产后尿潴留（3.4% vs. 2.2%）、产褥病率（12.9% vs. 10.2%）和新生儿窒息（1.9% vs. 1.5%）的发生率差异均无统计学意义。新二产程≥2 h组产钳助产率（10.3%）和中转剖宫产率（18.97%）均高于新二产程＜2 h组（分别为3.4% 、2.91%）（P均＜0.05）；新二产程≥2 h组产后出血（20.7%）、产后尿潴留（8.6%）和产褥病率（20.7%）发生率均高于新二产程＜2 h组（分别为11.7%、1.9%、10.7%）（P均＜0.05），而新生儿窒息发生率（5.2% vs. 1.5%）2组之间差异无统计学意义。结论 新产程管理下第二产程时限的延长显著降低了剖宫产率，不影响HBV母婴阻断率，从整体上未增加母儿并发症风险。

产程，第二；妊娠结局；HBV；母婴垂直传播

我国是HBV感染高发国家，2006年流行病学调查显示我国HBV感染率为7.18%，其中女性感染者约占41.60%～47.60%，妊娠女性中5.00%为慢性HBV感染者，其中50.00%以上为HBeAg阳性。母婴传播是我国HBV传播最重要的传播途径，估计30%～50%的HBV感染者来自母婴传播。既往研究表明，联合免疫方案阻断成功率可达90%，对于HBV DNA高载量孕妇孕中晚期给予核苷类抗病毒可使母婴阻断成功率接近100%[1-3]。2014年7月，中华医学会妇产科学分会产科学组提出了新产程标准及处理的专家共识，新产程标准重新定义了第二产程时限，放宽了第二产程时长[4]。然而放宽第二产程时长是否增加了乙型肝炎（乙肝）孕妇母儿风险，尤其对母婴阻断的影响尚待探讨。现回顾性分析2013年7月—2016年3月在我院分娩的单胎初产足月头先露的慢性HBV感染孕妇的病例资料，初步探讨新产程模式下第二产程时长对乙肝孕妇母婴阻断成功率、分娩方式及母儿结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年7月1日—2016年3月31日在解放军第三〇二医院妇产中心住院入产房待产的401例初产单胎足月慢性HBV感染孕妇病例，但2014年7月1日—2015年1月1日之间为新旧产程标准处理过渡期，故未将此时间段患者纳入研究。将2014年6月31日前按旧产程标准（Friedman产程标准）管理的137例患者分为旧产程组。将2015年1月1日后按新产程标准管理的264例患者分为新产程组，分析新、旧产程组母婴阻断率、分娩方式及母儿合并症。因为新产程标准管理与旧产程标准管理主要区别在于重新定义了第二产程时限，放宽了第二产程时长（≥2 h），因此本研究进一步将新产程组按照第二产程时长分为2组：新二产程≥2 h组（58例）和新二产程＜2 h组（206例）。

1.1.1 纳入标准 慢性HBV感染孕妇；年龄20～35岁；HBsAg阳性；HBeAg阳性；ALT≤40 U/L。

1.1.2 排除标准 肝硬化或肝癌；合并 HIV、HCV、梅毒、TORCH、HAV、HEV等其他病原体感染；凡瘢痕子宫、头盆不称、严重内科合并症等不具备阴道试产条件者。

1.2 研究方法 孕妇妊娠24～28周时检测血清HBV DNA载量，若HBV DNA≥106IU/ml，给予替比夫定600 mg/d或替诺福韦300 mg/d抗病毒治疗至产后42 d酌情停药。所有产后服用抗病毒药产妇分娩婴儿采用人工喂养，未服用抗病毒药产妇分娩婴儿采用母乳喂养。所有婴儿出生12 h内在不同部位注射乙肝疫苗10 μg和乙肝免疫球蛋白100 IU，出生后21 d再次注射乙肝免疫球蛋白200 IU，出生后1个月及6个月注射第2针及第3针乙肝疫苗 10 μg。

1.3 观察指标 各组新生儿出生后7个月和12个月的HBsAg定性结果；孕妇的分娩方式以及产后出血、产后尿潴留和产褥病率等。

1.4 统计学处理 用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。患者的年龄、分娩孕周、产前HBV DNA载量、新生儿出生体质量为计量资料且呈正态分布，以±s表示，2组的比较采用独立样本t检验。其余资料为计数资料，采用四格表χ2检验或连续校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 新、旧产程组比较

2.1.1 一般情况 新、旧产程组在年龄、分娩孕周、孕次、新生儿出生体质量、分娩前孕妇血HBV DNA水平、使用抗病毒药之间、第二产程时长方面差异均无统计学意义。（P均＜0.05）。见表1。

表1 新、旧产程组一般情况Table 1 Baseline information of new-stage group and oldstage group

2.1.2 HBV母婴阻断情况 新、旧产程组新生儿出生后7个月和12个月HBsAg均为阴性，母婴阻断成功率为100%。

2.1.3 分娩方式 新产程组自然分娩率显著高于旧产程组，而产钳助产率和中转剖宫产率低于旧产程组（P均＜0.05）。见表2。

表2 新、旧产程组分娩方式[例（%）]Table 2 Labor method of new-stage group and old-stage group[cases(%)]

2.1.4 母儿并发症 新、旧产程组在产后出血、产后尿潴留、产褥病率和新生儿窒息发生率方面差异均无统计学意义。见表3。

2.2 新二产程≥2 h组与新二产程＜2 h组比较

2.2.1 一般情况 新二产程≥2 h组与新二产程＜2 h组在年龄、分娩孕周、孕次、新生儿出生体质量、分娩前孕妇血HBV DNA水平、使用抗病毒药方面差异均无统计学意义。2组第二产程时长差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 新、旧产程组母儿并发症[例（%）]Table 3 Maternal and child complication of new-stage group and old-stage group[cases(%)]

表4 新二产程≥2 h组及＜2 h组一般情况Table 4 Baseline information of new second-stage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group

2.2.2 HBV母婴阻断情况 新二产程≥2 h组与新二产程＜2 h组新生儿出生后7个月和12个月HBsAg均为阴性，母婴阻断成功率为100%。

2.2.3 分娩方式 新二产程≥2 h组产钳助产率和中转剖宫产率均高于新二产程＜2 h组（P均＜0.05）。见表5。

表5 新二产程≥2 h组及＜2 h组分娩方式[例（%）]Table 5 Labor method of new second-stage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group[cases(%)]

2.2.4 母儿并发症 新二产程≥2 h组产后出血、产后尿潴留和产褥病率发生率均高于新二产程＜2 h组（P均＜0.05），而新生儿窒息发生率2组之间差异无统计学意义。见表6。

表6 新二产程≥2 h组及＜2 h组母儿并发症Table 6 Maternal and child complication of new secondstage ≥ 2 h group and ＜ 2 h group

3 讨 论

3.1 第二产程时长与母婴阻断成功率 本研究结果表明，应用新产程模式管理产程，第二产程≥2 h组母婴阻断成功率亦达100%。目前已知阴道分娩过程中胎儿通过产道时接触或吞咽含HBV的母血、羊水、阴道或宫颈分泌物，子宫收缩时胎盘绒毛血管破裂致使少量母血渗入胎儿血循环，以及分娩过程中胎儿皮肤、黏膜擦伤等诸多环节均增加了胎儿感染机会[10]。既往研究表明，HBsAg携带产妇，其脐血中的HBsAg含量与产程密切相关，且随产程延长而增加，当产程持续5 h左右，脐血中的HBsAg含量增加23.4%，持续16 h以上，含量可增加66.6%[11-12]，说明产程的延长可能增加母婴传播的风险。然而较早期的这些研究未将慢性HBV感染孕妇分娩前血清HBV DNA水平考虑在内，此后的大量研究证实HBV母婴垂直传播率随HBV DNA载量的升高而显著增加，对于高病毒载量孕妇，于妊娠早中期应用核苷（酸）类似物降低分娩前HBV DNA水平能显著降低母婴传播风险[13-19]。

本研究中，所有基线HBV DNA≥106IU/ml者均于妊娠24～28周加用替比夫定或替诺福韦抗病毒治疗，分娩前HBV DNA均降至较低病毒载量，各组母婴阻断成功率均达100%。

由此可见，产程时长虽然是HBV母婴传播的影响因素，但阻断成功的关键在于产妇分娩前血清HBV DNA水平。故对于分娩前HBV DNA＜106IU/mL者，产程延长对母婴传播的影响不大。然而对于HBV DNA高载量孕妇且孕期未用抗病毒药或孕期虽用抗病毒药但分娩前HBV DNA水平尚未降到较低水平患者，产程中对于分娩方式及产程时限的决策仍须慎重。

3.2 第二产程时长与阴道分娩率 高剖宫产率一直是国际关注的热点，伴随我国二孩政策的放开，大量的瘢痕妊娠，凶险型前置胎盘等严重威胁母儿健康的并发症接踵而来，降低剖宫产率更迫在眉睫。自从新产程标准实施以来，国内外研究已经表明新产程标准可以降低首次剖宫产率或者阴道试产失败率[5-7]。还有研究显示，第二产程时长≥2 h的产妇阴道分娩率仍可达50.0%～97.8%[8-9]。本研究亦发现，第二产程时长≥2 h的慢性HBV感染孕妇阴道分娩率仍可达70.7%，使得阴道分娩率由原来的78.8%上升到88.6%，故可知如将产程限制在2 h之内，将会使一部分本可经阴道分娩的孕妇接受不必要的剖宫产或困难产钳术。

3.3 第二产程时长与母儿并发症 本研究显示，随第二产程延长，产妇产后出血、尿潴留及产褥病率的发生风险增加，但第二产程≥2 h组无严重母儿合并症发生，仅第二产程＜2 h组1例因不完全子宫破裂行子宫切除术，且新、旧产程管理下的2组母儿并发症比较差异无统计学意义，与大多数国内外研究结果相符[8-9，20]。

新产程标准中放宽第二产程时限的初衷在于促进产妇阴道分娩，降低剖宫产率。故宫口开全后应积极指导产妇配合宫缩用力，及时手转胎头纠正枕位异常，适时评估决策分娩方式，而不应消极等待，徒然增加母儿不良结局风险。

综上，新产程管理下第二产程时限的延长显著降低了剖宫产率，不影响HBV母婴阻断率，从整体上未增加母儿并发症风险。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，尚需前瞻性、大样本的研究进一步验证。

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（2017-05-09收稿 2017-07-21 修回）

（本文编辑 闫晶晶）

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Effect of duration of second labor stage on maternal-infant transmission of HBV infected pregnant women and maternal-neonatal outcomes after application of new partogram

YIN Ying-hui, WANG Mei*
Center of Maternal Health, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Objective To investigate the effect of duration of second labor stage on maternal-infant transmission of HBV infected pregnant women and maternal-neonatal outcomes under new partogram. Methods A retrospective analysis was performed on 401 nulliparous single full-term pregnant patients with HBV infection at the Center of Maternal Health of 302 Military Hospital of China from July 1st,2013 to March 31st , 2016. Among them, 137 patients under the old labor standard (Friedman labor standard) before July 31st in 2016 served as the old-stage group, and 264 patients under the new labor standard after January 1st, 2015 served as the new-stage group. The new-stage group was further divided into 2 groups according to second-stage duration： new second-stage≥2 h group (n=58 cases) and new second-stage＜2 h group (n=206 cases). The rates of mother-to-child transmission, delivery mode and complication in mother and infant between the new-stage group and the old-stage group, as well as between the new second-stage≥2 h group and the new second-stage＜2 h group were analyzed. Results Whether the new-stage group and the old-stage group, or the new second-stage≥2 h group and the new second-stage＜2 h group, the HBsAg was all negative for 7-month-old and 12-month-old infants, the success rate of mother-to-child transmission was 100%. The new-stage group had a significantly higher delivery rate (88.6%) than the old-stage group (78.8%), but lower forceps delivery rate (4.9%) and cesarean rate (6.4%) than the old-stage group (10.2%, 12.4%) (P＜0.05). There were no significant differences in the rate of postpartum hemorrhage (13.6% vs. 11.7%), uroschesis (3.4%vs. 2.2%), puerperal infection (12.9% vs. 10.2%) and neonates with asphyxia (1.9% vs. 1.5%), between the new-stage group and the old-stage group. The new second-stage≥2 h group had a higher forceps delivery rate (10.3% vs. 3.4%) and cesarean rate (18.97% vs. 2.91%) than the new second-stage＜2 h group (P＜0.05). Compared with the new second-stage＜2 h group, the new second-stage≥2 h group had higher rates of postpartum hemorrhage (20.7% vs. 11.7%), uroschesis (8.6% vs. 1.9%) and puerperal infection (20.7% vs. 10.7%). The neonatal asphyxia rate showed no significant difference between 2 groups (5.2% vs. 1.5%). Conclusions Under new partogram, the prolonged duration of the second labor stage significantly decreases the rate of cesarean section. It does not increase the risk of maternal-infant transmission of HBV and maternal and child complication.

labor stage, second; pregnancy outcome; HBV; mother-to-child vertical transmission

R714

A

1007-8134(2017)04-0216-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.008

北京市科技计划项目（D161100002716004）

100039 北京，解放军第三〇二医院妇产中心（尹迎辉、王玫）

王玫，E-mail： wangmei1965@126.com

*Corresponding author, E-mail： wangmei1965@126.com