特发性甲状旁腺功能减退症致甲状旁腺功能减退性心肌病一例报道并文献复习

胡乃青，李锦琼，尹雪艳，李利华

·诊治分析·

特发性甲状旁腺功能减退症致甲状旁腺功能减退性心肌病一例报道并文献复习

胡乃青，李锦琼，尹雪艳，李利华

特发性甲状旁腺功能减退症(IHP)在临床上较为罕见，而IHP所致甲状旁腺功能减退性心肌病更为罕见，且漏诊率较高。本文报道了1例IHP所致甲状旁腺功能减退性心肌病患者，并复习了相关文献，分析了其可能的发病机制及诊治要点，以期为临床提供参考。

甲状旁腺功能减退症；心肌疾病；历史文献

甲状旁腺功能减退症是指甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)分泌减少和/或效应不足而引起的一组临床症候群，主要临床表现为低钙血症、高磷血症、血清免疫活性PTH水平降低及神经肌肉兴奋性增高，伴有肢体感觉异常、手足抽搐、癫痫样发作等。特发性甲状旁腺功能减退症(idiopathic hypoparathyroidism，IHP)在临床上较为罕见，在日本其发病率约为0.7/10万，在美国IHP发病率约为5.0/10万[1]；目前，我国尚缺乏关于IHP的大规模流行病学调查，多数为个案报告。

甲状旁腺功能减退症多由颈部手术所致，其次为自身免疫性疾病[2]，少数由基因突变所致，目前已知10多种基因突变与甲状旁腺功能减退症关系密切[3]，而不明原因的甲状旁腺功能减退症则归于IHP。甲状旁腺功能减退症患者由于长期低钙血症而易引发肢体感觉异常、手足抽搐、癫痫样发作、甲状旁腺功能减退性心肌病、心律失常及基底核、丘脑钙化等[4]，其中甲状旁腺功能减退性心肌病是指未及时发现和治疗的慢性甲状旁腺功能减退症患者因长期低钙血症、低镁血症而累及心血管系统，主要表现为心肌张力下降、心腔扩大、心律失常及充血性心力衰竭等。本文报道了1例IHP所致甲状旁腺功能减退性心肌病患者，并复习了相关文献，分析了其可能的发病机制及诊治要点，以期为临床提供参考。

1 病例简介

患者，女，53岁，因“反复胸闷3年，心悸2 d” 于2016年10月入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、四肢麻木，在当地医院行电解质检查发现血钾及血钙降低(具体数值不详)，后不规律口服碳酸钙D3(600 mg/次，2次/d)，多次复查电解质均提示低钙血症。患者2 d前出现心悸，双下肢乏力、胀痛，遂至当地医院就诊，行血电解质检查示K+为3.39 mmol/L，Ca2+为1.79 mmol/L，后至本院就诊。入院后行心电图检查示：(1)ST-T改变；(2)左心室高电压；(3)Q-T间期延长。经询问，患者既往体健，否认颈部手术史，否认糖尿病、高血压等病史，个人史和家族史无殊。入院查体：全身无浮肿，颈静脉充盈正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界临界大小，心率(HR)72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；四肢肌力正常；面神经叩击试验、束臂加压试验、巴宾斯基征均为阴性。入院后查脑钠肽(BNP)为128 ng/L(参考范围0～100 ng/L)，肌红蛋白、肌钙蛋白均正常；肝功能、肾功能、血常规、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、C反应蛋白(CRP)、甲状腺功能、胸部X线检查等未见异常。腹部彩超检查示轻度脂肪肝，泌尿系统B超检查无异常，双肾及肾上腺CT平扫未见明显异常。PTH为14.29 ng/L(参考范围15～65 ng/L)，择日复查PTH为8.35 ng/L。24 h尿电解质：K+为25.08 mmol/L，Na+为117 mmol/L，Cl-为128.5 mmol/l，Mg2+为2.76 mmol/L，P3+为3.83 mmol/L，Ca2+为1.29 mmol/L。颈部血管彩超检查示双侧颈总动脉部分内膜增厚并硬化斑块形成；甲状腺彩超检查示双侧甲状腺回声不均质，泌尿系统彩超检查示左肾稍高回声结节(考虑错构瘤)，心脏彩超检查示：(1)左心房扩大，左房室瓣少量反流；(2)心脏舒张功能降低，收缩功能正常；(3)右房室瓣少量反流。颅脑核磁共振成像(MRI)检查未见明显异常。24 h动态心电图检查示：(1)窦性心律；(2)偶发房性期前收缩；(3)ST-T改变(ST段：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6压低0.075～0.150 mV；T波：Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6低平或双向)。

结合患者反复出现低血钙、PTH明显偏低且无颈部手术史，诊断为IHP；患者无高血压、糖尿病、高脂血症等心血管危险因素，亦无冠心病家族史，虽心电图提示多个导联ST-T改变，但冠心病诊断依据不足，再结合患者入院时心电图QT间期延长、反复低血钙、PTH明显偏低、左心房扩大、BNP稍偏高等，诊断为甲状旁腺功能减退性心肌病。明确诊断后给予患者碳酸钙D3(600 mg/次，2次/d)、阿法骨化醇胶囊(0.25 μg/次，1次/d)治疗，同时给予营养心肌、抗血小板聚集、抗心室重塑等综合治疗，经治疗后患者胸闷、心悸、四肢麻木等症状迅速缓解，住院期间多次复查示血钙逐渐升高，血磷逐渐降低(见表1)，多次复查心电图示ST段压低和T波倒置均较前改善。建议患者行冠状动脉造影以进一步排除冠心病，但患者拒绝，后患者症状消失、好转出院。

表1 患者住院期间血电解质检查结果(mmol/L)

2 讨论

IHP在临床上较为罕见，而IHP所致甲状旁腺功能减退性心肌病更为罕见，且漏诊率较高。本例患者入院前虽长期进行补钙治疗，但治疗不规律，且未曾充分补充活性维生素D，导致治疗不达标，入院时血钙仍较低。

甲状旁腺功能减退性心肌病的发生可能主要与甲状旁腺功能减退症引起的低钙血症有关：Ca2+与心肌细胞收缩密切相关，心肌细胞兴奋时肌膜上的动作电位沿肌膜和T管膜传导，并激活T管膜和肌膜上的L型Ca2+通道，进而出现少量Ca2+内流，进入胞质的Ca2+与连接肌质网(junctional sarcoplasmic reticulum，JSR)膜中的钙结合位点结合并再次引起JSR膜中的Ca2+释放通道开放，结果使胞质内Ca2+浓度迅速升高并促使Ca2+与肌钙蛋白C结合而触发肌肉收缩；胞质内Ca2+离子浓度升高的同时会激活纵行肌质网(longitudinal sarcoplasmic reticulum，LSR)膜上的钙泵，而钙泵可将胞质中的Ca2+回收入JSP，结果使胞质内Ca2+浓度降低，肌肉舒张[5]。心肌细胞兴奋-收缩耦联过程高度依赖细胞外Ca2+，因此低钙血症可引起心肌收缩功能障碍，导致心脏扩大甚至心力衰竭等[6-7]。此外，低钙血症还可引起肾小管钠重吸收增加及尿钠排泄减少，导致水钠潴留及心脏负荷增大，最终引起心脏扩大及心力衰竭等[6]。

甲状旁腺功能减退症患者由于PTH分泌较少而易出现低镁血症，而长期低镁血症可导致PTH分泌减少，从而形成恶性循环。有研究表明，Mg2+与心肌病密切相关[8]，但其具体作用机制尚不完全明确，可能与Mg2+缺乏引起醛固酮分泌增加、水钠潴留、体液量增加及心脏前负荷增大有关。此外，PTH对心脏具有正性变力、变时作用，PTH水平降低时其对心脏的正性肌力作用及心功能减弱，但该作用与PTH调节Ca2+进入心肌细胞有关，会随细胞外液Ca2+浓度改变而改变[9]。有研究表明，在Mg2+参与下，PTH与心肌细胞膜上的特异性受体结合，进而激活腺苷酸环化酶，促使三磷腺苷(adenosine triphosphate，ATP)转变为环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)，而cAMP可激活蛋白激酶及磷酸化酶，从而导致心肌细胞通透性发生改变，促进Ca2+进入心肌细胞而引发心肌细胞收缩[10]。

甲状旁腺功能减退性心肌病的治疗，目前临床以对症治疗为主，如对于低钙血症主要基于补充钙剂、维生素D及其衍生物等，必要时可行甲状旁腺移植或采用重组人甲状旁腺素治疗。有国外学者通过补充外源性PTH或重组人甲状旁腺素来治疗甲状旁腺功能减退症，但治疗过程中需动态监测患者肝肾功能、血电解质、尿电解质、心电图、心脏彩超及泌尿系彩超等[11-12]。

综上所述，甲状旁腺功能减退症在临床上较为罕见，但其临床表现复杂多样，患者可能就诊于不同的临床科室，而多数临床工作者缺乏对该病的充分认识，因此其误诊率较高。临床上遇到反复抽搐、晕厥、不明原因心脏扩大及长期心力衰竭但常规治疗效果不佳者，需排除甲状旁腺功能减退症，除完善血、尿电解质、心电图、血PTH和维生素D等检查外，还应积极行颅脑CT或MRI检查，以早期、准确诊断该病。

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(本文编辑：李伟)

HypoparathyroidismRelatedCardiomyopathyCausedbyIdiopathicHypoparathyroidism：aCaseReportandLiteratureReview

HUNai-qing，LIJin-qiong，YINXue-yan，LILi-hua

DepartmentofGerontology，theFirstAffiliatedHospitalofDaliUniversity，Dali671000，China

Correspondingauthor：LILi-hua，E-mail：lilihuayncn@163.com

Idiopathic hypoparathyroidism is rare on clinic，and hypoparathyroidism related cardiomyopathy caused by idiopathic hypoparathyroidism is more rare，with relatively high rate of missed diagnosis.This paper reported one case with hypoparathyroidism related cardiomyopathy caused by idiopathic hypoparathyroidism，reviewed related literatures，analyzed the possible pathogenesis，main points of diagnosis and management，to provide a reference for clinicians.

Hypoparathyroidism；Cardiomyopathies；Historical article

国家自然科学基金地区科学基金项目(81460084、81660072)；大理大学博士启动基金(2014-21)；云南省中青年学术和技术带头人培养(2015HB056)；云南省医学学科带头人培养(D-201634)；大理大学大学生创新项目(X-CXCY2015-11)

李利华，E-mail：lilihuayncn@163.com

R 582.2

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.08.024

2017-05-20；

2017-08-15)

671000云南省大理市，大理大学第一附属医院老年病科

胡乃青，李锦琼，尹雪艳，等.特发性甲状旁腺功能减退症致甲状旁腺功能减退性心肌病一例报道并文献复习[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(8)：100-102.[www.syxnf.net]

HU N Q，LI J Q，YIN X Y，et al.Hypoparathyroidism related cardiomyopathy caused by idiopathic hypoparathyroidism：a case report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(8)：100-102.