胎儿超声脐动脉S/D、大脑中动脉血流动力学联合血气分析对新生儿窒息的意义

张春雨 李蕊 华娜娜 王瑞华

·论著·

胎儿超声脐动脉S/D、大脑中动脉血流动力学联合血气分析对新生儿窒息的意义

张春雨 李蕊 华娜娜 王瑞华

目的观察胎儿超声脐动脉S/D、大脑中动脉血流动力学联合脐血血气分析对新生儿窒息的意义。方法选择脐动脉血流S/D<3的108例胎儿为正常对照组，选择同期S/D值≥3的胎儿72例设为观察组，分别进行大脑中动脉血流动力学检测，胎儿娩出后1、5、10 min Apgar评分，脐血动脉血气分析，进行统计学比较。结果与对照组相比，观察组大脑中动脉Vs、Vd血流速度减慢，S/D、RI降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组pH值、PO2、HC03-和BE均低于对照组，PCO2高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组Apgar评分低于对照组，且新生儿窒息率高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。随着脐血pH值的降低，Apgar评分4～7分、<4分出现率均逐渐升高，呈负相关(r=-0.751,-0.613，P均<0.05),而随着脐血pH值的降低，Apgar≥8分的出现率则逐渐降低，二者呈正相关(r=1.046，P<0.01)。随着pH值的降低，大脑中动脉Vs、Vd血流速度减慢， PI、S/D 、RI降低，呈正相关(P<0.05)。结论胎儿大脑中动脉血流联合脐动脉S/D、血气分析学监测可早期诊断窒息、病情判断，及时制定干预措施，减少后遗症的发生。

窒息，新生儿；超声检查；血流动力学；血气分析

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒，在我国是导致围生儿伤残和死亡的重要原因。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年新生儿窒息导致的死亡占到了婴儿死亡的25%；国内报道我国新生儿窒息的发生率为4.7%～8.9%，窒息及其导致的多脏器损害占全部新生儿死亡原因的33.5%，为第二大致死原因[1]。新生儿窒息是围生期医学的重要课题，做好本病的防治，对降低围生儿的病死率具有重要意义。目前，临床上一般采用Apgar 1953年提出的Apgar评分作为评价新生儿窒息的标准，但是该评分受主观因素的影响大，只有在一定的诊断经验的基础上才能够保障其诊断准确率。近年来，临床国际上强调补充脐动脉血气指标对新生儿窒息来评估[2]。美国妇产科医师学会(ACOG)和美国儿科学会(AAP)已将其列为诊断围生期窒息必不可少的指标之一[3]。调查显示，低Apgar评分结合脐动脉血pH<7．0评估窒息的敏感性为44.44%，特异性为99.12%；结合脐动脉血pH<7.20的敏感性为100%，但特异性为29.20%。新生儿窒息的诊断尚无准确的单一指标，为增加诊断依据和减少误诊，有必要以多项指标综合诊断[4]。为探索新生儿窒息早期诊断的敏感和特异性的指标，本研究通过同时检测胎儿脐动脉血流S/D值、大脑中动脉血流动力学的变化及脐动脉血气，探讨三者共同评估新生儿窒息的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据脐动脉血流S/D值，选择我院2016年1至12月产科住院分娩的S/D值<3的108例产妇为正常对照组，选择同期S/D值≥3的产妇72例设为观察组。均为单胎足月，经阴道自然分娩，正常对照组，产妇年龄22～34岁；初产妇66例，经产妇42例；胎龄37～42周；S/D值检测时间距胎儿娩出8 h～6 d；新生儿中男59例，女49例；出生体重2.6～4.0 kg。观察组，产妇年龄24～35岁；初产妇41例，经产妇31例；胎龄37～42周；S/D值检测时间距胎儿娩出10 h～7 d；新生儿中男40例，女32例；出生体重2.6～4.1 kg。2组分娩方式、胎龄、新生儿性别比例及体重等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 病例选择标准 2组病例均胎龄≥37周、单胎，阴道分娩，均未使用缩宫剂，研究均征得家属同意，自愿签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。全部新生儿均排除：遗传代谢性疾病，新生儿呼吸、循环、中枢神经系统、脑积水及脊柱裂、消化道闭锁、内脏外翻等先天畸形早产儿或过期产儿；新生儿失血性休克、水肿、低血糖、严重黄疸及颅内感染等。

1.3 检测指标及方法

1.3.1 脐动脉血流S/D值:采用飞利浦Philips HD 6彩色多普勒超声诊断仪。孕妇平卧位，先采用产科4步手法对胎儿胎位进行检查，以血流仪于胎儿腹侧上、下部间探寻脐动脉血流声像图，尽量选择近胎盘处，出现典型且稳定的脐血流波形(连续5个以上峰谷相同)时，将屏幕固定取样，测定脐动脉收缩期峰值流速与舒张末期流速比值(S/D)。

表1 2组一般资料比较

1.3.2 大脑中动脉血流动力学:产科常规检查后，选定标准双顶径测量平面以获得胎儿大脑中动脉的横切面，探头向颅底移动，在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大翼，应用彩色多普勒观察颅内动脉彩色血流，显示大脑中动脉起始端后，于大脑中动脉自大脑基底动脉环发出后3～5 mm取样获取血流参数，记录收缩期血流速度(Vs)、舒张期血流速度(Vd)、阻力指数(RI)及S/D。测量3次，取平均值。

1．4 Apgar评分 2组新生儿出生后分别进行1、5、10 min Apgar评分，包括皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力、反射，满分为10分，7～10为正常新生儿，4～7分为轻度窒息，<4分为重度窒息[5]。

2 结果

2.1 2组大脑中动脉血流动力学指标比较与对照组相比，观察组Vs、Vd血流速度减慢，S/D、RI降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组大脑中动脉血流动力学指标比较

表3 2组脐血血气分析指标比较

2.3 2组1 min Apgar评分比较 观察组Apgar评分低于对照组，且新生儿窒息率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组1 min Apgar评分比较

2.4 观察组脐动脉血pH值与lmin Apgar评分的关系 将脐动脉血pH值从7.2开始按0.1递减，统计各pH组Apgar评分。结果显示，随着脐血pH值的降低，Apgar评分4～7分、<4分出现率均逐渐升高，呈负相关(r=-0.751,-0.613，P<0.05),而随着脐血pH值的降低，Apgar≥8分的出现率则逐渐降低，二者呈正相关(r=1.046，P<0.01)。见表5。

2.5 观察组脐动脉血pH值与大脑中动脉血流动力学指标的关系结果显示，随着pH值的降低，大脑中动脉Vs、Vd血流速度减慢，RI、S/D 、RI降低，呈正相关(P<0.05)。见表6。

表5 脐动脉血pH值与lmin Apgar评分的关系 例(%)

表6 脐动脉血pH值与大脑中动脉血流参数的关系

3 讨论

新生儿窒息是引起新生儿死亡的重要原因，也是导致小儿神经系统障碍的重要原因之一，其本质是缺氧，是胎儿在母体内出现缺氧以及缺血的延续，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变[6]。新生儿窒息多为产前或产时因素所致，主要有母体因素如母体先天性心脏病、呼吸衰竭、妊娠期高血压疾病、糖尿病等，胎盘因素如胎盘早剥、前置胎盘或胎盘功能不全等，分娩因素如早产、产时过长，脐带因素如脐带螺旋、绕颈等[7]。减少新生儿窒息发生率是围产医学的重要内容，其主要的预防措施是及时早发现胎儿宫内缺血缺氧，及早进行处理。目前临床多采用胎心监护了解胎儿的缺氧状况，敏感性较高，但准确性较差，其结果常受多种因素的干扰，如胎儿处于睡眠阶段，或胎儿存在先天性心脏功能障碍等。近年应用彩色多普勒检测脐动脉血流成为研究的热点。

脐带是由两条动脉和一条静脉构成，是胎儿与母体进行营养物质和氧气供应及代谢产物排出的惟一通道。脐动脉是胎儿与胎盘循环的主要血管通道，受心脏收缩力和血管终末阻力影响。因此，脐动脉血流动力学能够在一定程度上反映某些胎儿宫内、或者母体的变化。S/D值反映了脐动脉血流变化,其本质上反映的是胎儿-胎盘循环阻力的大小及胎盘血液灌注量[8]。其中S值主要受心脏容量负荷的影响，而D值受阻力负荷的影响。在正常情况下，随着妊娠时间的推移，胎盘逐渐成熟，胎盘血流阻力随之降低，S/D值呈递减性下降，以供给胎儿更多的血液， 37周后S/D值下降至<3.0以下，脐动脉血流阻抗处于正常水平，增高表示脐动脉高阻力[9]，提示胎儿宫内缺氧、新生儿预后不良的危险性大[10]。范雪梅等[11]报道显示，S/D值越高，提示其血流障碍，血流阻力增加胎儿宫内缺氧和新生儿窒息发生比例越高，胎儿的预后也越差,S、D值≥3.0时胎儿宫内窘迫率较S/D值<3.0时胎儿宫内窘迫率明显增高。符文岚等[12]通过回顾性分析27例脐动脉S/D值>3的病例资料显示，胎儿宫内生长受限15例(55.56%)、胎儿窘迫15例(55.56%),其发生率高于常模。故本研究以S/D≥3.0作为分组标准，结果显示，高S/D组新生儿1 min Apgar评分明显低于S/D<3组的新生儿(P<0.05)，低Apgar评分发生率较高(P>0.05)，新生儿预后较差。胎儿宫内缺血缺氧时，当氧分压下降到一定水平，胎儿血液灌流重新分配，大脑中动脉扩张，外周血管收缩，脐动脉缺氧，引发胎盘绒毛血管痉挛或水肿，最终导致阻力增加，则脐动脉S/D比值增高[13]。因此，S/D的变化能够间接性地反映胎儿宫内缺氧的程度，且该检测技术无创，可重复操作，能更好地了解胎儿的循环状况。但该指标也易受孕周、体位、胎心心率、检查部位等影响，此外低蛋白血症、妊娠期高血压疾病、血管痉挛等疾病也可影响脐血流阻力，敏感性不高，漏诊率较多。

大脑中动脉为颈内动脉和颈外动脉的直接延续，约携带全脑80%的血液流至大脑半球，是胎儿大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反映胎儿颅脑血液循环的动态变化[14]。胎儿大脑中动脉血流S/D、RI、PI是反应脑血循环阻力的指标。正常妊娠胎儿脑血管随妊娠的增长逐渐发育，管径增粗，胎儿脑血流量增加，循环阻力减小，血液供氧也增加，因而S/D、RI、PI均而呈下降趋势。多项报道显示，大脑中动脉S/D、RI、PI低于正常值范围时，胎儿缺氧的危险就会增大[15]。这是由于早期胎儿宫内缺氧时，机体为保护胎儿重要器官的血液供应，重新分配血流量，以保证脑血流供给，大脑动脉管径增粗，MCA的血流阻力降低，血流代偿平衡，此为“脑保护效应”。而长期缺氧时大脑中动脉的代偿性调节已不能维持充足的血循环，则会导致MCA血流阻力增高、血流峰值降低，说明胎儿窒息的危险性更高[16]。朱法望等[16]研究显示，脐动脉血流动力学异常是造成脑血流动力学异常的重要因素，二者的血流阻力指标(S/D、RI、PI)呈良好的直线正相关，其中S/D相关性最好。本研究结果显示，S/D比值增高的胎儿大脑中动脉Vs、Vd血流速度减慢，S/D、RI、PI降低，提示胎儿缺氧处于早期状态，二者联合检测有助于判断胎儿宫内缺氧程度。

Apgar评分为评价新生儿娩出后呼吸、循环、肤色、反射及肌张力等临床状况的指标，是目前国际公认的评价新生儿最简捷实用的方法，多年来国内大多数医院把Apgar评分作为诊断新生儿窒息的惟一标准，本研究结果显示，但1 min Apgar评分容易受主观因素的影响，同时产程中镇痛剂的使用、胎儿失血、休克、早产儿等客观因素也可导致Apgar评分偏低。近年来国际上普遍要求对低Apgar评分新生儿进行脐动脉血气分析，以进一步明确诊断。脐动脉气血分析能够直接反映新生儿体内的氧合状况及酸碱平衡，更加灵敏的反映胎儿缺血、缺氧程度，提高诊断的准确性及特异性[17]。美国儿科学会(APP)及美国妇产科学会(ACOG)指出已将血气分析纳入新生儿窒息诊断标准，2013年中国新生儿专业委员会也将脐血血气分析纳入新生儿窒息的诊断[18]。本研究结果显示，观察组pH值、PO2、HC03-和BE均低于对照组，PCO2高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示脐动脉血S/D≥3的新生儿无论是否窒息，脐动脉血气分析与Apgar评分之间存在非常明显的关系。pH值相对稳定，能直接反映新生儿酸中毒状况，因此国际上多数学者及部分国内学者将脐动脉血气分析中的pH值列为判断新生儿窒息的指标之一，并将pH值≤7.2作为窒息的诊断标准，能够降低漏诊率[19]。本研究进一步将观察组脐动脉血pH值从7.2开始按0.1递减，统计各pH组Apgar评分。结果显示，随着脐血pH值的降低，Apgar评分4～7分、<4分出现率均逐渐升高，呈负相关。提示S/D≥3、脐动脉血气pH值≤7.2的新生儿要警惕窒息的存在。pH值与大脑中动脉Vs、Vd血流速度及S/D、RI均呈正相关(P<0.05)。

本研究结果显示，当脐血S/D增高时、大脑中动脉血流阻力降低时，胎儿可能会出现宫内缺氧的情况，且随着出生后脐血pH值的降低新生儿窒息的存在性越大，联合应用超声测定胎儿脐动脉S/D、大脑中动脉血流参数及脐血血气分析，利于对新生儿窒息的早期诊断、病情判断，及时制定干预措施，减少后遗症的发生，提高出生人口质量。

1 石晓东,杨军,李秋平,等.广东省新生儿窒息发病率调查及危险因素分析.南方医科大学学报,2007,27:1688-1691.

2 王烨,何贤静,苏红春,等.脐动脉血气分析在新生儿窒息诊断中的意义和价值.中国社区医师,2015,31:113-114.

3 Wah RM.The American Congress of Obstetricians and Gynecologists and the American Medical Association:common ground makes common sense.Obstetrics & Gynecology,2014,124:134.

4 陈自励,何锐智,彭倩,等.新生儿窒息诊断标准改进的临床研究.中华儿科杂志,2006,44:167-172.

5 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕等主编．实用新生儿学．第4版．北京：人民卫生出版社，2011.224-225．

6 沈晓，王卫平主编．儿科学．第1版.北京:人民卫生出版社，2008.97-102．

7 华方方,杨君,王慧玲,等.新生儿窒息原因的综合分析.中国当代医药,2012,19:34-35.

8 王金文，王玉梅．彩色多普勒对脐动脉血流S/D的检测及其临床意义．中国社区医师：医学专业，2010，12：139-140．

9 Fleischer A，Schulman H，Farmakides G，et al．Umbilical artery velocity waveforlas and intrauterine growth retardation．Am J ObstetGynecol，1985，151：502-505．

10 黄丽杏.胎心监护及脐动脉血流S/D值与新生儿窒息相关性的关系.广西医科大学学报,2013,30:433-434.

11 范雪梅,解婷婷.彩色多谱勒超声观察脐动脉S/D值对评估脐带绕颈预后的临床意义.海南医学院学报,2009,15:1545-1547.

12 付文岚,高标.脐动脉S/D值对胎儿宫内异常的预测价值.解放军医药杂志,2012,24:38-39.

13 黄丽杏.胎心监护及脐动脉血流S/D值与新生儿窒息相关性的关系.广西医科大学学报,2013,30:433-434.

14 周玲燕.TCD对高胆红素血症新生儿脑血流动力学改变的初步研究.浙江大学,2012.

15 Spmillo A，Montanari L，Roccio M，et al．Prognostic significance of the interaction between abnormal umbilical and middle cerebral artery Doppler velocimetry in pregnancies complicated by fetal growth restriction．ActaObstetGynecolScand，2009，88：159-166．

16 朱法望,战微微,章芬美.彩超对胎儿大脑中动脉与脐动脉血流动力学的相关性研究.中国超声诊断杂志,2004,5:27-29.

17 Armstrong L,Stenson BJ.Use of umbilical cord blood gas analysis in the assessment of the newborn.Archives of Disease in Childhood Fetal &Scheans P.umbilical cord blood gases:new clinical relevance for an age-old practice.Neonatal Network Nn,2011,30:123.

18 封志纯.新生儿窒息诊断和分度标准建议.中国当代儿科杂志,2013,15:1.

19 安涛，郭晓清，蒲秀红，等．脐动脉血pH值评价新生儿窒息的临床应用价值.临床军医杂志，2009，37：672-674．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.026

066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院妇产科

王瑞华，066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院妇产科；

E-mail:qhdfywrh@sina.com

R 722.12

A

1002-7386(2017)18-2817-04

2017-02-08)