子痫前期患者血清sFlt-1及D-二聚体水平及临床诊断价值研究

卢广娟 吴龙玉 陈俊宏

·论著·

子痫前期患者血清sFlt-1及D-二聚体水平及临床诊断价值研究

卢广娟 吴龙玉 陈俊宏

目的探讨血清可溶性Fms样酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinas，sFlt-1)及D-二聚体(D-Dimer，DD)水平用于诊断子痫前期(preeclampsia，PE)的临床价值。方法PE患者100例根据病情分为轻度PE组(n=56)及重度PE组(n=46)。同时纳入34名健康孕妇作为健康对照组。所有PE患者记录一般情况及实验室指标，检测血清sFlt-1及DD水平。ROC曲线分析sFlt-1及DD水平用于PE患者的诊断价值。结果重度PE组、轻度PE组及健康对照组。血清sFlt-1和DD水平两两比较，差异均有统计学意义。轻度PE患者sFlt-1与DD水平呈正相关(r=0.338，P=0.011)，重度PE患者sFlt-1与DD水平也呈正相关(r=0.436，P=0.002)。当用于区别诊断PE患者与健康孕妇时，单独使用sFlt-1的AUC为0.749，DD单独的AUC为0.722，sFlt-1联合DD的AUC为0.795。当用于区别诊断轻度及重度PE患者时，单独使用sFlt-1的AUC为0.632，单独使用DD的AUC为0.706，sFlt-1联合DD的AUC为0.711。结论血清sFlt-1及DD水平可作为PE患者的临床诊断参考指标。

子痫前期；可溶性Fms样酪氨酸激酶-1；D二聚体；诊断

子痫前期(preeclampsia，PE)是临床上的常见妊娠特异疾病，发病率为3%～5%，其中因PE或子痫所致病死率为10%～15%[1]。一旦出现PE，如不接受针对性治疗可导致孕妇出现如子痫、HELLP综合征、循环衰竭等严重并发症。甚至有致死的可能[2]。PE的具体致病机制仍未阐明，目前认为孕妇、胎盘及胎儿之间的相互复杂作用导致了PE发生，且胎盘血管内皮损伤是最重要的致病因素[3]。对PE的早期准确诊断及评估有助于临床及时的干预，从而尽可能减少PE及相关严重并发症导致的损害。目前对PE的诊断主要仍依赖于血压及尿蛋白的检测，而这两项指标容易受到多种因素(如饮食、情绪、肾病基础等)的干扰，影响对患者的诊断。因此临床上一直在探索更为准确的无创生物学指标来改进对PE的诊断评估。可溶性Fms样酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinas，sFlt-1)是一种糖蛋白，属于血管生长因子抑制物，在血管内皮功能紊乱相关性妊娠疾病中可大量释放至外周循环中[4]。D-二聚体(D-Dimer，DD)是纤维蛋白原降解的产物，其表达异常通常提示纤溶系统的功能紊乱，也有报道其在PE患者中存在异常表达[5]。因此，我们的研究通过检测PE患者血清sFlt-1及DD水平，分析了两项标志物与临床常规指标的相关性，并探讨了其用于PE诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料研究纳入2013年10月至2016年5月在我院妇产科确诊为PE的患者100例，年龄(32.87±5.24)岁；孕周(31.49±3.40)周。所有患者根据严重程度分为轻度PE组(n=56)和重度PE组(n=46)，一般情况及常规实验室指标见表1。同时纳入在我院进行常规孕检的健康妊娠女性34例作为健康对照组，年龄(32.39±4.67)岁；孕周(33.50±4.41)周。

1.2诊断与排除标准

1.2.1诊断标准：轻度及重度PE的诊断标准参考最新的临床指南[6]。轻度PE：妊娠超过20周，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，伴尿蛋白≥0.3 g/24 h。轻度PE基础上出现下列任一情况时可诊断为重度PE：①收缩压≥160 mm Hg和(或)舒张压≥110 mm Hg；②尿蛋白≥2.0 g/24 h或随机尿蛋白≥++；③持续头痛、视觉障碍及脑神经症状；④肝包膜下血肿或破裂；⑤丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)或门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)升高，少尿或血肌酐(creatinine，Cr)>106 μmol/L；⑥低蛋白血症伴有胸水(腹水)；⑦血小板(platelet，PLT)计数持续下降至<100×109/L，溶血、贫血、黄疸或血清乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)升高；⑧心衰、肺水肿；⑨胎儿生长受限或羊水过少。

1.2.2排除标准：①妊娠前存在高血压基础；②妊娠期胆汁淤积及其他严重疾病；③人工受孕；④妊娠期糖尿病或合并糖尿病；⑤既往有严重肝肾基础疾病；⑥合并贫血。

1.3临床资料收集及实验室检测患者首次产检时收集临床资料，询问妊娠前体重、身高、饮酒及吸烟情况，并定期进行孕期复查及随访。就诊考虑为PE时，根据规范方法检测血压、心率，计算平均动脉压(MAP)=(收缩压+2×舒张压)/3。临床实验室检测指标，如血清Cr、24 h尿蛋白定量、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、ALT等由我院检验科按照临床实验室标准方法进行检测。

1.4血清sFlt-1及DD水平的检测患者就诊时采集外周血5 ml，离心分离血清(血浆)后分装冻存于-20℃冰箱，检测前提前取出复融至室温。血清sFlt-1的检测使用上海歌凡生物科技有限公司生产的ELISA试剂盒(sFlt-1 ELISA kit)，操作按照试剂盒要求进行，所有检测样本设置3个复孔，结果取平均值。血清DD的检测使用上海樊克生物科技有限公司生产的ELISA试剂盒(D-dimer ELISA kit)，操作按照试剂盒要求进行，所有检测样本设置3个复孔，结果取平均值。

2 结果

2.1 2组患者一般资料、临床检测指标、血清sFlt-1及DD水平比较3组BMI、MAP、尿蛋白质量、血清Cr、脐动脉S/D值、RI值、PT、Fib、ALT、SFlt-1、DD水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组sFlt-1、DD水平两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料及临床检测指标

注：与轻度PE比较，*P<0.05；与重度PE比较,#P<0.05

2.2 PE患者血清sFlt-1、DD与临床指标的相关性分析 轻度PE患者sFlt-1与DD水平呈正相关(r=0.338，P=0.011)，重度PE患者sFlt-1与DD水平也呈正相关(r=0.436，P=0.002)，健康对照组血清sFlt-1与DD水平无相关性(r=0.152，P=0.390)。轻度及重度PE组中，血清sFlt-1及DD水平分别与MAP、24 h尿蛋白定量、血清Cr、脐动脉S/D值、RI值、Fib呈正相关，与PT呈负相关。见表2，图1。

表2 PE患者血清sFlt-1及DD与各项临床指标的相关性分析

图1 PE患者血清sFlt-1与DD水平的相关性分析

2.3 血清sFlt-1及DD水平用于PE的诊断价值 当用于区别诊断PE患者与健康孕妇时，单独使用sFlt-1的AUC为0.749(95%CI：0.660～0.838)，Cut-off值取420.00 ng/L，诊断灵敏度为0.765，特异度为0.618，约登指数为0.383；DD单独的AUC为0.722(95%CI：0.630～0.814)，Cut-off值取200.00 μg/L时，诊断灵敏度为0.745，特异度为0.618，约登指数为0.363；sFlt-1联合DD的AUC为0.795(95%CI：0.717～0.872)。当用于区别诊断轻度及重度PE患者时，单独使用sFlt-1的AUC为0.632(95%CI：0.522～0.742)，Cut-off值取613.00 ng/L时，诊断灵敏度为0.609，特异度为0.607，约登指数为0.216；单独使用DD的AUC为0.706(95%CI：0.605～0.807)，Cut-off值取285.00 ng/L，诊断灵敏度为0.674，特异度为0.643，约登指数为0.317；sFlt-1联合DD的AUC为0.711(95%CI：0.610～0.812)。见图2、3。

3 讨论

目前对PE的诊断仍主要基于血压及尿蛋白定量的检测，而对PE严重程度的分级还需要评估患者多项临床体征，容易受到多种因素的干扰。因此临床上一直在探索更为快捷准确的无创生物学标志物来改进对PE的诊断及评估。基于此，我们的研究观察了PE患者外周循环中sFlt-1及DD的表达情况，并探讨了两项指标单独或联合用于PE诊断的临床价值。

图2 血清sFlt-1及DD单独或联合区别诊断PE患者与健康孕妇的ROC曲线

图3 血清sFlt-1及DD单独或联合区别诊断轻度与重度PE患者的ROC曲线

本研究发现，PE患者血清sFlt-1及DD水平较正常妊娠女性显著升高，且PE越严重，sFlt-1及DD升高越多。同时sFlt-1及DD与临床常用指标(MAP、尿蛋白定量、血清Cr及Fib等)具有显著相关性，提示其与PE的严重程度具有相关。如Rizos等[7]完成的最新研究也证实，发生PE的孕妇妊娠晚期血清中sFlt-1水平较健康对照组更高，提示sFlt-1的高表达在PE的发生发展中发挥了重要作用。Makris等[8]基于PE小鼠模型的研究显示，PE小鼠胎盘组织及外周血循环中sFlt-1表达均显著升高。同时，Fan等[9]通过对孕鼠的研究显示，升高的sFlt-1与PE孕鼠严重并发症的比率升高强烈相关。相关的机制为，母体蜕膜细胞过度生成的VEGF可刺激胎鼠的滋养层细胞高表达sFlt-1，也是血清中升高sFlt-1的主要来源。此外，Bozkurt等[10]的研究也显示，PE患者血清DD水平较健康对照患者更高，且重度PE患者的DD水平显著高于轻度PE患者。而Rahman等[11]研究也发现，DD高于500 μg/L的孕妇发生收缩压升高(≥160 mm Hg)的比例显著升高，且超过81.8%的PE患者存在DD水平的升高(>500 μg/L)。这些结果也与我们的研究相似，提示了sFlt-1及DD水平在PE患者中的异常表达及其与疾病严重程度的关系。

此外，我们还对sFlt-1及DD单独或联合用于PE诊断的临床价值，结果显示，sFlt-1与DD的诊断价值相似且两者联合可以提高诊断的准确度。在Duckworth等[12]多中心研究中就显示，单独使用sFlt-1诊断PE的ROC可达0.83。这一结果高于本研究，这可能与研究纳入了更多的孕周超过35周的孕妇相关。而一项最新的大样本队列研究显示，通过使用sFlt-1与胎盘生长因子(PIGF)的比值(临界值为38)，可使对4周内发生PE的阴性预测值达到0.993，敏感度为0.800，特异度为0.783，这也提示了sFlt-1的临床诊断价值及其未来应用方法[13]。如孙黎等[14]的研究评估了DD用于PE的诊断时，AUC可达0.710(95%CI：0.630～0.790)，诊断灵敏度及特异度分别为0.58及0.81。而靳桂香等[15]的研究(n=88)显示，DD诊断PE的AUC更是高达0.901，当临界值取为685 μg/L时，诊断的灵敏度及特异度分别为0.962及0.714。上述结果也与我们的研究结果相似，均提示了血清sFlt-1与DD用于PE患者诊断的临床价值。对于可能存在PE的患者，采集外周血仍属于简便无创的方法，患者接受度高，可以进行重复检测。同时且检测血清DD及sFlt-1水平目前市场上已有商品化试剂盒，其检测准确度较高，可以广泛应用于临床。

综上所述，我们的研究观察了PE患者外周循环中sFlt-1及DD水平的改变，并深入探讨了两项指标单独或联合用于PE诊断的临床价值。研究的不足之处是缺少对指标在PE病程中的动态观察及患者预后随访，相信在将来的研究中能够通过更为前瞻性的试验设计来进一步验证两项指标用于PE患者的诊断及预后价值。

1 Steegers EA,von Dadelszen P,Duvekot JJ,et al.Pre-eclampsia.Lancet,2010,376:631-644.

2 Roberts JM,Bell MJ.If we know so much about preeclampsia,why haven't we cured the disease.J Reprod Immunol,2013,99:1-9.

3 Lambert G,Brichant JF,Hartstein G,et al.Preeclampsia:an update.Acta Anaesthesiol Belg,2014,65:137-149.

4 Verdonk K,Visser W,Van Den Meiracker AH,et al.The renin-angiotensin-aldosterone system in pre-eclampsia:the delicate balance between good and bad.Clin Sci (Lond),2014,126:537-544.

5 Pinheiro Mde B,Junqueira DR,Coelho FF,et al.D-dimer in preeclampsia:systematic review and meta-analysis.Clin Chim Acta,2012,414:166-170.

6 中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊疗指南(2012).中华妇产科杂志,2012,47:476-480.

7 Rizos D,Eleftheriades M,Karampas G,et al.Placental growth factor and soluble fms-like tyrosine kinase-1 are useful markers for the prediction of preeclampsia but not for small for gestational age neonates:a longitudinal study.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,171:225-230.

8 Makris A,Thornton C,Thompson J,et al.Uteroplacental ischemia results in proteinuric hypertension and elevated sFLT-1.Kidney Int,2007,71:977-984.

9 Fan X,Rai A,Kambham N,et al.Endometrial VEGF induces placental sFLT1 and leads to pregnancy complications.J Clin Invest,2014,124:4941-4952.

10 Bozkurt M,Yumru AE,Sahin L,et al.Troponin I and D-Dimer levels in preeclampsia and eclampsia:prospective study.Clin Exp Obstet Gynecol,2015,42:26-31.

11 Rahman R,Begum K,Khondker L,et al.Role of D-dimer in determining coagulability status in pre-eclamptic and normotensive pregnant women.Mymensingh Med J,2015,24:115-120.

12 Duckworth S,Griffin M,Seed PT,et al.Diagnostic Biomarkers in Women With Suspected Preeclampsia in a Prospective Multicenter Study.Obstet Gynecol,2016,128:245-252.

13 Zeisler H,Llurba E,Chantraine F,et al.Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia.N Engl J Med,2016,374:13-22.

14 孙黎,俞琼琰,王咏梅,等.D二聚体对子痫前期的预测价值.血栓与止血学,2013,19:64-66.

15 靳桂香,孙珍妮,刘品,等.ROC曲线评价血浆D-二聚体水平在子痫前期诊断中的价值.山东医药,2015,55:50-51.

StudyontheclinicaldiagnosticvalueofserumlevelsofsFlt-1andD-dimerinpatientswithpreeclampsia

LUGuangjuan,WULongyu,CHENJunhong.

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,JiansheHopitalofChongqingCity,Chongqing400050,China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnostic value of serum levels of soluble fms-like tyrosine kinas (sFlt-1) and D-dimer (DD) in patients with preeclampsia (PE).MethodsA total of 100 patients with PE who were admitted and treated in our hospital from October 2013 to May 2016 were enrolled in the study. These patients were divided into mild PE group (n=56) and severe PE group (n=46),at the same time, the other 34 healthy pregnant women were enrolled as control group.The general informations and laboratory parameters were recorded,and serum levels of sFlt-1 and DD were detected.ROC curve was used to evaluate the diagnostic value of sFlt-1 and DD in PE.ResultsThere were significant differences in the serum levels of sFlt-1 and DD among the three groups with each other. The sFlt-1 levels in mild PE group were closely correlated to those of DD (r=0.338,P<0.05),and sFlt-1 levels in severe PE group were also closely associated with those of DD (r=0.436,P<0.01).The AUC of sFlt-1,DD and sFlt-1 combined with DD in differential diagnosis between patients with PE and healthy pregnant women were 0.749,0.722,0.795,respectively. The AUC of sFlt-1,DD and sFlt-1 combined with DD in differential diagnosis between mild PE and severe PE were 0.632, 0.706, 0.711, respectively.ConclusionThe serum levels of sFlt-1 and DD can be regarded as reference indexes of clinical diagnosis of PE.

preeclampsia; soluble Fms-like tyrosine kinas; D-Dimer; diagnosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.009

400050 重庆市建设医院妇产科

R 714.24

A

1002-7386(2017)18-2761-04

2017-02-16)