微创穿刺引流术联合阿替普酶在老年基底节区脑出血患者治疗中的应用价值

王昱霖

微创穿刺引流术联合阿替普酶在老年基底节区脑出血患者治疗中的应用价值

王昱霖

目的探讨微创穿刺引流术联合阿替普酶在老年基底节区脑出血患者治疗中的应用价值。方法选取2015年1—12月本溪市中心医院收治的80例老年基底节区脑出血患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，各40例。对照组给予开颅血肿清除术，观察组则给予微创穿刺与阿替普酶联合治疗，比较两组患者术后1个月格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑出血复发率、住院时间、术后并发症发生情况，术后1年评估两组患者格拉斯哥预后评分（GOS）、改良Rankin量表（mRS）、Barthel指数（BI）评分以及病死率。结果观察组患者术后1个月时GCS评分明显高于对照组，住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者术后1年GOS评分、BI评分均明显高于对照组，而mRS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论与传统开颅血肿清除术相比，微创穿刺引流术与阿替普酶联合应用于老年基底节脑出血患者临床治疗中效果更佳，能减少术后并发症发生及再出血率，缩短住院时间。

微创穿刺引流；阿替普酶；基底节区脑出血；治疗效果

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率达30%～40%。头颅CT检查联合临床症状可以迅速明确诊断脑出血，并确定脑出血部位[1]。基底节区脑出血相对较常见，目前临床尚缺乏有效治疗手段，选择保守治疗或手术治疗仍存在争议。近年来研究者发现，通过微创穿刺引流手术治疗后基底节区出血患者的病死率、致残率均得到了显著下降[2]。阿替普酶作为一种溶栓新型药物，在微创穿刺引流手术后应用能进一步降低再出血率、缓解脑水肿[3]。本研究就微创穿刺引流术联合阿替普酶在老年基底节区脑出血患者治疗中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1—12月本溪市中心医院收治的 80例老年基底节区脑出血患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：均符合美国心脏病协会2010年颁布的脑出血临床诊断标准[4]；临床表现及头部CT检查均证实为基底节区出血；入院时发病时间不超过 24 h。排除标准：凝血障碍、颅内感染、严重心肝肾功能不全、脑卒中病史、动静脉畸形性出血、格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜5分。对照组患者中，男19例，女21例，年龄60～82岁，平均（65.8±2.9）岁，出血量32～58 ml，平均（45.5±2.5）ml；观察组患者中，男22例，女18例，年龄60～80岁，平均（65.2±2.3）岁，出血量30～55 ml，平均（45.0±2.1）ml。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者均接受常规药物治疗，如脱水、降颅压、控制高血压、缓解脑水肿、预防感染、营养支持等，保持呼吸道畅通、吸氧，维持肢体处于功能位。观察组患者接受微创穿刺引流术，术后应用阿替普酶治疗。在发病24 h内实施局部麻醉，进行微创穿刺术。以CT影像显示血肿面积最大面作为中心穿刺点，寻找最佳穿刺路线，采用YL-1颅内血肿穿刺针穿刺血肿。常规消毒后，按照确定好的穿刺位置及路线以电钻进针，当感觉到突破感之后停止，拔除金属针芯，在金属导管内插入圆钝塑料针芯，进一步手动进针。接下来要调节限位器，在导管最前端接近血肿边缘后拔除针芯，将注射器连接导管侧管，缓慢抽吸出血肿。在严格无菌操作要求下实施血肿溶解、引流。20 mg阿替普酶经无菌0.9%氯化钠注射液溶解成1 mg/ml的阿替普酶溶液，在8 ℃以下保存。术后复查CT时导管最前端处在血肿腔内则经导管注入1 ml阿替普酶溶液、2 ml 0.9%氯化钠注射液，夹紧导管2 h，确保阿替普酶充分浸润后再开放导管继续引流。每天复查CT 2次，根据CT检查结果确定是否需要注射阿替普酶。若导管最前端处在血肿腔的边缘或体积降低20%以上或血肿体积＜10 ml，则可拔除穿刺针。若CT检查显示血肿扩大则需停用阿替普酶。

对照组患者接受传统开颅血肿清除手术治疗，设计好额颞皮瓣，骨窗为10 cm×8 cm。术中对侧裂进行锐性分离，充分暴露岛叶，继而将岛叶皮层切开进入血肿腔，以吸引器清除血肿，同时实施去骨瓣减压治疗。若血肿已进入脑室系统则考虑是否进行侧脑室前角穿刺引流术。

1.3 观察指标①术后1个月：评价两组患者GCS评分、复发出血率、术后并发症发生情况、住院时间。其中术后复发出血以复查CT时血肿量与最近1次 CT检查的血肿量相比增多 33%以上或者增加12.5 ml为判断标准，出血量=0.5×长轴×短轴×血肿高度。术后并发症主要包括肺部感染、颅内感染以及消化道出血等。②远期疗效比较：术后 1年内经过随访，评估两组患者格拉斯哥预后评分（GOS）、改良 Rankin量表（mRS）[5]、Barthel指数（BI）[6]评分以及病死率。

1.4 统计学分析采用 SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1个月观察指标比较观察组患者术后1个月时GCS评分明显高于对照组，住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1个月两组患者再出血率、并发症发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术后1个月观察指标比较

2.2 术后 1年观察指标比较观察组患者术后 1年GOS评分、BI评分均明显高于对照组，而mRS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后 1年两组患者病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1年观察指标比较

3 讨论

脑出血患者脑损伤机制：①血肿占位效应，直接压迫脑组织，升高颅内压，继而形成脑疝；②血肿分解产物导致炎性反应、自由基反应以及凋亡反应、氧化应激反应等，损伤神经细胞，诱发脑细胞凋亡[7]。一般认为，脑出血患者出血后1～2周内脑水肿达高峰期，颅内压持续性升高可引起神经功能障碍加重，不利于临床预后。虽然，对于脑水肿发病机制还不完全明确，但其已被认为直接关系临床预后，也已成为临床治疗脑出血的研究新方向。临床一致认为，大脑继发性损伤是导致脑出血后残疾、病死的主要原因[8]。从理论上说，清除血肿后颅内压降低，继发性脑损伤可得到有效改善[9]。然而，实践表明开颅清除血肿手术对脑出血患者获益并不多，特别是老年患者，因此是否开颅清除血肿也还存在一定争议。近年来，微创穿刺引流手术逐步完善，在降低脑出血患者病死率及致残率等方面取得了满意的效果[10]。微创穿刺引流手术具有微创、手术用时短、术后并发症少等优势。

在脑出血穿刺微创治疗手术中，常用尿激酶来溶解血肿，而阿替普酶是应用基因工程技术取得的重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），能激活纤溶酶原为纤溶酶，降解纤维蛋白，促进血块溶解，其具有半衰期长、溶栓效果好、纤维蛋白选择性高等优势，在脑室内血肿溶解中效果肯定，但在脑实质血肿中的应用还较少[11]。现在有越来越多的研究者经过实验发现，阿替普酶在溶解治疗脑实质血肿中也是安全有效的，且不会引起神经毒性及再出血[12-13]。在微创穿刺引流手术与rt-PA治疗脑出血的方案中，清除血肿主要原理是酶溶解血块、引流血肿。阿替普酶用药后可以促进血肿溶解、缓解血肿周围水肿，其溶解血肿效果优于尿激酶。微创穿刺引流手术与 rt-PA联合方案还能避免脑组织在开颅手术中的牵拉性损伤，有利于术后恢复。

本研究结果显示，观察组患者术后1个月时GCS评分明显高于对照组，住院时间明显低于对照组；观察组患者术后1年GOS评分、BI评分均明显高于对照组，而mRS评分明显低于对照组。提示微创穿刺引流手术与阿替普酶联合使用治疗中度老年基底节区脑出血效果肯定，且简单易行、微创、并发症发生率低，预后效果更好。但目前该方案还在进一步研究阶段，关于手术最佳时间、阿替普酶最佳应用剂量等还有待商榷。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.048

本溪市中心医院，辽宁本溪 117000