常规骨瓣与标准大骨瓣在重型颅脑外伤手术中的应用

张 滨

常规骨瓣与标准大骨瓣在重型颅脑外伤手术中的应用

张 滨

目的探讨常规骨瓣与标准大骨瓣在重型颅脑外伤手术中的应用价值。方法选取2014年1月至2016年9月于盘锦市中心医院就诊的132例重型颅脑外伤患者作为研究对象，随机将其分为两组，标准组（n=66）应用标准大骨瓣手术治疗，常规组（n=66）应用常规骨瓣手术治疗，对比两组患者预后、并发症发生率以及术后颅内压水平。结果标准组患者预后恢复良好率是 45.5%，并发症发生率是 16.7%，术后平均颅内压水平是（15.3±1.7）mmHg；常规组患者预后恢复良好率是 28.8%，并发症发生率是 31.8%，术后平均颅内压水平是（21.0±2.3）mmHg；上述指标比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论与常规骨瓣手术相比，标准大骨瓣在重型颅脑外伤手术中的应用效果、安全性更高，其可有效改善患者预后，减少并发症发生，并妥善控制其术后颅内压水平。

标准大骨瓣；重型颅脑外伤手术；并发症；颅内压；预后；常规骨瓣

目前，临床上对于重型颅脑外伤患者多采取手术治疗，这是因为本病经保守治疗的减压效果并不理想，而手术能够快速清除血肿、彻底止血、降低颅内压，避免患者脑组织受损。然而，关于其手术方式尚无统一标准，其中以常规骨瓣开颅术、标准大骨瓣开颅术的应用频率较高，有学者认为标准大骨瓣开颅术的应用效果更佳[1]，但就两种手术疗效优劣问题，该领域学者尚未达成一致意见，需进行进一步探讨。本研究就常规骨瓣与标准大骨瓣在重型颅脑外伤手术中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2016年9月于盘锦市中心医院就诊的 132例重型颅脑外伤患者作为研究对象，均经病史采集、体征、临床症状以及其他辅助检查确诊为重型颅脑外伤，临床资料均完整，其家属均已签订了知情同意书；排除合并脊柱或严重腹腔脏器损伤、单纯硬膜外血肿、肝肾肺等脏器功能严重障碍、血液系统疾病、意识不清、认知障碍。将上述研究样本随机分为标准组和常规组，各66例。标准组患者中，男36例，女30例；年龄19～67岁，平均（42±5）岁；伤后至入院时间为3～11 h，平均（7.0±1.4）h；重型颅脑外伤类型：广泛脑挫裂伤14例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤10例，脑内血肿合并脑挫裂伤20例，颅内多发血肿10例，蛛网膜下腔出血12例。常规组患者中，男34例，女32例；年龄19～68岁，平均（42±4）岁；伤后至入院时间为4～11 h，平均（6.9±1.4）h；重型颅脑外伤类型：广泛脑挫裂伤12例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤12例，脑内血肿合并脑挫裂伤18例，颅内多发血肿8例，蛛网膜下腔出血16例。两组患者性别、年龄、伤后至入院时间、重型颅脑外伤类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法标准组患者应用标准大骨瓣开颅术治疗，其手术操作如下：于患者额颞顶上做一大弧形切口，从颧弓上耳屏前1 cm起，在耳屏上方朝后上方延伸至顶骨中线，沿正中线向前至患者额发际内。使用颞肌骨瓣或游离骨瓣，患者顶部骨瓣距离正中线矢状窦 2.5 cm。咬除患者部分颞鳞、蝶骨嵴外侧缘，确保骨窗前缘尽量靠近中颅窝底、前颅窝底，其骨窗大小为12 cm×15 cm左右，取出骨瓣后，扩大其硬膜腔，并予以硬膜腔减张缝合处理，实现硬脑膜解剖复位。常规组应用常规骨瓣开颅术治疗，即根据患者脑挫裂伤、血肿位置选取额颞瓣、额瓣、颞顶瓣，骨窗直径为6 cm×8 cm左右，操作与标准组相同。两组患者术后均予以抗感染、补液、脱水、止血、维持呼吸道通畅、降颅内压、冰毯降温、营养支持、预防并发症等综合性治疗，严密观察患者体征、临床症状、意识等变化。

1.3 观察指标采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale,GOS）标准评估患者预后，5分为恢复良好，4分为中度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为病死[2]。统计两组患者术后并发症发生率，测定两组患者术后7 d颅内压水平。

1.4 统计学分析使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复良好率比较标准组患者预后恢复良好率明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复良好率比较

2.2 并发症发生率比较标准组患者并发症发生率明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

2.3 术后颅内压水平比较标准组患者术后平均颅内压水平为（15.3±1.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明显低于常规组的（21.0±2.3）mmHg，差异有统计学意义（t=12.692，P=0.000）。

3 讨论

重型颅脑外伤作为一种临床危重症，多因暴力因素所致，以颅骨骨折、脑组织损伤等为主要病理表现。多项研究证明，重型颅脑外伤患者往往合并严重脑组织水肿、脑挫裂伤、颅内压大幅度上升等现象，致残率、病死率均较高，如国内大样本病例统计结果提示，重型颅脑外伤患者的病死率高达17.6%～41.7%，且其发病率近年来呈不断升高趋势，可对患者预后造成严重影响[3-4]。

相关研究表明，重型颅脑损伤的主要病理改变为恶性颅内压上升，而有效的应对措施是去骨瓣减压术[5]。手术对于保护患者神经功能、控制病情、挽救患者生命均具有重要临床意义。常规骨瓣包括颞顶瓣、额颞瓣、额瓣，通常依据患者血肿部位、挫裂伤程度决定。常规骨瓣开颅手术作为临床上治疗重型颅脑外伤的常用术式之一，在清除坏死组织、血肿的同时，会切除患者脑内部分正常组织，且减压十分有限，可对患者神经功能造成严重不良影响。同时，常规骨瓣开颅手术所用骨瓣为6 cm×8 cm左右，无法充分暴露患者脑部病灶，不易明确其血肿来源，不利于彻底清除其颅内坏死脑组织、血肿，影响手术效果。因此，常规骨瓣开颅术在临床治疗重型颅脑损伤中有一定局限性。

近年来，国内不同学者对于重型颅脑外伤实行标准大骨瓣开颅手术治疗效果的报道不一致[6-7]，因而就重型颅脑外伤患者是否采取标准大骨瓣治疗争议较大。同时，国外关于标准大骨瓣、常规骨瓣用于重型颅脑外伤治疗中的效果差异也未能获得确定结果，直至二十世纪末期，常规骨瓣、标准大骨瓣在重型颅脑外伤治疗中效果比较研究，获得美国国立卫生研究院资助后得以开展，并证明了标准大骨瓣在重型颅脑外伤治疗中临床效果优于常规骨瓣[8]，与本研究结果相一致。与常规骨瓣相比，标准大骨瓣用于重型颅脑外伤治疗中的优势明显：①可充分暴露患者脑内病灶，便于彻底清除其脑内血肿、坏死脑组织。同时，该手术还可通过暴露其颞叶、额叶、中颅窝等部位，便于清除上述部位硬膜外、脑内、硬膜下的坏死组织与血肿，其幕上颅内血肿清除率高达 95%以上，并可有效预防桥静脉、矢状窦等撕裂出血[9]。②可咬除患者蝶骨嵴，促使部分颞叶、额叶膨出骨瓣窗，便于减压。同时，还可解除、缓解侧裂静脉压迫，并能打开其侧裂池、颅底各池，释放其中血性脑脊液，防止因血管痉挛所致的外伤性脑梗死发作[10]。③实现额颞叶充分减压，有助于脑疝的自行回复，而以脑压板抬起颞叶，协助其还纳，可促使患者顺利渡过脑水肿高峰期[11]。

本研究结果显示，标准组患者预后恢复良好率明显高于常规组，并发症发生率、术后颅内压水平均明显低于常规组。提示标准大骨瓣在重型颅脑外伤手术中的应用效果优于常规骨瓣，应以标准大骨瓣作为重型颅脑外伤手术治疗的首选术式。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.037

盘锦市中心医院，辽宁盘锦 124000