新生儿惊厥视频脑电图特点及对预后判断价值

宋彩虹，姜 毅，侯新琳，汤泽中，周丛乐

(1.北京大学第一医院，北京 100034；2.陕西省榆林市第二医院儿科，陕西 榆林 719000)

[临床研究]

新生儿惊厥视频脑电图特点及对预后判断价值

宋彩虹1，2，姜 毅1，侯新琳1，汤泽中1，周丛乐1

(1.北京大学第一医院，北京 100034；2.陕西省榆林市第二医院儿科，陕西 榆林 719000)

目的 回顾性分析新生儿惊厥视频脑电图(VEEG)特点及对新生儿惊厥预后判断的价值。方法 收集2010至2015年在北京大学第一医院因新生儿惊厥住院并且行VEEG检查的新生儿为研究对象，比较新生儿期和婴幼儿期VEEG异常特征和程度、新生儿期VEEG异常程度与婴幼儿期有否惊厥和神经发育异常的关系。结果 ①收录符合条件新生儿共61例，新生儿期VEEG轻度异常29例(47.5%)，以阵发性异常和复合异常为主；中度异常24例(39.3%)，以阵发性异常为主；重度异常7例(11.5%)，以背景活动异常为主；暴发-抑制1例(1.6%)。新生儿期VEEG严重程度与以后惊厥发作无相关性(rs=0.177，P=0.168)，与神经发育不良显著相关(rs=0.486，P<0.001)，婴幼儿期仍有惊厥发作与神经不良预后显著相关(rs=0.799，P<0.001)；②出院后随访到39例，2例死亡，癫痫19例，其中治疗后仍有惊厥发作14例，有神经发育不良16例。新生儿期VEEG与婴幼儿期VEEG严重程度显著相关(rs=0.913，P<0.001)；③新生儿期VEEG背景活动异常明显者以后神经发育不良发生率最高(87.5%)。随访VEEG有背景活动异常和复合异常者100%有神经发育不良；阵发性异常和成熟性异常者神经发育不良率分别为50.0%和33.3%。结论 新生儿惊厥VEEG异常程度及背景活动对判断神经发育预后有重要参考意义。

惊厥；脑电描记术；视频；新生儿；神经发育预后

新生儿惊厥是指新生儿期各种原因所致运动和(或)自主神经功能阵发性改变。国外报道足月儿发病率为1.8‰～3.5‰[1]；早产儿发病率更高，为10‰～130‰[2]。新生儿惊厥病因复杂，反复惊厥可加重脑损伤，严重者导致死亡或神经系统后遗症，如癫痫、智力运动发育落后、脑瘫等[3]。所以及时诊治新生儿惊厥十分重要，然而临床上有时很难将新生儿自发性动作与新生儿惊厥鉴别。视频脑电图(video-electroencephalography，VEEG)是在记录脑电图变化的同时对患儿进行录像，将患儿的临床发作与脑电图异常放电结合起来分析，实现了惊厥发作和脑电监测同步化，其已经公认是诊断新生儿惊厥的金标准[4]。但是新生儿惊厥VEEG异常程度和异常类型与以后神经发育是否有关目前研究很少。本研究回顾性地总结了北京大学第一医院2010年7月至2015年8月住院新生儿惊厥的VEEG特点，并根据出院后VEEG和临床随访结果，判断新生儿期VEEG与婴幼儿期VEEG及神经预后的关系，探讨VEEG对新生儿惊厥患儿预后的判断价值。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2010年7月至2015年8月在北京大学第一医院儿科新生儿病房住院诊断为新生儿惊厥、且同期进行了VEEG检查、存活出院的新生儿为研究对象。该项研究通过医院伦理委员会批准。所有纳入本研究的新生儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般临床资料

记录所有患儿性别、胎龄、围产期病史、家族史；血液学检查、头颅影像学检查(B超、CT、MRI)、血尿代谢筛查、TORCH检查、惊厥首次发作日龄、新生儿期VEEG结果、临床诊断、抗惊厥治疗、出院后(婴幼儿期)惊厥发作及VEEG结果、神经发育情况。

1.2.2视频脑电图检查及分类

所有病例均在住院期间采用美国尼高力Nicolet One Monitor数字视频脑电图仪行VEEG检查，按照国际10-20系统安放16导记录电极，双侧耳电极为参考电极，采用镀银盘状电极，涂以电极膏或火棉胶固定，检查中对各种睡眠状态及事件进行标记，回放时根据需要转换为多种导联方式分析。检查时间4～6h，至少检测一个完整的睡眠周期，由儿科脑电图医生完成操作和分析。VEEG异常特征分类参照文献将新生儿脑电图异常描述为：背景活动异常，包括电静息、低电压、暴发-抑制、两半球间不对称、中央区正相尖波、弥漫性δ波；阵发性异常，包括局灶性发作期图形、多灶性发作期图形、单一节律发放、低电压背景上的低频放电；睡眠结构异常，包括睡眠周期异常、睡眠结构改变和(或)成熟性异常，既脑电活动成熟延迟。VEEG异常程度分类参照文献将VEEG异常分为：①轻度异常，背景活动成熟轻度延迟，与实际胎龄相比半球间轻度不同步；临床和VEEG的睡眠状态不一致；与胎龄相适应的波形或节律轻度缺乏；轻度局灶性异常；②中度异常，与实际胎龄相比，背景活动中度不连续(暴发间隔时间在胎龄30周以下早产儿≥30s以上，或胎龄30周以上≥20s，但均不超过60s；与胎龄相适应的波形或节律缺乏；半球间持续不对称和(或)不同步，不超过整个记录的50%；持续普遍性电压降低；单一节律发放或其他形式的电发作，不伴重度背景异常；③重度异常，与实际胎龄相比，背景活动明显不连续(暴发间隔时间≥60s)；局灶性或一侧性周期性放电；半球间过度不同步和(或)不对称，占整个记录的50%以上；频繁出现Rolandic区或中央中线区正相尖波；严重低电压；④暴发-抑制；等电位。

1.2.3预后随访

患儿出院后(于生后3个月以上)复查VEEG，并电话随访有无惊厥发作及体格、智力和运动发育异常情况，参照《婴幼儿生长发育对照表》，客观评价惊厥患儿有无发育落后。如果有运动(粗或细运动)、对人或物刺激后的反应及语言发育功能中任何一项发育迟于正常即定义为神经发育异常或预后不良。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料情况

本次共纳入新生儿惊厥病例61例，男33例，女28例，男、女之比为1.2:1。足月儿56例(91.8%)，早产儿(胎龄34～37周)5例(8.2%)。起病年龄≤7d者46例(75.4%)，8～28d者15例(24.6%)。惊厥病因：围产期脑损伤21例(34.4%)；电解质紊乱和脑发育异常各6例(9.8%)；先天性遗传代谢病或染色体病3例(4.9%)；病因不明25例(41.0%)。病人来源：北京患儿12例(19.7%)，外地来京就诊49例(80.3%)。

2.2新生儿期视频脑电图异常分度及类型

在61例新生儿期，VEEG轻度异常29例(47.5%)，中度异常24例(39.3%)，重度异常(包括暴发-抑制)8例(13.1%)。VEEG轻度异常以阵发性异常(44.8%)和成熟延迟(41.4%)为主，中度异常以阵发性异常(37.5%)、复合异常(两种及两种以上异常同时存在)(37.5%)为主。重度异常以背景活动异常(62.5%)为主。仅为单一异常47例(77.0%)；复合异常14例(23.0%)，复合异常以成熟性异常伴阵发性异常为主。见表1。

表1 61例新生儿VEEG异常程度与类型[n(%)]

2.3抗惊厥药物治疗情况

在61例患儿中，抗惊厥治疗50例(82.0%)，对症治疗9例(14.8%)，放弃治疗2例(3.3%)。抗惊厥药物包括：鲁米那、妥泰、维生素B6、开普兰、德巴金、咪达唑仑及ACTH。在VEEG轻度异常患儿中，接受抗惊厥治疗占72.4%(21/29)，有7例对症治疗，1例放弃治疗；中度异常患儿中，接受抗惊厥治疗占87.5%(21/24)，有2例对症治疗，1例放弃治疗；在重度异常患儿中，所有8例患儿均接受抗惊厥治疗。本组病例出院时惊厥控制36例，减轻17例，无变化8例。

2.4出院后随访结果

2.4.1惊厥发作情况

在61例患儿中，出院后随访到39例，失访22例，随访率63.9%。随访时年龄为3个月～3岁(平均1岁零1个月)，2例死亡；有54.1%(20/37)无惊厥发作(17例经抗惊厥治疗)。本组患儿最终诊断癫痫者占51.4%(19/37)，其中大田原综合征4例，婴儿痉挛症2例，早期癫痫脑病2例，低血糖脑损害1例，吡哆醇依赖症1例，不明原因9例；其中26.3%(5/19)抗惊厥治疗后惊厥停止，有73.7%(14/19)仍有发作。

2.4.2神经发育情况

在出院后随访到的39例患儿中，有2例死亡，发育异常占43.2%(16/37)，预后不良率占46.2%(18/39)。在19例癫痫患儿中，神经发育异常15例(78.9%)，其中14例为惊厥未控制患儿；在惊厥已控制的5例患儿中，有2例发育异常，发育异常主要表现为智力或运动发育落后。

2.4.3视频脑电图复查结果

在随访到的37例存活患儿中，有35例出院后复查了VEEG，结果显示：正常19例(54.3%)，异常16例(45.7%)。在19例癫痫患儿中，抗惊厥治疗后有2例VEEG正常和17例VEEG异常，VEEG异常中轻、中、重度分别为5例、4例、8例。轻度异常以阵发性异常(40.0%)(2/5)和复合异常(40.0%)(2/5)为主，中度异常以阵发性异常(50.0%)(2/4)为主，重度异常以背景活动异常(50.0%)(4/8)为主。单一异常占70.6%(12/17)；复合异常占29.4%(5/17)，复合异常以成熟性异常伴阵发性异常为主。

2.5新生儿期与婴幼儿期视频脑电图比较情况

在新生儿期VEEG的轻、中、重度异常患儿中，婴幼儿期VEEG异常率分别为41.2%、41.7%和83.3%。经Spearman相关分析显示，35例新生儿期和婴幼儿期VEEG严重程度显著相关(rs=0.913，P<0.001)，见表2。新生儿期VEEG异常类型显示，背景活动异常者婴幼儿期VEEG异常率最高，其次为阵发性异常和复合异常；单纯成熟性异常者预后最好，见表3。

表2 新生儿期和婴幼儿期VEEG异常程度比较[n(%)]

表3 新生儿期和婴幼儿期VEEG异常类型比较[n(%)]

2.6新生儿惊厥视频脑电图与抗惊厥治疗效果及预后的关系

新生儿惊厥中有VEEG异常患儿多数接受了抗惊厥治疗，剔除22例失访者，随访到39例。随访发现新生儿期VEEG轻度异常患儿中73.7%(14/19)发育正常，仅26.3%(5/19)发育不良。VEEG中、重度异常中发育正常者分别占40.0%(6/15)、20.0%(1/5)，发育不良者分别占60.0%(9/15)、80.0%(4/5)。经Spearman相关分析显示39例新生儿期VEEG严重程度与新生儿期后有否惊厥发作无关(rs=0.177，P=0.168)，但与神经发育不良预后显著相关(rs=0.486，P<0.001)；新生儿惊厥出院后继续惊厥发作与神经发育不良预后有显著相关性(rs=0.799，P<0.001)，见表4。出院后无惊厥发作患儿中20.0%(4/20)有神经发育不良。与同龄儿相比，所有随访患儿的粗大或精细运动发育较对人(物)的反应更落后。

表4 新生儿期VEEG分度、治疗、惊厥发作与婴幼儿神经预后不良率的关系[n(%)]

注：a为分度例数;a与b比较，rs=0.177，P=0.168；a与c比较，rs=0.486，P<0.001；b与c比较，rs=0.799，P<0.001。

2.7视频脑电图特征与神经发育异常关系

比较新生儿期VEEG异常表现与神经预后的关系发现，新生儿期VEEG为背景活动异常者，预后不良率占87.5%；阵发性异常者，预后不良率占26.1%；成熟性异常者，预后不良率为12.5%；复合异常者，预后不良率为21.4%，见表5。

经出院后随访时VEEG与预后关系显示，婴幼儿期VEEG正常者神经发育异常率占22.2%；VEEG背景活动异常和复合异常患儿有100.0%预后不良；表现为阵发性异常有50.0%发育不良；在2例成熟性异常中，发育不良率为33.3%，见表6。

表5 新生儿VEEG特征与神经发育预后比较[n(%)]

表6 婴幼儿期VEEG特征与预后比较[n(%)]

3讨论

新生儿惊厥临床不少见，但是症状不典型，容易误诊和漏诊，惊厥时是否有脑电异常活动是诊断的关键。VEEG是目前公认的诊断新生儿惊厥的金标准[4]。VEEG在检测脑损伤严重程度及评估长期神经系统预后等方面具有极高的临床价值[5-6]。新生儿惊厥患儿的预后主要与惊厥原因、所对应的癫痫综合征及急性期脑电图背景活动有关[7]。本组病例中无癫痫综合征患儿，故主要探讨新生儿惊厥临床发作和VEEG特点，分析惊厥新生儿VEEG变化及其与神经预后的关系。

3.1新生儿惊厥病因及其预后转归

新生儿惊厥是新生儿时期常见的神经系统症状，可由各种原因引起，其根本原因是新生儿的γ-氨基丁酸(GABA)受体易于兴奋，比在同一时期的N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)更容易活化[8]。新生儿惊厥的主要病因为围产期脑损伤，如缺氧缺血性脑病(HIE)、颅内出血及脑梗死。美国学者Loman等[9]研究显示，引起惊厥的前几位病因依次为HIE、代谢或电解质紊乱、颅内出血、缺血性或静脉窦栓塞性脑梗死，以上病因占惊厥病因的81%。本组病例中惊厥原因为围产期脑损伤占34.4%，电解质紊乱及脑发育异常各占9.8%，共占54.0%，小于上述文献报道，可能与本组病例中绝大多数来源于外地诊断不清而转诊有关。重度HIE、颅内出血、脑梗塞导致的惊厥因病因明确，家长要么放弃，要么在当地治疗，很少转诊到北京治疗。转至的病例多数是当地诊断不明者，故本组病例中惊厥原因不明者占41.0%，高出文献报道37.6%[9-10]。据文献报道，新生儿惊厥患儿约有18%～25%最终发展为癫痫[11]。本组在随访中有VEEG结果的35例中19例(51.4%)诊断为癫痫，多数有神经发育落后(78.9%)。本研究的不足之处是随访率较低，这与本组病例外地患儿比例高，随访不便、回顾性研究没有系统随访、患儿新生儿期后改名等原因有关。本研究随访发现围产期脑损伤轻、电解质紊乱者预后好，而脑发育异常、原因不明和遗传代谢及染色体病者预后差，且大多发展为癫痫，与上述文献报道相符[12-13]。

3.2惊厥患儿的视频脑电图异常程度与远期预后

文献报道新生儿期VEEG异常程度与脑损伤程度有关，并与远期预后有较好的相关性[4]。国内江军等[13]和国外McCoy等[14]的研究亦表明VEEG的严重程度与神经发育不良预后明显相关。江军等通过对36例有惊厥发作风险的新生儿进行了为期3～12个月的电话随访，结果发现VEEG正常者生长发育均正常，VEEG轻、中、重度异常患儿中发育落后的比例分别为11.1%、37.5%和62.5%，二者存在明显相关性(χ2=13.8，P=0.003)。本组病例中新生儿期VEEG轻度异常者多数(73.7%)发育正常，仅26.3%有神经发育不良；而在VEEG中、重度异常者神经发育落后率分别为60.0%和80.0%，明显高于轻度异常者，新生儿期VEEG异常程度与神经发育不良有显著相关性(rs=0.486，P<0.001)，此结果与上述文献[4,14]报道一致，提示对新生儿期惊厥VEEG有中、重度异常者应加强随访，发现问题及早干预治疗将有助于改善预后。

在本组随访到的患儿中，婴幼儿期约50%仍有惊厥发作，最后诊断为癫痫，这些患儿都存在神经发育不良，而出院后无惊厥发作者中20.0%有神经发育不良。经Spearman相关分析新生儿惊厥患儿出院后继续惊厥发作与神经发育不良预后有显著相关性(rs=0.799，P<0.001)。此结果提示如果新生儿惊厥持续存在是预后不良的一个标志，但新生儿期VEEG严重程度与婴幼儿期有否惊厥发作无关(rs=0.177，P=0.168)。本组已随访到的病例中，与同龄儿相比，患儿的粗大或精细运动发育较对人(物)的反应更落后，提示运动发育落后可能较智力发育落后更明显。故脑损伤后应更加注重运动发育方面的康复治疗。本研究结果显示新生儿期VEEG严重程度与新生儿期以后VEEG严重程度有显著相关性(rs=0.913，P<0.001)。新生儿期VEEG异常程度越重，将来发生神经不良预后的可能性越大，新生儿期VEEG异常程度与神经预后有一定相关性。

3.3新生儿惊厥患儿视频脑电图特征变化及其预后

本研究对新生儿期和婴幼儿期VEEG特征进行对比分析发现：新生儿期VEEG为背景活动异常者，后期复查VEEG有80.0%存在异常；新生儿期VEEG为阵发性异常表现者，婴幼儿期复查VEEG有61.5%异常；新生儿期VEEG表现为成熟性异常者，后期复查VEEG有20.0%异常；VEEG为复合异常者复查VEEG有42.9%异常。可见，新生儿期VEEG与后期复查脑电图结果并不一致，新生儿期背景活动异常并不完全意味着后期复查异常，新生儿期VEEG为轻度成熟异常者，后期复查也可能转变为背景活动异常。

新生儿脑发育是一个动态连续的过程，不同孕周脑电图背景不同。脑电图的背景活动在评估新生儿脑功能状态和远期预后有高度的预见价值，背景活动异常是决定预后的决定性因素[15]。Shellhaas[4]认为，如果脑电图背景波正常，出现神经系统后遗症的几率小于10%，背景中度异常50%有后遗症，背景严重异常(暴发性抑制、电静息等)后遗症发生率在90%以上。另一项对130例患儿3～5年随访发现：脑电图严重失律、弥漫性或多灶性癫痫样放电且持续存在者预后较差。脑电图阵发性异常预后不确定，如伴有背景异常时预后不佳，成熟性异常一般预后良好，如果持续存在，则可能发育落后。本组病例中新生儿期VEEG背景活动异常中87.5%预后不良，与文献[4]报道结论大致相符。新生儿期脑电图阵发性异常中26.1%发育不良，成熟性异常中12.5%有发育落后，复合波中21.4%预后不良。

婴幼儿期复查VEEG时，如果存在背景活动异常100.0%预后不良，这可能因为背景活动异常代表脑损伤程度较重，如在婴幼儿期VEEG仍然存在背景活动异常，证明脑损伤持续时间较长，因此出现神经系统后遗症的比例非常高。婴幼儿期复查VEEG时表现为阵发性异常者50.0%存在预后不良；成熟性异常中33.3%发育落后；复合波中100.0%发育落后。因此新生儿出院后复查VEEG很有必要，如有背景活动异常和阵发性异常，出现神经后遗症的可能性很大，应该全面评价，尽早干预。

总之，新生儿脑可塑性非常强，对惊厥患儿实施动态监测，对发现脑电活动异常患儿积极给予药物和康复治疗，对提高患儿生活质量有很大的帮助。有研究提示，脑电图异常者应于生后28天复查，定期随访可及时发现神经系统发育异常，以便促进早期干预，提高生活质量[16]。可见，利用VEEG动态监测新生儿脑功能，对新生儿惊厥预后的判断有很好的实用价值，值得临床推广应用。

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[专业责任编辑： 艾 婷]

Characteristics and prognostic value of video electroencephalogram in neonatal seizures

SONG Cai-hong1, 2，JIANG Yi1,HOU Xin-lin1, TANG Ze-zhong1, ZHOU Cong-le1

(1.DepartmentofPediatrics，PekingUniversityFirstHospitalBeijing100034China; 2.DepartmentofPediatricsYulinSecondHospitalofShaanxiProvince，ShaanxiYulin719000，China)

Objective To analyze the characteristics and prognosis value of video electroencephalogram (VEEG) in neonatal seizures. Methods Newborns hospitalized for neonatal seizures and implemented with VEEG examinations in Peking University First Hospital from 2010 to 2015 were collected as study subjects. Characteristics and abnormalities of VEEG in neonatal period and in infancy were compared and relationship between neonatal VEEG abnormality and incidence of convulsion and neural developmental anomalies in infancy was analyzed. Results A total of 61 eligible neonates were included, among which 29 cases (47.5%) had mildly abnormal VEEG in neonatal period mainly manifesting with paroxysmal and composite anomalies, 24 cases (39.3%) had moderately abnormal VEEG mainly manifesting with paroxysmal anomalies, 7 cases (11.5%) had severe abnormality mainly manifesting with background activity anomalies, and 1 case (1.6%) had burst suppression pattern. There was no correlation between severity of VEEG abnormality in neonatal period and later seizure incidence (rs=0.177,P=0.168), but neonatal VEEG abnormality had significant correlation with neural dysplasia (rs=0.486,P<0.001). Seizure in infancy was significantly correlated with adverse prognosis of nerve development (rs=0.799,P<0.001). Thirty-nine cases were followed up after discharge, among which 2 cases died, 19 cases had epilepsy with 14 cases having convulsion after treatment, and 16 cases had neural dysplasia. Severity of VEEG abnormality in neonatal period and in infancy was significantly correlated (rs=0.913,P<0.001). Incidence of neural dysplasia was high (87.5%) among cases with VEEG background activity abnormality in neonatal period. All patients (100%) with VEEG background abnormality and composite anomalies during follow-up had neural dysplasia. Incidence of neural dysplasia in cases with paroxysmal abnormality and mature abnormality was 50.0% and 33.3%, respectively. Conclusion Abnormal degree of VEEG and the background activity have important reference value in judging prognosis of neural development in neonatal seizures.

seizures; electroencephalography; video; newborn, prognosis of neural development

2016-12-25

宋彩虹(1984—)，女，主治医师，硕士，主要从事新生儿缺氧缺血性脑病的研究。

姜 毅，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.015

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0935-05