中国肺癌和烟草流行及控烟现状

邹小农 贾漫漫 王鑫 支修益

原发性支气管肺癌(肺癌),是来源于气管支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤,主要组织类型有鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌[1],是全球常见的恶性肿瘤之一.Globocan 2012显示,我国肺癌发病人数占全球恶性肿瘤死亡的35.78%,死亡占全球的37.55%[2].肺癌的发生与许多因素有关,如吸烟和二手烟,二氧化硅、石棉、锡、煤焦等职业因素,饮食,烹饪油烟,空气污染等[3-5].吸烟和二手烟暴露均是肺癌的重要危险因素,其中吸烟可增加3倍以上的肺癌发生风险[6,7].我国72.4%非吸烟者暴露于二手烟[8],暴露广泛,对非吸烟者肺癌发生的影响不可忽略.本文将对我国肺癌、吸烟和二手烟暴露的流行现状进行简要综述.

1 肺癌流行现状

1.1 肺癌发病和死亡现状 2013年全国癌症登记中心数据显示,中国肺癌发病73.3万人,死亡59.1万人,发病率和死亡率分别为53.86和43.41(发病率和死亡率的单位均为1/10万,以下均省略该单位),世界人口年龄标化(世标)后分别为36.09和28.41,均位居我国恶性肿瘤发病和死亡首位.男性人群世标发病率和世标死亡率约是女性的2倍,城市高于农村[9].

肺癌发病率和死亡率在40岁及以上迅速上升,均在80岁-84岁达到高峰[10].60岁以上老年人发病和死亡水平远高于全国,位居老年人群中恶性肿瘤发病和死亡的首位(表1)[11].

1.2 肺癌发病和死亡趋势 前三次死因调查数据显示,肺癌世标死亡率居第一位,从1973年-1975年的7.30迅速上升至2004年-2005年27.62,是我国人群死亡率上升最快的癌种;男性从10.10上升至39.06,女性从4.70上升至16.73,两者上升速度相似[12,13].22个登记处数据显示,2000年-2011年,男性肺癌世标发病率每年下降0.2%,女性则以0.9%速度上升[14].我国男女和城乡的肺癌发病水平差异明显缩小,发病年龄趋于老龄化:1989年-2008年男女肺癌发病比由2.47降至2.28,城乡由2.07降至1.14,男性平均发病年龄由65.32岁上升至67.87岁,女性由65.14岁升高至68.05岁[15].

表 1 2013年中国肺癌的发病和死亡情况(1/105)Tab 1 Incidence and mortality of lung cancer in China, 2013 (1/105)

经济发达的北京市和上海市,肺癌粗发病率和死亡率均呈上升趋势[16,17],排除年龄影响后北京市肺癌中标发病率从1988年20.62变化至2007年21.48,死亡从18.19变化至17.26,变化不大;上海市肺癌中标发病率从25.28至20.29;死亡从21.34至16.87,略呈下降趋势[10].在大连,女性世标发病率从1991年-1995年23.7至2006年-2010年31.1显著上升,男性则趋于稳定(55.1、57.9)[18].以上数据说明近年来,一些大城市肺癌发病和死亡水平的增高主要受年龄影响,但由于其中女性肺癌受一些特定危险因素如二手烟、烹饪油烟等的影响较大,发病率呈上升趋势.在经济欠发达的江苏省启东市,肺癌世标发病率从1972年14.42升高至2001年36.44[19],死亡从1972年10.13上升至2008年-2011年29.50[20],上升趋势明显.云南省个旧市和宣威市是肺癌高发区,个旧以矿工为高发人群,1996年-2005年中标死亡率从54.91上升至70.58[21];宣威农民高发,中标死亡率从1973年-1975年28.14增至2003年-2005年83.16[22,23],远高于同期全国水平.提示排除年龄影响后,一些经济欠发达地区的肺癌发生和死亡受特定危险因素的影响较大.

1.3 肺癌病理类型流行现状和趋势 肺癌病理类型主要有非小细胞肺癌和小细胞肺癌,前者又分为鳞癌、腺癌、大细胞癌等,分布与吸烟情况密切相关,吸烟者病理类型以鳞癌,小细胞肺癌为主,非吸烟者则以腺癌为主[13].国外研究[24,25]报道,近年来肺癌病理类型以腺癌的上升和鳞癌的下降为主要趋势,中国也呈现相似趋势.邹小农等[26]对北京市某医院2000年-2012年间15,427例男性肺癌患者分析,腺癌构成比从21.96%上升至43.36%,鳞癌从39.11%下降至32.23%,变化显著;7,070例女性肺鳞癌所占比例较低,从15.69%降至5.97%,腺癌从46.72%上升至76.49%[27].徐小熊等[28]对上海市某医院20年间12,117例肺癌患者研究也表明,男性患者中鳞癌多见,且呈显著下降趋势,女性腺癌最为常见且上升迅速.宁夏和郑州地区的医院人群研究[29,30]也显示,肺鳞癌患者比例下降,腺癌上升.多项研究[31-33]称,这种改变可能是由于烟草成分中"低焦油"和"过滤香烟"的使用导致烟草成分更容易到达肺外周和肺泡.

2 吸烟和二手烟流行现状

2.1 吸烟和二手烟现状 吸烟可导致多种肿瘤的发生,如肺癌、口腔和鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、结直肠癌等,其与肺癌的关系尤为密切[34].2015年成人烟草调查报告指出,我国15岁以上成人现在吸烟率为27.7%,男性52.1%,女性2.7%.农村男性现在吸烟率(55.4%)高于城市(49.0%),女性则差异不大(2.8%、2.7%).男性和女性大专以上者的现在吸烟率(41.9%、0.9%)均低于初中水平者(61.3%、4.8%).男性职业人群中,务农者吸烟比例最高60.0%,学生最低为10.9%,医务人员和教师分别为43.0%和48.1%.电子烟在我国使用率较低,男性5.6%,女性0.6%[35].青少年中的烟草使用情况也不容乐观.31个省市155,117名初中生调查显示,初中男生现在烟草使用率高达11.2%,西藏、云南、贵州甚至高达37.2%、27.0%、26.5%,尝试率男生(30.1%)高于女性(8.7%)[36].

二手烟暴露没有安全水平,可导致肺癌[34].2015年调查显示,餐馆二手烟暴露率最高,为76.3%,工作场所为54.3%,家庭57.1%,政府大楼为38.1%,医疗机构26.9%,中小学校园17.2%,公共交通工具最低为16.4%.青少年二手烟暴露现状也十分严峻.2014年青少年调查报告,过去7 d内,72.9%的青少年暴露于二手烟,男生(75.7%)高于女生(69.9%);城乡(74.4%、72.4%)差异无统计学意义.暴露场所以室外公共场所比例最高(58.3%),其次是室内公共场所(57.2%)、家庭(44.4%);父母和朋友吸烟的青少年更容易发生二手烟暴露[37].

2.2 吸烟和二手烟的流行趋势 近20年间我国成年男性吸烟率仍居高不下.尽管从1996年63.0%降至2015年52.1%,仍维持在高水平,远高于世界(36.1%)和欧洲地区水平(39.0%);女性吸烟率从1996年3.8%变化至2.7%,一直处于低水平状态(图1)[38].各地区男性吸烟率差别不大,女性以东北和华北地区较高(4.71%-17.32%).不同地区青少年烟草使用流行趋势不同,段佳丽等对北京市2008年-2014年177所学校调查显示,大、中学生尝试吸烟率从30.05降至24.30%[39],广州市青少年健康危险行为监测资料显示,青少年尝试吸烟从2008年26.61%降至2013年22.44%[40],而江苏省从2005年22.6%上升至29.6%[41].关于二手烟的调查,1996年和2002年调查时采用定义相同,二手烟暴露率分别为53.84%和51.9%,变化不大,暴露场所以家庭为主,公共场所和工作场所暴露比例较低;2010年与2015年采用定义相同,未对二手烟暴露时间进行限定,2010年暴露率为72.4%,暴露场所以公共场所为主,2015年调查也显示暴露场所以公共场所最高,与2010年相比各场所的暴露率均有所改善(图2)[8,35,42,43].

图 1 我国成人现在吸烟率变化Fig 1 Trends of current smoking in adult, China

2.3 控烟措施 世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出最有效的控烟措施为以下六种:M:监测烟草流行和预防政策;P:保护人们免受烟草烟雾危害;O:提供戒烟帮助;W:警示烟草危害;E:确保禁止烟草广告、促销和赞助;R:提高烟税.

自从加入《烟草控制框架公约》,我国为控制烟草流行采取了一系列措施.在烟草流行监测方面,我国已开展5次全国范围内成人烟草调查,并于2014年开展了第一次全国青少年烟草调查.国际研究[44]提示,降低烟草危害最有效的办法是控烟立法.目前,北京、天津等18个城市制定了地方性控烟立法,其中北京《控烟条例》被誉为史上最为严厉的控烟法规,明确规定所有室内公共场所和工作场所为禁烟区[45],但仍未出台国家层面的控烟法.中国吸烟者的戒烟比(14.4%)在世界上处于较低水平[35].戒烟不仅需要自身决定还需要周围环境尤其是医务人员的正确引导.调查[8,45]显示我国医务人员对于戒烟者提供的戒烟帮助较少,使用药物及咨询戒烟比例为3.1%、3.0%,90%以上戒烟者误认为戒烟只要下定决心就能成功.

图 2 2010年和2015年各场所看的有人吸烟的百分比Fig 2 Percentage of people smoking in different places, in 2010 and 2015

上海、北京、郑州等校园控烟教育和环境干预后,青少年尝试吸烟率下降3.1%,实际吸烟率下降1.2%;教师对吸烟与脉管炎和男性性功能障碍相关的知晓率由58.27%、66.71%分别上升至71.10%、78.30%,现在吸烟率由56.99%降至36.80%,均有积极作用[46,47].我国青少年最常接触烟草广告的渠道是电视(21.3%),烟草零售点的广告和促销现状较为严重(41.3%)[48],需进一步落实全面禁止烟草广告、促销和赞助的《广告法》实施.提高烟草价格和税率是最有效的降低烟草流行措施.我国于2009年提高烟草税收,但2007年卷烟平均价格6.26元与2010年6.28元相比几乎没有变动[49];2010年-2015年城市居民卷烟费用占人均可支配的收入比重由10.5%降至8.8%,农村从21.1%降至17.3%,烟草相对消费价格降低[50].2015年5月10日起我国再次提高烟草税收,从5%提升至11%,但孟加拉国,新西兰等国家已升至75%以上,我国烟草税收依然处于较低水平[51].提高烟草税收,尤其提高烟草最低价格,降低低收入人群的卷烟消费量,不仅可降低烟草流行,而且能有效防止青少年吸烟.

3 结语

肺癌位居我国恶性肿瘤发病和死亡的首位,经济发达地区的肺癌发病和死亡率趋于稳定,欠发达地区则逐年增长,城乡和男女差距逐渐缩小.肺癌的发生和死亡与吸烟和二手烟暴露密切相关.目前我国男性吸烟率仍居高不下,非吸烟者二手烟暴露仍十分广泛,虽然我国实施了一系列控制烟草流行的措施,但效果仍不显著,亟需实施系统的具有中国特色的控烟措施.控制烟草流行,降低肺癌的发生和死亡,仍任重道远.