156例基底节区脑出血术后疗效分析

朱家宝+沈寻+周新管+任登鹏+原睿智+梁晓波+王磊+李梦凯

【摘要】目的 通过对156例基底节区脑出血术后疗效分析，探讨显微镜下经外侧裂-岛叶与经颞叶皮质血肿清除术的优缺点。方法 回顾性分析显微镜下经外侧裂-岛叶皮质血肿清除术（89例，A组）与经颞叶皮质血肿清除术（67例，B组）的患者术前GCS评分、血肿量及术后GCS评分、血肿清除率、改良Rankin量表评分，评估疗效。结果 分析两组间术前患者的GCS评分、血肿量，结果显示两组有良好的可比性，术后两组患者GCS评分、血肿清除率、改良Rankin量表评分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 显微镜下经外侧裂-岛叶皮质血肿清除术组疗效优于经颞叶皮层血肿清除术组，需结合术中情况灵活选用。

【关键词】基底节区脑出血；经外侧裂-岛叶皮质血肿清除术；经颞叶皮质血肿清除术

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.01..02

基底节区脑出血发病率约占高血压脑出血的70%左右[1]，是致残率、致死率最高的疾病之一。本文回顾性分析自2010年1月1日至2016年1月1日，我院显微镜下经外侧裂-岛叶皮质血肿清除术或经颞叶皮质血肿清除术治疗156例基底节区脑出血的疗效，探讨两种手术方式的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

156例患者中显微镜下经外侧裂-岛叶皮质血肿清除术治疗的89例（A组），经颞叶皮质血肿清除术治疗的67例（B组）。其中，A组男性49人，女性40人，B组男性36人，女性31人；年龄方面，A组45～60岁55人，60～75岁34人；B组45～60岁35人，60～75岁32人。

1.2 纳入标准

（1）头颅CT扫描确诊为基底节区脑出血，血肿量30～80 mL；（2）患者年龄45～75岁；（3）手术时间均为发病后4～24小时；（4）均为非自动出院，且随访超过6个月的病例；

1.3 排除标准

（1）创伤性脑出血、继发性肿瘤卒中、颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤；（2）有凝血功能障碍，或者长期口服抗凝药物；（3）复发性颅内出血；（4）合并严重心、肺、肝、肾疾病者；

1.4 统计学方法

采取SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 术前一般资料分析

A、B组GCS评分3～8分别为16例、11例，9～12分别为34例、27例，13～14分别为29例、21例，15分别为10例、8例，x2=0.131，P=0.988。A、B组血肿量30～40 mL分别为23例、11例，41～50 mL分别为28例、15例，51～60 mL分别为20例、18例，61～70 mL分别为11例、12例，71～80 mL分别为7例、11例，x2=6.224，P=0.183。

1.6 手术方法

两种术式均采用额颞部弧形切口入路。

经侧裂-岛叶皮质入路：术前无脑疝形成的患者骨窗大小约4 cm*6 cm，若术前合并脑疝的患者骨窗大小约6 cm*8 cm。去除骨窗后咬除蝶骨嵴至中颅窝底，马蹄形或放射状剪开硬脑膜。在显微镜下，先解剖外侧裂池，释放部分脑脊液，降低颅内压；再沿外侧裂分开额颞叶，显露深部的岛叶，在岛叶皮层无血管区做长约1 cm造瘘口，暴露血肿腔，沿血肿腔抽吸血肿，适当残留与血肿腔壁粘连较紧密的血肿，彻底止血，置引流管。

经颞叶皮质入路：开颅方式、方法同经侧裂-岛叶入路。在血肿距皮层最浅处，于颞中回或颞上回行长2～3 cm皮质造瘘口，沿切口深入逐渐吸除部分脑组织直至暴露血肿腔，于显微镜下沿血肿腔抽吸血肿，适当残留与血肿腔壁粘连较紧密的血肿，彻底止血，置引流管。

2 结 果

术后进行GCS评分及血肿清除率的比较，并采用改良Rankin量表对患者的神经功能、生存质量进行评分，见表1。

术后A组患者中因再出血且患者家属拒绝二次手术死亡1例；合并重症肺部感染、肾功能障碍死亡1例。B组患者中因颅内感染死亡1例；合并肝肾功能衰竭死亡1例。

A、B组GCS评分3～8均为0例，9～12分别为6例、9例，13～14分别为15例、20例，15分别为66例、36例，x2=7.102，P=0.029。A、B组血肿清除率≥90%分别为39例、22例，70%～90%分别为33例、18例，50%～70%分别为11例、17例，≤50%分别为6例、10例，x2=8.502，P=0.037。

可见，经外侧裂-岛叶皮质血肿清除术组（A组），在患者GCS评分、血肿清除率、改良Rankin量表评分上均优于经颞叶皮层血肿清除术组（B组）。

3 讨 论

手术是治疗高血压脑出血的有效方法之一，手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压（而不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[2]。其手术方式主要有开颅血肿清除术、穿刺血肿引流术、神经内镜下血肿清除术、脑室穿刺血肿引流术等，各有优缺点与适应症。其中，开颅血肿清除术仍是主要的手术方式，具体手术方法主要为经颞叶皮质血肿清除或经外侧裂-岛叶皮质血肿清除显微外科血肿清除术，前者为经典术式；后者于1972 年由Suzuki等[3]首先提出，随后该术式在国内外得到逐步推广应用。

在手术时机的选择上，尽量选择在发病4小时后、24小时内，争取获得良好的临床疗效。这是因为脑出血一般30分钟形成血肿，6～7小时血肿周围脑组织由于凝血酶、血清蛋白等的毒性作用出现水肿。

在手术方式上采取经外侧裂-岛叶皮质血肿清除手术入路，可充分利用外侧裂为颅脑的自然解剖间隙，并且多数情况下岛叶皮质与血肿腔的距离较颞叶与血肿腔的距离更近，经岛叶皮质造瘘进行血肿清除，脑组织损伤更小[4]，术后或者恢复较快。

在解剖分离外侧裂的过程中，一般解剖外侧裂的前升支和后支，长约3～5 cm，便可暴露岛叶的一部分，大部分情况下，于岛叶造瘘约1 cm，便可见血肿涌出。用双极和吸引器相配合，伴随着脑组织的波动，以及周围脑组织对血肿腔的挤压，从该造瘘口缓慢吸出血肿后，再逐步深入血肿腔内寻找责任血管，出血点常位于造瘘口下方附近。在处理血肿腔内部时，要防止吸引器或脑压板造成的二次损伤，处于水肿状态下的血肿壁止血困难，易引起医源性损伤，甚至诱发术后再出血。

在解剖外侧裂时，对于单干型的外侧裂静脉，由于额侧静脉条数较多，易约束手术野，因此应从侧裂的颞侧解剖。对于双干、三干型外侧裂静脉，可在外侧裂静脉之间分离外侧裂，因术中发现该类型外侧裂区浅静脉的各干之间不存在吻合静脉，且此处蛛网膜脆弱，容易分离，也不易损伤外侧裂静脉的属支。对于血肿量较多的患者，脑组织肿胀明显，可先行颞中回穿刺释放部分血腫，待颅内压部分下降，再逐步分离外侧裂，打开岛叶，进入血肿腔。

从入选的病例分析，显微镜下经外侧裂-岛叶皮质血肿清除术组疗效优于经颞叶皮质血肿清除术组，但需结合手术中的具体情况灵活选用，其目的在于以最小的创伤获得最优的临床疗效，尽力挽救患者生命，改善患者预后，提高患者生存质量。

参考文献

[1] 游 潮，李 浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2011，27（8）：757-758.

[2] 王忠诚，主编.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：866.

[3] Suzuki J，Sato S.The new transinsular approach to the hypertensive intracerebral heamatoma[J].Jpn J Surg，1972，2（6）：47-52.

[4] 万晓强，郑念东.侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].四川医学，2013，34（3）：410-411.

本文编辑：刘帅帅endprint