冠状动脉粥样硬化

仝其广

心脏是人体最重要的器官之一。如果说心脏是生命的发动机，那么冠状动脉就相当于心脏的“输油管道”，为心脏昼夜不停地输送营养和氧气，持续不断地提供动能，以保证和维持心脏不知疲倦时时刻刻的跳动。唯有心跳不止，方能生命不息。可以说，人的生命线在于心脏，心脏的生命线则在于冠状动脉。因此，一旦冠状动脉出现问题，则往往预示着人们的健康与生命即将面临潜在、巨大的危险。

当前，冠状动脉粥样硬化是最常见和最重要的心脏病变之一。毫无疑问，冠状动脉粥样硬化性疾病的防治成为当今世界医学研究的热点，是我国面临的严峻挑战，同时也是我国公共卫生事业面临的重大课题与艰巨任务。

冠状动脉粥样硬化———冠心病的病理基础

冠状动脉的血管壁分为三层，由内到外依次为内膜、中膜和外膜。正常人血管壁最里层即血管内膜光滑，以利于血液流动畅通无阻。起初发生动脉粥样硬化时，血液内的LDL（低密度脂蛋白）侵入血管内膜，氧化成oxLDL（氧化低密度脂蛋白），被进入内膜的单核细胞吞噬后成为巨噬细胞，随着细胞内脂质积聚变为泡沫细胞，启动了动脉粥样硬化之路。此后，伴有平滑肌和纤维成分的增生，血管病变从脂斑脂纹逐步进展至纤维斑块、粥样斑块。所谓的粥样物质是斑块内的组织坏死崩解，与沉积的脂质结合而成。血管局部内壁变得粗糙不平，斑块突出管腔，堵塞血管，影响心脏供血，病变的冠状动脉血流量减少，当进行运动时、甚或静息时局部心肌供血供氧量不足，引起心绞痛和/或无症状心肌缺血，即冠心病。在某些诱因作用下，斑块可发生破裂、糜烂侵蚀、钙化小节，形成血栓，可使血管急性闭塞，造成临床上非常凶险的急性心肌梗死，其发病、致残和致死率都很高。

在青年人心梗中，不乏冠状动脉粥样硬化者。

冠状动脉粥样硬化的“病因学”———心血管危险因素

至今，以动脉粥样硬化为基础的心血管病病因尚不明确。目前普遍认为动脉粥样硬化、冠心病是遗传与环境因素相互作用的结果，动脉粥样硬化性疾病属于多因素性疾病。多种危险因素促进或加重动脉粥样硬化的发生和发展。

目前发现的与动脉粥样硬化性心血管病有关的因素有200多种。传统公认的危险因素有高血压、高胆固醇、高血糖、吸烟、肥胖、年龄、性别和早发动脉粥样硬化性疾病家族史等。其中三高和吸烟属于主要危险因素，成为现代动脉粥样硬化性疾病流行的罪魁祸首。这些因素可以人为控制，又称为可改变危险因素。而年龄、性别和早发动脉粥样硬化家族史是与生俱来的，称为不可改变危险因素。另外，还有称为“新兴”的危险因素被不断发现，如高同型半胱氨酸、高尿酸、脂蛋白（a）、高敏CRP等。随着研究的不断拓展和深入，未来还会有新的危险因素出现。

目前关于动脉粥样硬化的具体发病机制方面存在几种学说，包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说、炎症学说、损伤反应学说等。高血压、高血糖和吸烟等危险因素或引起血管内皮损伤，或诱发炎症发生，或促使血栓形成等机制，导致动脉粥样硬化的发生发展。其中脂质尤其是胆固醇在动脉粥样硬化的发生发展过程中处于核心角色，可以说没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化，就没有冠心病。胆固醇在动脉粥样硬化的发生发展中处于核心地位，扮演核心角色。

近三十年来，我国居民“三高”患病率人群庞大。2012年国民营养与慢性病状况调查显示，中国18岁以上居民高血压患病率为25.2%，城市居民高血压患病率为26.8%，农村为23.5%。根据2010年第六次全国人口普查数据测算，高血压患病人数为2.7亿。也就是说每4个成年人中，即有一个是高血压患者。自1984年以来，中国男性一直属于世界上吸烟率最高的人群之一。我国成年人血脂异常的患者达1.8亿，相当于每6个成年人里面就有1人血脂异常。2012年中国居民营养与健康状况监测结果表明，胆固醇升高的患病率男性为4.7%，女性为5.1%。2010年中国慢性病中国成人糖尿病患病率为9.7%，如果同时参考糖化血红蛋白（HbA1c）水平，则糖尿病患病率为11.6%。男性吸烟率1984年为63%；此后虽呈下降趋势，但2015年为52.1%，女性为2.7%（15岁以上标化人口），仍然处于高水平。2015年我国吸烟人数约有3.16亿。占到全国总人口的近四分之一。另外，估计有7.38亿不吸烟的中国人遭受二手烟的危害。中国青少年吸烟状况也令人堪忧。戒烟在我国任重而道远。

冠状动脉粥样硬化的检测

冠状动脉粥样硬化的检测主要依靠影像学手段。直接方法有冠状动脉造影、血管内超声和光学相干断层显像（OCT）。通过观察管壁狭窄情况或斑块组织学状态判定病变的严重或稳定程度。无创性方法为冠状动脉CT血管造影，后者是目前鉴定和定量冠状动脉钙化的主要无创手段。而冠状动脉钙化被认为是冠脉粥样硬化的标志。研究显示，南京军区总医院1998-2000年利用电子束CT检测冠状动脉钙化发生情况，结果按年龄段显示，29岁以下比例为22%；随年龄增长发生率逐渐增高，70岁以上达85%。北京35～68岁社区人群冠脉钙化发生率男性45%，女性31%。云南农村（51～71岁）则分别为22.6%和22.2%。这表明，冠状动脉粥样硬化发生率随年龄增加而增加，并且男性显著高于女性。同时也提示发达城市与边缘乡村之间的差别，从一个侧面也印证了动脉粥样硬化或许是一种生活方式病。

由冠状动脉粥样硬化的初始阶段发展成冠状动脉粥样硬化性心脏病，一般需要经过一段相对漫长的过程。临床上冠心病的诊断，可通过病史、心电图、负荷试验、核素心肌显像等做出基本判断。近年来，冠心病发病年龄呈现显著年轻化趋势，青年人心肌梗死已不少见。根据2013年中国第五次卫生服务调查，城市15岁及以上人口缺血性心脏病的患病率为12.3‰，农村调查地区为8.1‰，城乡合计为10.2‰。60岁以上人群冠心病患病率为27.8‰。

冠状动脉粥样硬化的防治

随着经济发展和生活方式改变，我国心血管病发病和死亡率呈现急剧增加的态势。可以说动脉粥样硬化性疾病在我国已成流行趋势，已成为严重威胁国民健康的头号杀手，对其的防治也已成为我国公共卫生事业面临的严重挑战，已是燃眉之急、刻不容缓。

动脉粥样硬化性疾病也可防可治之病。从疾病上游的预防（称为零级预防和一级预防），到疾病本身的救治（二级预防），再到疾病的康复预防（三级预防）等，形成了系列的防控策略和措施。胡大一教授更具体化为构筑动脉粥样硬化性心血管病的五条防线：防发病，防事件，防后果，防复发，防心力衰竭。他提出行动上应打破铁路警察各管一段的局面，动员患者、社会和各相關学科等各方面的力量，共同参与，形成合力，达到最优的防控效果。

在动脉粥样硬化性疾病的防治举措中，改善生活方式、控制危险因素则是制胜的根本法宝。合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡则是改善生活方式的具体要求和方法。这不但有利于控制危险因素，而且减少疾病发生、发展、复发和预后，提高患者的生存质量。改善生活方式也是最经济、最基本和最有效的方法，再怎么强调也不过分。医学和医疗的进展也为危险因素的有效控制提供了强有力的保障。大规模药物临床试验不断发表，降压、降脂和降糖药物不断推陈出新，疗效和安全性不断提高，为我们提供了更多与更好的药物选择。