诊疗规范能否规避腹部钝性伤救治中的风险

张连阳

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诊疗规范能否规避腹部钝性伤救治中的风险

张连阳

临床实践中，医师如果不遵循规范选择某项诊疗技术，则可能存在局限性，容易造成诊治方案的偏差和不一致性，甚至危及医疗安全。本文阐述诊疗规范的概念，分别介绍了国家政府、行业组织、教材专著和医疗机构等层面各类规范的特点和存在问题。以钝性脾损伤为例，指出遵循规范规避腹部钝性伤诊疗风险的初次评估方法，区分血流动力学稳定和不稳定患者的不同救治流程。提出了对现有规范分门别类，减少重复性，增加权威性；积极宣讲、示范规范，评价其实施效果；并注意区分诊疗规范与精益求精的医疗行为等。

腹部钝性伤； 脾损伤； 诊疗规范

临床实践中，医师为解决某一诊断或治疗问题，并最大限度规避风险，常出于自身经验或习惯、科室及医院要求、政府和行业规定，甚至诉讼举证风险等综合考虑和选择某项技术，这种选择不可避免地存在局限性，容易造成诊治方案的偏差和不一致性[1]，甚至危及医疗安全。遵循诊疗规范(或指南，本文统称规范)是提高诊治水平的重要保证[2]。在创伤领域，美国外科医师学院创伤委员会、西部创伤学会，中华医学会创伤学分会等国内外学术组织定期制定创伤医学某个主题的诊疗规范、指南或专家共识，希望能推广创伤救治的最佳处理方法。相对于腹部穿透伤多需直接腔镜或剖腹探查明确诊断并获得及时救治，腹部钝性伤早期诊断困难，常见漏诊或延误诊断的情况[3]，延误治疗可导致严重后果。国外研究表明严格遵循规范可改善创伤患者预后[4]，临床上能否、如何依据诊疗规范来规避救治中的风险，本文以钝性脾损伤为例，试图阐述国内有关状况和对策，供同道借鉴。

1 诊疗规范现状

诊疗规范是系统开发的多组临床指导意见,帮助医师和患者针对特定的临床问题做出恰当处理,选择、决策适宜的卫生保健服务。常作为判断诊疗行为是否规范的依据[5]。伤病因人而异，诊疗规范却不以行医人的意志为转移，遵循规范就是要针对某个患者某个时期某一问题，不同单位、不同医师背靠背能给出同一方案。在我国诊疗规范一般包括4类，各具特色。

1.1 国家政府层面 包括国家卫计委医政司等颁布的国家标准、规范、指南或临床路径等，其中国家标准常常针对对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，以及重大食物中毒和职业中毒，如《职业性皮肤病诊断标准(总则)》(GBZ18)、《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》[6]、总后卫生部发布的国家军用标准《手术部位感染预防控制指南》(GJB 7480-2012)等。此类规范最具法律意义和权威性，但覆盖面较窄。

临床路径(clinical pathway, CP)也有规范性质，常作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具。我国于2009 年启动，2012年出版的《临床路径(合订本)》[7]收入了截至2011年底制定了22个专业331个病种的临床路径。临床路径具有综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点，其覆盖面虽较国家标准等规范相对较广，但也难以兼顾个专科的所有病种，且常为多发病，少有涉及危重症、并发症者。

1.2 行业组织层面 包括中华医学会、中国医师协会、抗癌协会等行业组织编撰的各学科诊疗规范，如“创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征诊治规范”[8]、“脾脏损伤治疗方式的专家共识(2014 版)”[9]等。其涉及面较广，也是最具前沿性的，为多数临床医师遵循，一定程度上具有争议性，常是反映某个学科行业内的学术观点，具有非强制性。

1.3 教材专著层面 包括人民卫生出版社、人民军医出版社等出版的医学教材或专著，如《外科学》、《黄家驷外科学》、《创伤学-基础与临床》等。教材通常是基于学科、教学和临床需要，强调基本理论、基本知识、基本技能，不纳入未公认、有争议等“前沿观点”。专著则系统阐述某一选题的基础和临床理论、技术等，反映当前该领域的有时新进展。两者覆盖面最广，但存在原则性强于操作性、共性多于个性、系统性大于导向性等特点。

1.4 医疗机构层面 包括各医院或科室根据上述3类规范制定制订的诊疗操作规范，如笔者所在医院就严重创伤院内紧急救治制订的《严重创伤救治绿色通道工作手册》。此类规范虽然限于编制目的、编制者水平等因素，在思想性、科学性、先进性和系统性等方面有所不足，但多数能较好地与本单位的硬件和软件状况相结合，一定程度上较上述其他类型规范更具操作性和适用性。

总体而言，我国尚未建立权威、统一的诊疗规范体系，除上述各类规范特点外，现行规范存在以下问题：(1)诊疗规范在法律法规、行业管理和从业人员认知等层面尚未统一，名称各异，如《执业医师法》用“技术操作规范”，《医疗事故处理条例》用“诊疗护理规范、常规”，《医疗机构管理条例》用“医疗技术规范”等。(2)规范开发、制定和颁布流程和要求也不统一，较有代表性的闭环流程如下:开发组织→确定题目→组成专题开发组→系统文献评价→草拟推荐建议→咨询及同行评议→发表与发行→地方应用→检查及评价。但一些规范开发流程和颁布标准未遵循上述流程，文献复习欠全面，或者仅仅依据教材或专著等[7，9]。(3)规范权威性和可操作性欠缺，包括多种原因可能导致规范所推荐的建议错误，重规范制定轻规范执行或对效果没有跟踪，规范更新与回顾存在偏倚，相关规范来源多样性等。如“脾脏损伤治疗方式专家共识”没有给出保脾手术的脾组织量的要求，没有包括腹腔镜脾切除等进展。“脾破裂临床路径”则按照疾病思路处置创伤，没有区分血流动力学状态，术前时间规定为“1～2d”没有体现出血患者黄金时间内确定性救治的策略等，这些情况不同程度降低了规范的权威性和可操作性。

2 遵循规范规避腹部钝性伤诊疗风险

创伤是影响机体多部位的复杂疾病，应遵循ATLS同时评估患者解剖和生理功能[10]。对于复杂的腹部创伤，即使是经验丰富的外科医生，在评估和处理时都会遇到很大的挑战，漏诊的腹部创伤常导致本可避免的并发症和死亡。查体仍是腹部钝性伤最基本的诊断方法,CT、超声、腹腔穿刺和灌洗等多种诊断措施往往是补充性的而不是唯一性的[11]。荟萃分析表明，腹部钝性伤中有意义的临床表现或诊断方法包括安全带征、反跳痛、低血压、碱剩余<-6mEq/L、AST或ALT>130和腹部FAST，而腹痛、腹肌紧张、肋缘紧张、GCS评分、合并股骨骨折、防卫拒检查、腹部扩张、AST>50、镜下血尿、贫血、白细胞增多、血乳酸>2.2mmol/L、异常胸部或骨盆X线结果等基本无鉴别价值[12]。

2.1 腹部钝性伤致伤机制及初次评估 血流动力学状态和致伤机制是决定腹部创伤诊断与治疗策略的基础(图1)[3]。腹部钝性伤致伤机制包括机动车碰撞、行人被撞、爆炸和挤压伤以及高处坠落等，人体组织受压缩和剪切力而致伤，脾是腹腔脏器中最容易受损的器官,其次是肝脏和小肠损伤。在高级创伤生命支持中评估自始至终都是基石。初次评估的重点是确认及迅速处理最威胁生命的损伤，只有在初次评估(包括初期复苏)完成及血流动力学稳定后，才能开始再次评估确定需要紧急手术处理的其他损伤。没有单一方法能绝对除外腹腔内脏器损伤，必须综合应用多种策略和技术[12]。

2.2 血流动力学不稳定的腹部钝性伤救治 腹腔穿刺是最早用于明确腹腔内积血的方法，但其敏感性受腹腔内积血量的影响，故后来不被推荐。诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)阳性被作为剖腹探查指征的观点[13]，因其有创性及对器官损伤缺少特异性而已被放弃。并渐被创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)和CT所取代。但由于DPL对腹腔积血非常敏感，FAST阴性或FAST难以诊断的血流动力学不稳定患者仍可使用。FAST是每个严重创伤患者初次和二次评估的常规方法，兼具敏感性和特异性、无创、可重复和不需要转运患者等优点，适用于腹部钝性伤伴低血压，故血流动力学不稳定的腹部钝性伤患者应在急诊科行FAST检查，若结果为阳性(准确性约80%)，则需要立即行探查手术[12]。处理腹部损伤稳定伤情后再行头颅和胸部等部位CT检查。

2.3 血流动力学稳定的腹部钝性伤救治(图2)[14]对于此类患者应行从头至大腿中段的CT检查[13]，包括颈部、胸部、腹部、骨盆，明确并量化脏器损伤和腹腔积血，对实质性脏器伤行非手术治疗[15]。CT扫描特异性97%～99%,敏感性97%～98%[17-18]。对比剂增强超声contrast-enhanced ultrasound (CEUS)增加了多种脏器损伤超声诊断的准确性,特别适用于实质性脏器损伤非手术治疗者的随访[16]。若出现低血压或腹膜炎，或CT发现腹腔积液、造影剂外渗、腹腔内或腹膜后积气等空腔脏器损伤征象，则应剖腹探查；若发现脾内假性动脉瘤，除手术切除外可以考虑介入栓塞。

随着计算机扫描(CT)的广泛使用，以及对脾脏等实质性脏器损伤病理进程的深入了解，对于血流动力学稳定的实质性脏器损伤逐渐倾向于非手术处理(胰腺损伤除外), 60%～80%钝性脾损伤患者可经非手术治疗治愈，栓塞则可进一步将非手术治疗的成功率提高至90%以上,对于大多数存活的腹部创伤患者，非手术治疗优于手术[14]。但脾栓塞可导致脾动脉痉挛，造成持续疼痛，并易形成脓肿。除生命体征稳定外，非手术治疗还应具备动态腹部查体及连续的血红蛋白检测条件，且没有腹膜刺激征排除空腔脏器的损伤[14]。美国东部创伤外科协会多中心统计275 000名患者，仅0.3%合并小肠损伤。一旦合并肠穿孔延迟治疗8h将增加4倍死亡率，这是实质性脏器非手术治疗不可回避的风险。由安全带导致的Chance骨折(腰椎弯曲/压缩性骨折)25%～30%伴肠损伤。CT诊断小肠损伤假阴性率高达15%～30%。随着实质性脏器损伤数量越多，空腔脏器损伤的可能性也越大。2个实质性脏器损伤有15.4%的空腔脏器损伤可能，而3个实质性脏器损伤则有34.4%的空腔脏器损伤可能[14]。AAST脾损伤分级Ⅲ～Ⅳ级，年龄>55岁，一定量的腹腔积血，脾包膜下血肿(伤后6～8d仍有破裂风险)及门静脉高压症都会增加非手术治疗失败的风险，这些情况，或者合并严重颅脑伤、主动脉损伤时，应考虑早期脾切除[14]。非手术治疗后脾脏延迟破裂发生率仅为1.4%，这些患者出院后至延迟性脾破裂再次入院平均8d。I～II级脾损伤均可伴发假性动脉瘤，且在最初次CT检查中很难发现，建议非手术治疗者伤后24～48h内行CT复查[14]。Ⅰ～Ⅱ级脾损伤愈合速度较快，大多数5～6周即可痊愈，部分可形成脾脏假性囊肿，故建议Ⅰ～Ⅱ级损伤者应在6周内复查CT。而Ⅲ～Ⅴ级损伤患者应在10～12周内复查CT，而后方可正常活动[14](图2)。

确定手术时可选择脾切除或保脾手术：(1)脾切除术，需要紧急手术干预的脾脏出血可短时间内发生低体温、凝血功能障碍和内脏水肿，此时以全脾切除术最为安全、迅速。(2)保脾手术，轻到中度脾周出血，血流动力学稳定的患者可考虑保留脾脏。损伤累及脾门者可行脾部分切除术，未累及脾门的实质出血可采取缝线结扎或电凝等方式止血修补。要维持脾脏原有的吞噬和免疫功能则需保留50%以上的脾组织。如果无法保留50%的脾脏，最好改行脾切除术，术后适当免疫治疗[14]。

图2 钝性脾损伤处理流程

综上所述，遵循规范提高腹部钝性伤救治水平、规避风险的必由之路，但我们还仅仅是在路上，前途可谓任重道远。首先需对现有规范分门别类，减少重复性。为凸显其权威性和强制性，诊疗规范中不应出现诸如“不是判断依据”、“仅供参考”、“结合各地实践选择适用”等词语。其次应发布规范后应积极宣讲、示范、推广，关注其实施、评价其效果，避免被断章取义。应根据不同地区、医疗单位做相应的调整、修改。还应定期根据新的科学证据及使用反馈信息不断地发展、修订规范。这些是政府机关、行业协会、医疗单位和医护人员的共同责任。临床实践中还应注意区分诊疗规范与精益求精的医疗行为，如结合临床经验和超声床旁检查，在多数低危患者中可省去CT扫描[12]，就属于后者，需基于充分的知情同意，这种追求也是医学进步、规范修订的依据。

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(本文编辑： 秦 楠)

Whether diagnostic and treatment norms can avoid risks in the treatment of blunt abdominal injuries

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury， Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

In clinical practice,if physicians do not follow the norms to select the treatment technology,the resulting limitations may cause bias and inconsistency of diagnosis and treatment, and even endangering the safety of health care. This paper describes the concept of norms for diagnosis and treatment,introduces the characteristics and problems of norms from the level of national governments,trade organizations,teaching monographs and medical institution. The author takes blunt splenic injuries as an example,describes the initial assessment method to follow the norms to avoid the risk of blunt abdominal trauma treatment,and distinguishes different treatment processes for hemodynamically stable and unstable patients. Finally,the author advises to classify the existing norms,reduce the duplication,increase the authority,actively promote the application of norms and apply demonstration and evaluate its effectiveness. Also,the author advises to pay attention to distinguishing differences between diagnostic and treatment norms and improvement of medical practices.

blunt abdominal injury; splenic injury； diagnostic and treatment norms

1009-4237(2017)05-

国家科技支撑计划“创伤救治新技术研究及集成示范”(2012BAI11B01)；国家科技惠民计划“面向重庆典型区县常见伤病适宜技术的示范应用”(2013GS500101)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.01

2017-04-20)