血栓抽吸术对急性心肌梗死1年预后的影响

韩文正 关韶峰 施鸿毓 曲新凯 仇兴标 陈晖 方唯一 侯旭敏

作者单位：200030 上海市，上海交通大学附属胸科医院心内科

血栓抽吸术对急性心肌梗死1年预后的影响

韩文正 关韶峰 施鸿毓 曲新凯 仇兴标 陈晖 方唯一 侯旭敏

作者单位：200030 上海市，上海交通大学附属胸科医院心内科

目的 探讨血栓抽吸术对急性ST段抬高心肌梗死患者预后的影响。方法 回顾性分析2013年1月至2015年2月于上海市胸科医院就诊发病时间＜12 h的急性ST段抬高心肌梗死患者257例，所有患者均进行急诊PCI治疗。最终完成1年随访的患者中121例患者进行血栓抽吸术，136例患者进行直接PCI。随访两组患者30 d、1年的MACE事件及心功能。结果 两组患者在30 d（3.3%比5.1%，P=0.548）、1年的MACE事件（5.7%比8.8%，P=0.475）发生率上未见统计学差异。虽然即刻TIMI 3级血流比例两组同样没有差异（72.7%比69.9%，P=0.679），但两组在NYHAⅢ～Ⅳ心衰的比例30 d随访（15%比26.3%，P=0.044）、1年随访（5.0%比12.9%，P=0.047）血栓抽吸组均显著降低。结论 血栓抽吸术对心血管主要不良事件无显著影响，但对于降低远期心衰的发作仍具有重要作用。

血栓抽吸术； 急性ST段抬高心肌梗死； 心力衰竭

急性心肌梗死是我国目前心血管疾病死亡的主要原因之一。无论是美国AHA/ACC指南或是ESC指南都将急诊冠脉介入治疗作为首选的治疗手段（primary percutanueous coronary intervention，PPCI）[1,2]。通过早期开通闭塞血管，尽可能地缩短缺血时间能够有效改善患者的预后。然而无复流现象是导致急性心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗效果不佳的主要原因之一。约有1/3的PPCI患者在术后存在不同程度的无复流现象，即刻造影无法恢复TIMI 3级血流。研究表明，有10%～44%的急性心肌梗死患者在支架植入后造影学上无明显残余狭窄的情况下仍会发生慢血流或是无复流的情况[3]。这一现象的发生发展主要包括以下原因：远端血管血栓栓塞、再灌注损伤以及微循环障碍[4]。有学者认为，冠脉内充分推注硝酸甘油扩张血管能够有效改善PPCI后的慢血流情况，然而这一假说并没有得到临床研究有力的支持[5,6]。血栓抽吸术通过抽吸导管经由冠脉导丝送至病变处，能够有效去除冠脉内的血栓，早期研究认为该手段能够有效改善冠脉的微循环灌注[7,8]。然而近年来无论是TOTAL研究或是TASTE研究的结果发现血栓抽吸在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的PPCI治疗中并没有取得较直接PCI更为良好的预后结果[9,10]。当然随后也有学者提出这样的研究结果并不能真实反映具体情况，研究的阴性结果可能受到不同样本及术者操作差异的影响。因此本研究拟分析单中心的情况，来进一步探讨血栓抽吸在PPCI中应用对于患者远期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性入选2013年1月至2015年2月于上海市胸科医院就诊的急性ST段抬高心肌梗死患者287例。入选发病时间＜12 h的STEMI患者，所有患者均进行急诊PCI治疗。入选患者年龄≥18岁。排除标准包括：①未进行急诊PCI患者；②无法耐受术后双联抗血小板药物患者；③预期寿命＜1年的患者；④妊娠妇女。

1.2 手术操作 所有患者均参照急性心肌梗死急诊PCI诊疗规范进行救治。所有手术操作由我院3位介入医师进行。参与手术医师年PCI手术量超过150例/年，急诊手术量超过50例/年。手术中所使用的抽吸导管均为Thrombust抽吸导管（Kaneka公司）。

1.3 患者术后随访 患者术后均正规进行冠心病二级预防治疗，包括双联抗血小板（氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林）、ACEI或ARB、醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂等口服药物治疗。1个月及1年随访部分患者为门诊随访，部分患者为电话随访。

1.4 终点事件评价 终点评价主要包括三方面①术后即刻恢复TIMI血流3级的比例。②主要心脏事件（MACE）发生率：其中包括术后1个月及1年的再发心肌梗死、靶血管再次血运重建以及心源性死亡。③随访1个月及1年患者的临床心功能情况，其中NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级认为存在心功能不全。1.5 统计学方法 所有资料采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验进行统计分析，计量资料采用t检验及方差分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共入选287例患者，最终完成1年随访的患者共257例，其中进行血栓抽吸的共121例未进行血栓抽吸的共136例。1个月及1年随访时双联抗血小板药物治疗率、ACEI或ARB使用率醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂的使用率两组比较未见统计学差异（P＞0.05）。

两组患者基线数据比较，年龄、性别、高危因素、既往史均未见统计学差异。术前两组Killip分级无显著差异（P=0.481）。在手术用药中应用比伐芦定的比例两组分别为22.1%和25.6%，其中血栓抽吸组的比例略低，但两组比较未见统计学差异（P=0.558）。此外，两组在替罗非班的使用率上血栓抽吸组的比例要显著高于非血栓抽吸组（81%比61%，P=0.001）。见表1。BNP在非血栓抽吸组术后1周内水平要显著高于血栓抽吸组［（201.6±278.1）pg/ml比（343.6±503.8）pg/ml，P=0.006］。

表1 两组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；LM：左冠状动脉主干；LAD：左冠状动脉前降支；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右侧冠状动脉

组别 例数 年龄（岁） 男性 高血压史 高脂血症史 糖尿病史 卒中史血栓抽吸组 121 61.94±10.89 99（81.8） 78（57.4） 21（15.4） 37（27.2） 10（7.4）未血栓抽吸组 136 63.93±12.8 113（83.1） 54（44.6） 28（23.1） 28（23.1） 8（6.6）P值 0.185 0.870 0.056 0.152 0.476 0.816组别 CABG史 PCI史 陈旧性心肌梗死史 总胆固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）血栓抽吸组 3（2.2） 17（12.5） 12（8.8） 4.31±1.55 1.54±1.08 0.99±0.51 2.85±1.11未血栓抽吸组 0（0.0） 6（5.0） 7（5.8） 4.24±1.05 1.57±1.24 1.00±0.45 2.65±0.83 P值 0.250 0.058 0.475 0.632 0.848 0.107 0.862组别罪犯血管Killip分级比伐芦定替罗非班LM LAD LCX RCA 其他 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级血栓抽吸组 0（0.0） 59（48.8） 16（13.2） 44（36.4） 2（1.7） 91（75.2） 24（19.8） 4（3.3） 2（1.7） 30（22.1） 98（81.0）未血栓抽吸组 1（0.7） 72（52.9） 19（14.1） 43（31.6） 1（0.7） 108（79.4） 18（13.2） 7（5.2） 3（2.2） 31（25.6） 83（61.0）P值0.6610.481 0.558 0.001

对终点事件进行分析发现，血栓抽吸对于术后即刻TIMI血流3级恢复的比例并没有显著优于未进行血栓抽吸的患者（72.7%比69.9%，P=0.679）。在1个月及一年的MACE随访是两组比较同样未见统计学差异（P＞0.05）。1个月随访两组在NYHAⅢ～Ⅳ级的比例非血栓抽吸组要显著高于血栓抽吸组（26.3%比15.0%，P=0.044），1年随访的NYHAⅢ～Ⅳ级的比例非血栓抽吸组同样显著高于血栓抽吸组（12.9%比5.0%，P=0.047）。见表2。

表2 两组患者终点事件比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

对于ST段抬高心肌梗死患者PPCI是目前最为主要的治疗手段，通过早期开通闭塞血管能够有效减少心肌损伤从而改善预后。然而大量研究表明，在PPCI的患者中有6%～18%存在远端血管栓塞的情况。这部分患者往往会出现术后慢血流甚至无复流，对患者LVEF的恢复以及远期预后均造成不良影响[11,12]。

早在2001年Van Ommen等[13]早期的临床研究就发现，对急性心肌梗死患者进行血栓抽吸能够有效改善患者的术后即刻血流及预后。本研究对单中心数据进行回顾性分析，所有PPCI及血栓抽吸均由本院具有丰富经验的医师完成，从而在一定程度上减少了多中心以及多术者对结果可能造成的影响。研究结果发现，在TIMI 3级血流恢复的程度上两组患者并没有显著差异（72.7%比69.9%，P= 0.679）。这一结果与DEAR-MI的研究结果类似（89%比78%，P=NS）。TIMI血流分级是目前临床最为常用的冠脉血流评价标准，但这一评分在一定程度仍然上受到术者主观评价的影响。Silva-Orrego等[14]随后对TIMI评分进行校正后采用TIMI血流帧数计数（Corrected TIMI frame count）进行比较时发现，血栓抽吸组要显著优于无血栓抽吸组（21.5± 12.0比17.3±6.0，P＜0.01）。因此，如果当时对所有研究对象进行更多的相关血流指数分析也能得到不同的结果。

2008年发表在Lancet杂志的TAPAS研究作为一项单中心研究1∶1入选了1071例ST段抬高急性心肌梗死患者，随机分组进入常规PCI组（n= 536）及血栓抽吸后PCI组（n=535）。1年随访发现，血栓抽吸组的心源性死亡率显著低于常规PCI组（3.6%比6.7%，P=0.020）。如果加上非致死性再次心梗的发生率，血栓抽吸组的心血管不良事件发生率较常规PCI组降低更为显著（5.6%比9.9%，P= 0.009）[15]。然而近年来两项大型多中心随机对照研究TASTE以及TOTAL研究的结果均不支持这一结果。TASTE研究作为早期的大型随机对照研究入选了7244例患者，随机分为常规PPCI及血栓抽吸术后PPCI。结果提示两组患者1年的全因死亡率未见统计学差异（5.3%比5.6%，P=0.57），MACE事件发生率也未见统计学差异（8.0%比8.5%，P= 0.48）[16]。TOTAL研究[10]一年结果同样也揭示了类似的研究结果，其主要终点事件两组的发生率均为8%，未见统计学差异（P=0.99），心源性死亡率的发生率两组同样未见统计学差异（4%比4%，P= 0.48）。有部分学者认为这两项研究的结果可能受到入选人群实际情况以及不同术者经验的影响。本研究作为回顾性分析，所有患者PCI操作均由本院高年资具有丰富经验的医师完成，因此从一定程度上减少了操作人员的偏倚。最终在1年随访MACE事件两组并未见统计学差异（5.7%比8.8%，P= 0.475）。与TASTE及TOTAL研究的结果相似。因此从单中心的经验数据而言，我们也同样认为血栓抽吸术对急性心肌梗死患者的MACE事件并没有显著影响。

此外，作为心力衰竭的主要诊断指标，BNP在非血栓抽吸组术后1周内水平要显著高于血栓抽吸组［（201.6±278.1）pg/ml比（343.6±503.8）pg/ml，P=0.006］。因此，我们认为进行血栓抽吸后虽然在MACE事件发生率上两组无显著差异但对于心肌微循环灌注以及心功能恢复的作用上血栓抽吸术仍具有重要作用。而随后1个月及1年的随访同样也证实了虽然血栓抽吸组的MACE事件较非血栓抽吸组无显著差异，但术后心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ）的发生率要显著低于非血栓抽吸组（P＜0.05）。TIMI血流是目前临床最为常用的判断术后即刻血流的标准，然而研究表明通过TIMI评分所发现的无复流比例仅为1%～3%，当采用心脏磁共振（CMRI）检查时会发现心肌灌注不良率可以高达10%～ 30%[17,18]。因此我们认为，两组TIMI血流无差异并不代表两组心肌灌注损伤无差异。最终血栓抽吸仍然是改善心肌有效灌注的重要手段，虽然在MACE事件无差异，但对于心功能恢复血栓抽吸仍然具有重要作用。

在PPCI前进行血栓抽吸相较于非血栓抽吸在术后即刻 TIMI血流恢复及 30 d、1年的随访MACE事件中并不具有显著优势。但血栓抽吸能够有效减少30 d及1年随访时心力衰竭发作的比例。因此，血栓抽吸术在STEMI患者中仍应当根据患者血栓负荷的情况合理应用。

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Thrombus aspiration in acute myocardial infarction：One year follow-up result

HAN Wen-zheng，GUAN Shao-feng，SHI Hong-yu，et al.Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai 200030，China

HOU Xu-min，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

Objective To evaluate the effect of thrombus aspiration in acute ST elevation myocardial infarction.Methods This study retrospectively analyzed 257 patients with STEMI from Jan 2013 to Feb 2015.121 patients accepted thrombus aspiration before PPCI，while 136 patients accepted conventional primary PCI.The pri－mary outcome（target vessel revascularization，cardiac death，myocardial reinfarction）was followed 30 days and 1 year after procedure.The ratio of NYHA Ⅲ-Ⅳ was also followed 30 days and 1 year after procedure.Results The primary outcome at 30 days occurred 3.3%of 121 patients in thrombectomy group compared with 5.1%of 136 in the PCI alone（P=0.548），while 1 year result also showed no significant difference between two groups（5.7%vs 8.8%，P=0.475）.Although TIMI grade showed no difference（72.7%vs 69.9%，P=0.679），the ration of NYHAⅢ-Ⅳ at 30 days showed significant difference between two groups（15%vs 26.3%，P=0.044）.Meanwhile 1 year follow-up also showed lower ratio of NYHAⅢ-Ⅳ in thrombectomy group（5.0%vs 12.9%，P=0.047）.Conclusion Thrombus aspiration during PCI for STEMI dose not reduce longer-term clinical outcomes including target vessel revascularization，cardiac death，myocardial reinfarction.But thrombus aspiration might improve the clinical heart function.

Thrombus aspiration； Acute ST elevation myocardial infarction； Heart failure

侯旭敏，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．015

R542.2+2

A

1672-5301（2017）05-0436-05

2017-02-16）