氨甲环酸围手术期小剂量给药对非骨水泥全髋关节置换术患者失血量影响的临床观察

汪清华，袁 杰，胡广平，唐久阳，赖俊成

氨甲环酸围手术期小剂量给药对非骨水泥全髋关节置换术患者失血量影响的临床观察

汪清华，袁 杰，胡广平，唐久阳，赖俊成

目的 探讨小剂量氨甲环酸注射液对非骨水泥全髋关节置换术(THA)患者失血量的临床效果。方法 本研究以2014年1月～2015年12月深圳市龙华新区人民医院收治的行单侧非骨水泥THA的患者62例为研究对象。根据患者就诊顺序并结合随机数字表法，将受试者随机分为观察组(n=31)与对照组(n=31)。观察组在术前及术后分别给予氨甲环酸注射剂10mg/kg，对照组仅给予0.9%氯化钠注射液。研究者比较两组患者术中的出血量、术后3d内的出血量、绝对失血量、隐性失血量以及术后第3天的血红蛋白(Hb)、红细胞比积(Hct)、血小板计数(PLT)、出血时间及活化的部分凝血酶原时间(APTT)。结果 观察组术中的出血量、术后3d内的出血量、手术隐性失血量及手术绝对失血量分别为(297.64±65.52)g、(179.45±40.47)g、(136.83±46.49)g、(625.26±106.08)g,均显著低于对照组的(357.55±65.41)g、(221.47±47.30)g、(194.26±33.10)g、(714.75±89.72)g(P<0.05)；术后第3天，观察组的血红蛋白浓度及红细胞比容分别为(92.54±12.66)g/L和(0.26±0.01)%，显著高于对照组的(82.26±11.57)g/L和(0.23±0.02)%(P<0.05)；两组术后的平均住院时间分别为(16.48±3.23)d，和(15.84±2.91)d，均未发现明显并发症的发生(P>0.05)。结论 氨甲环酸注射剂围手术期小剂量给药可显著减少非骨水泥THA后患者的失血量且不增加血栓栓塞等并发症的发生率。

髋关节置换； 氨甲环酸； 骨水泥； 失血量

近年来，全髋关节置换术(THA)已成为骨关节相关疾病的一种重要的治疗手段。然而，THA术中及术后的失血量较大，部分病例甚至需要输血治疗，极易引起血流动力学的波动，导致血液系统及循环系统等各种并发症[1]。有文献报道[2]，氨甲环酸作为一种有效的抗纤溶的止血药广泛用于减少外科手术(心脏手术、扁桃体切除术及前列腺手术等)的出血量。然而，氨甲环酸能否减少全髋关节置换术围手术期的出血量的结论仍不一致[3-5]。此外氨甲环酸术前术后联合给药的剂量范围及其减少非骨水泥THA术失血量鲜见报道。本研究通过对62例单侧非骨水泥THA进行前瞻性随机对照研究，观察氨甲环酸注射液对减少非骨水泥THA失血量的临床效果，为临床在此类患者中应用氨甲环酸提供有价值的参考依据。

临床资料

1 一般资料

本研究以2014年1月～2015年12月入院的拟行单侧非骨水泥THA的患者62例为研究对象，按照其就诊顺序并结合随机数字表法，分为观察组与对照组。其中观察组31例:男性20例，女性11例，平均年龄53.63岁。对照组31例：男性21例，女性10例；平均年龄55.12岁。两组患者的一般资料及凝血功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

注：本项目的样本量是根据以下公式计算，N=Z2×(P×(1-P))/E2；N：为样本量；Z为统计量，置信度为95%时，z=1.96，当置信度为 90%时，z=1.64；E为误差值；P为概率值。经过计算，62个样本是定量本研究的最小样本量。

纳入标准：年龄<80周岁；研究前未进行任何髋关节手术患者；拟行单侧非骨水泥THA的患者；了解整个研究过程并自愿参与的患者。排除标准：碘过敏患者；肾功能不全患者；严重的心肺、肝肾功能不全无法耐受THA的患者；髋部尚有活动性感染患者；因其他疾病导致患者不能下床活动者；凝血功能异常患者；贫血患者。

医学伦理学：受试者及其家属签署同意参与研究的同意书；依据临床指南的相关原则充分保障受试者的治疗安全；对患者诊疗记录进行保密，保护受试者的隐私权。

表1 两组患者术前一般情况、凝血功能及手术时间的比较

2 方法

2.1 治疗方法 观察组在THA常规治疗基础上，分别于术前10min及术后3h给予氨甲环酸注射剂(商品名，贝瑞宁；重庆莱美药业公司)10mg/kg；对照组在THA常规治疗基础上给予同样容量的0.9%氯化钠注射液。THA常规治疗包括：所有患者术前行髋关节CT检查以明确关节炎严重程度、皮质骨厚度及髋臼情况；麻醉方式为腰硬联合麻醉；术前30min及术后第1天分别给予抗生素头孢唑林(华北制药厂)2.0g，静脉滴注预防感染。术后24h给予低分子肝素注射液(商品名，法安明；辉瑞制药公司，5 000iu/支)，皮下注射，2次/d抗凝。

2.2 深静脉血栓(DVP)的预防方法 术前对入组患者及其家属进行DVP防治相关内容的健康教育，由专业护理人员指导患者在床上进行踝泵运动及股四头肌等长收缩训练，15次/h。所有患者术后按其标准体重给予低分子肝素钠注射液，皮下注射，2次/d。患者术后X线片复查无异常，双下肢肌力>3级且不伴有头晕及贫血等临床表现的患者可以在助行器辅助下下床活动。入组患者术后第7天复查双下肢静脉彩超。

2.3 失血量计算方法 参考相关文献及结合手术实际情况计算手术出血量。术中出血量=术后负压吸引器总重量-术前负压吸引器总重量-术中冲洗液及纱布重量[6]；术后3d内的出血量=手术结束至术后第3天引流液的总重量[6]；绝对失血量=70kg×体重×Hct减少值/平均Hct，Hct减少值=术前Hct-术后Hct[6]；隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量[7]。

3 观察指标

术中出血量，术后3d内的出血量、绝对失血量，术后第3天的血红蛋白(Hb)、血细胞比积(Hct)、血小板计数(PLT)、出血时间(BE)、活化部分凝血酶时间(APTT)。

4 统计学分析

结 果

1 两组术后第3天的凝血指标、术中及术后的出血量比较

术后第3天，观察组血红蛋白浓度及红细胞比容显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组术中的出血量、术后3d内的出血量、手术隐性失血量及手术绝对失血量均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 两组术后平均住院时间及并发症情况

对照组术后平均住院时间(16.5±3.2)d，观察组术后平均住院时间(15.8±2.9)d，两组平均住院时间相比无显著性差异(P=0.37>0.05)。整个研究过程，两组患者中均未发现明显的并发症及其他不良反应，术后第7天复查双下肢彩超均未发现深静脉血栓。

表2 两组术后第3天的凝血指标、术中及术后的出血量比较

与对照组比较：aP<0.05

讨 论

目前，国内外关于氨甲环酸用于THA的研究中氨甲环酸的给药剂量、给药时间、置换术应用的假体有较大差别[6]。本研究采用术前及术后分别给予小剂量氨甲环酸注射液(10mg/kg)的给药方案符合氨甲环酸的药代动力学特征，具有可靠的理论支持。由于骨水泥THA中的骨水泥具有一定的压迫止血作用，因此出血量可能与非骨水泥THA不同，本文研究对象为非骨水泥THA患者，研究对象明确，最大可能地排除了不同THA手术假体对研究结果的影响。研究结果表明，观察组术后的血红蛋白及红细胞比容显著高于对照组，观察组术中的出血量、术后3d内的出血量、手术隐性失血量及手术绝对失血量均显著低于对照组，观察组术后的平均住院时间、栓塞并发症及深静脉血栓发生率均与对照组相当。

氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻碍了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，此外，在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显，止血作用更加显著[8-9]。本研究中，氨甲环酸注射剂组术中出血量、术后出血量及绝对失血量显著低于对照组，血红蛋白等指标显著高于对照组的结果进一步证明了氨甲环酸优越的止血机制。由于氨甲环酸通过抑制纤维蛋白分解而发挥止血作用，不影响血小板的数量及出血时间等衡量凝血功能的指标，因此本研究中观察组术后的出血时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数等凝血功能指标与对照组相比无显著差异。氨甲环酸减少THA围手术期出血量的同时，理论上也有增加患者发生栓塞事件的风险，这也是氨甲环酸应用于THA患者的最大顾虑。然而氨甲环酸是否增加栓塞事件发生率的结论目前仍不一致[10-11]，多数研究认为氨甲环酸不增加THA术后栓塞事件的发生。本研究术后两组栓塞并发症及不良反应发生率相似的结果也表明非骨水泥THA患者应用氨甲环酸减少出血的同时并不增加栓塞事件，与文献报道[11-13]的结论相一致。因此，小剂量氨甲环酸用于THA围手术期是有效而且安全的。氨甲环酸能否减少THA隐形失血的文献结论目前仍存在争议[14-15]，但本研究中观察组的隐性失血显著低于对照组的结果说明，氨甲环酸注射液可降低THA后的隐性失血量。

本研究由于样本量有限，此外各种失血量的计算方法目前缺乏权威的标准，因此研究结果具有一定局限性，小剂量氨甲环酸注射剂应用于非骨水泥THA患者的临床效果仍需要大样本的临床实验的数据支持。

综上所述，氨甲环酸注射剂能够显著减少非骨水泥THA的显性失血及隐性失血，同时并不增加栓塞并发症的发生率，是一种安全有效的治疗手段，值得临床借鉴使用。

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(本文编辑： 郭 卫)

Effect of small doses of tranexamic acid on blood loss in perioperative period in cementless total hip arthroplasty patients

WANGQing-hua,YUANJie,HUGuang-ping,TANGJiu-yang,LAIJun-cheng
(Longhua District People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518100,China)

Objective To investigate the clinical effect of small dose of tranexamic acid injection for cementless total hip arthroplasty in patients with blood loss. Methods In this study,62 unilateral bone cement THA patients from Jan. 2014 to Dec. 2015 in Longhua District People’s Hospital were as the research objects. The patients were divided into the observation group (n=31) and the control group (n=31),according to the order of the patients and the random number table method. The observation group was given tranexamic acid injection 10mg/kg,and the control group only

0.9% sodium chloride injection. The intraoperative bleeding,postoperative bleeding,absolute blood loss,the hidden blood loss and hemoglobin,hematocrit,platelet counts,bleeding time and activated partial thromboplastin time on the postoperative third day between the two groups were compared. Results The intraoperative bleeding,the amount of bleeding,hidden blood loss,surgical absolute blood loss at the postoperative 3 d of the observation group were (297.64±65.52)g,(179.45±40.47)g,(136.83±46.49)g,(625.26±106.08)g,respectively,significantly lower than those in the control group (357.55±65.41)g,(221.47±47.30)g,(194.26±33.10)g,(714.75±89.72)g (P<0.05). On the third day after operation,the hemoglobin concentration and hematocrit in the observation group were (92.54±12.66)g/L and (0.26±0.01)%,significantly higher than those in the control group of (82.26±11.57)g/L and (0.23±0.02)% (P<0.05). The average length of hospital stay in the two groups was (16.48±3.23)d and (15.84±2.91)d,and no significant complication occurred after surgery (P>0.05). Conclusion Small doses of tranexamic acid injection during perioperative period can significantly reduce blood loss in patients without bone cement after THA,and do not increase the incidence of thromboembolic complications.

hip arthroplasty; tranexamic acid; bone cement; blood loss

518100 广东，深圳市龙华区人民医院

·短篇论著·

1009-4237(2017)06-0453-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.014

2016-04-27；

2016-06-24)