农村和城市食管鳞癌患者生存影响因素对比分析*

胡守佳宋昕赵学科吕双②程让陈培楠靳艳鲁建亮②张向阳杜丹凤范宗民韩渭丽王立东

·癌情报告·

农村和城市食管鳞癌患者生存影响因素对比分析*

胡守佳①宋昕①赵学科①吕双①②程让①陈培楠①靳艳①鲁建亮①②张向阳①杜丹凤①范宗民①韩渭丽③王立东①

目的：探讨农村和城市地区差异对食管鳞癌患者生存影响。方法：36 723例食管鳞癌患者临床诊疗、病理和随访信息全部取自郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌和贲门癌生物样本数据库（1973年至2015年）。农村患者33 625例（91.6%），其中男性20 906例，平均诊断年龄（58.98±8.71）岁；女性12 719例，平均诊断年龄（59.59±8.53）岁；城市患者3 098例（8.4%），其中男性2 089例，平均诊断年龄（60.84±9.10）岁；女性1 009例，平均诊断年龄（62.46±9.14）岁。所有患者均行食管癌根治术治疗，并记录完整病理TNM分期。采用χ2检验、Kaplan-Meier，Log-rank和多因素Cox风险比例回归模型方法分析各组间差异及生存影响因素。结果：Kaplan-Meier和Log-rank总体分析显示：农村食管癌患者整体生存明显优于城市患者（χ2=12.971，P＜0.001）；年龄、性别和TNM分期多因素分层分析显示：农村年龄≥50岁男性和女性Ⅱa、Ⅱb（中期）的患者生存明显优于城市患者（男性：χ2=16.188，P＜0.001；女性：χ2=5.019，P=0.025）；但是，0、Ⅰa、Ⅰb（早期）和Ⅲa、Ⅲc、Ⅳ期（晚期）农村和城市患者生存差异无统计学意义（P＞0.05）。Cox比例风险回归模型分析显示：影响农村和城市患者生存的独立危险因素均为年龄、性别和TNM分期；而农村和城市患者综合分析显示：男性、诊断年龄≥50岁、城市和TNM分期是食管鳞癌患者预后差的独立危险因素。结论：农村地区食管癌患者整体生存优于城市患者；男性、诊断年龄≥50岁、城市和TNM分期是食管鳞癌患者预后差的独立危险因素。

食管鳞癌 城市 农村 生存 危险因素 预后

中国食管癌流行病学突出特征表现为显著的地域性分布特征，形成典型的高发区，这些高发区主要位于农村和山区［1-2］；病理类型97%以上为食管鳞状细胞癌（简称食管鳞癌），是有别于西方国家食管癌最明显的差异［3-4］。营养元素缺乏，特别是维生素和微量元素缺乏被认为是中国人食管癌发生主要危险因素［4］。城市食管癌患者在医疗资源、经济状况等方面明显优于农村［5-6］，这可能是城市食管鳞癌少见的原因之一。但是，有关农村和城市食管鳞癌患者生存影响因素对比研究报道甚少。本研究拟通过对来自农村和城市的36 723例食管鳞癌根治术患者生存及影响因素对比分析，加深对农村和城市食管鳞癌患者生存影响因素的认识，为食管癌防控提供决策依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究36 723例食管鳞癌患者的临床诊疗、病理和随访信息均取自郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室50万例食管及贲门癌临床信息数据库（1973年至2015年）。农村患者33 625例（91.6%），其中男性20 906例，平均诊断年龄（58.98±8.71）岁；女性12 719例，平均诊断年龄（59.59±8.53）岁；城市患者3 098例（8.4%），其中男性2 089例，平均诊断年龄（60.84±9.10）岁；女性1 009例，平均诊断年龄（62.46±9.14）岁。所有患者均行食管癌根治术治疗。

1.2 方法

1.2.1 临床信息收集与随访所有临床诊疗信息均来自患者治疗医院住院病历记录，包括详细地址、联系方式、治疗次数和治疗费用等，术后病理诊断明确，并到相关治疗医院对其临床及病理信息核查、补充。通过电话、入户调查和村医问询等方式进行生存随访；末次随访时间为2016年3月，随访成功率为91%。

1.2.2 食管鳞癌患者入选标准食管鳞癌患者入选标准包括：详细的籍贯和现住址，食管癌根治术，详细病理诊断和生存随访结果。所有患者均经术后病理确诊为食管鳞癌，包括浸润程度（T分期）、淋巴结转移（N分期）和远处器官转移（M分期）等病理信息，并以此确定TNM分期（0、Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳ期），TNM分期标准依据2009年美国癌症联合会与国际抗癌联盟（AJCC-UICC）制定的第七版食管恶性肿瘤TNM分期标准。

1.2.3 农村和城市患者判断标准农村和城市的界定主要参考中华人民共和国宪法有关中国行政区域划分标准，农村食管癌患者主要是指以务农为主、户口所在地是行政村、籍贯和现住址一致、来自农村的患者。城市患者主要是指以务农以外的职业为主，户口所在地为城镇、县市和自治州、县。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。农村和城市食管鳞癌患者的性别、年龄、病理特征分布采用χ2检验；生存时间按年计算，应用Kaplan-Meier和Logrank法分析生存差异；采用多因素Cox风险比例回归模型方法分析生存主要影响因素，检验水准为α=0.05。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 农村和城市食管鳞癌患者性别、年龄和病理特征分布

36 723 例食管鳞癌患者中，农村患者33 625例（91.6%），远高于城市患者3 098例（8.4%）。农村和城市食管鳞癌患者性别分布相似（P＞0.05）。但是，农村男性（58.98±8.71）岁和女性（59.59±8.53）岁食管癌患者平均诊断年龄均明显低于城市患者男性（60.84±9.10）岁和女性（62.46±9.14）岁，（男性：P=0.004；女性：P=0.008）。此外，农村早期癌（0+Ⅰ期）患者所占比例（14.3%）明显低于城市（16.2%），而农村中晚期（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）患者所占比例为85.8%高于城市的83.8%（P=0.008，表1）。

2.2 农村和城市食管鳞癌患者生存对比及影响因素分析

应用Kaplan-Meier和Log-rank法分析生存差异：农村食管癌患者整体生存明显优于城市患者（χ2=12.971，P＜0.001，图1）。年龄、性别和TNM分期多因素分层分析显示：农村年龄≥50岁男性和年龄≥50岁女性Ⅱa、Ⅱb期（中期）的患者生存明显优于城市患者（男性：χ2=16.188，P＜0.001；女性：χ2=5.019，P=0.025）；但是，0、Ⅰa、Ⅰb（早期）和Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳ期（晚期）农村和城市患者生存差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 农村和城市食管鳞癌患者临床特征分布例（%）Table 1 Characteristics of ESCC patients from the rural and urban regionsn(%)

图1 农村食管鳞癌患者整体生存明显优于城市患者Figure 1ESCC patients from the rural regions had significantly better overall survival than the urban patients

2.3 多因素Cox风险比例回归模型方法分析

多因素Cox风险比例回归模型方法分析显示：影响农村和城市患者生存的独立危险因素均为年龄（农村：OR=1.356，P＜0.001，95%CI：1.295～1.419；城市：OR=1.288，P＜0.001，95%CI：1.087～1.525）、性别（农村：OR=1.220，P＜0.001，95%CI：1.182～1.259；城市：OR=1.219，P＜0.001，95%CI：1.090～1.363）和TNM分期（农村：OR=1.327，P＜0.001，95%CI：1.312～1.342；城市：OR=1.327，P＜0.001，95%CI：1.277～1.378）；而农村和城市患者综合分析显示：男性（OR=1.215，P＜0.001，95%CI：1.179～1.252）、诊断年龄≥50岁（OR=1.353，P＜0.001，95%CI：1.295～1.414）、城市（OR=1.118，P＜0.001，95%CI：1.060～1.179）和TNM分期是食管鳞癌患者预后差的独立危险因素（表2）。

表2 影响食管鳞癌患者生存期的多因素Cox风险比例回归模型检验结果Table 2 Cox proportional hazards regression model analysis of clinical variables for ESCC patient survival

2.4 农村和城市食管鳞癌患者手术治疗费用比较

本研究中明确记录首次手术治疗费用患者共2 935例（2002年至2014年），其中农村患者2 453例，城市患者482例。将患者分为2002年至2008年和2009年至2014年2个时间段，农村患者2个时间段首次手术治疗费用（中位数：11 735.8元，范围：5 835.6～18 154.7元vs.中位数：30 679.5元，范围：10 002.9～71 318.7元）均显著低于同期城市患者首次手术治疗费用（中位数：14 893.7元，范围：5 941.9～20 590.2元vs.中位数：40 652.5元，范围：11 047.9～74 956.4元）（P＜0.001）。农村和城市12年间食管癌手术治疗费用分别增长261%和272%。

3 讨论

本研究发现，农村食管癌患者术后总体生存明显优于城市患者，特别是年龄≥50岁组的中期食管鳞癌患者（Ⅱa、Ⅱb期），男性和女性均显示农村患者生存明显优于城市患者。多因素Cox风险比例回归模型方法分析显示农村这一变量是预后好的独立影响因素，进一步提示农村和城市地区差别因素可能是影响食管鳞癌患者生存的重要因素之一。这一发现与通常认为城市患者总体经济状况、教育水平、医疗资源等明显优于农村，进而可能较农村患者生存预后好的假设正相反。其机制尚不明确。

本研究共纳入36 723例食管鳞癌根治术患者，样本量较大，并均有完整术后病理结果。目前，国内外文献已清楚证明食管癌病理分期是判断生存预后的重要指标，早期食管癌患者5年生存率显著高于中晚期患者［7］。但是，本组资料中农村和城市均为中期的患者生存不同，显然单从病理结果分期结果不能解释本研究所发现的农村患者生存优于城市的现象。食管癌高低发区患者分子变化对比研究发现二者存在明显差异，这种分子差异可能是环境因素不同所致［8］。考虑到本组城市患者多来自食管癌低发区，而农村患者主要来自高发区，进一步了解这些患者的分子变化特征，进行分子分型将有助于揭示这一现象的机制。

本研究发现农村患者食管癌手术治疗费用明显低于城市患者。国家统计局相关数据表明，2002年至2014年间，城镇居民人均可支配收入从7 702.8元上升至28 843.9元，而农村居民仅为2 475.6元增至10 488.9元，城市居民收入远高于农村；2003年至2012年连续10年间用来衡量居民总体收入差距的基尼系数进一步表明，我国城乡收入差距仍然较大［9］；2003年至2012年间，城市人均卫生费用从1 108.9元上升至2 969.6元，而农村仅从274.7年增至1 055.9元，城市人均卫生费用远高于农村［10］。因此，相对于城市，农村患者因受其经济水平的制约，其对治疗方式及尝试新药的选择性相对较小，并可能影响患者的预后。有研究提示，经济状况明显影响治疗方式的选择［11-12］。人均收入水平越高，癌症患者对治疗方式的选择性越大，过度尝试新药和治疗的现象也越为严重，即使医生告知患者这些新药及新的治疗方法的效果尚不肯定，患者也不愿意放弃这些尝试［13］，治疗方法重复、过度使用，不仅疗效不明显，反而可能增加不良反应，进一步影响患者的生存。

近几年研究提示，良好的心理状况可明显改善患者的预后［14］。来自英国的一项研究表明，乡村居民非小细胞肺癌患者的生存期优于城市患者，认为可能与农村较低的精神压力有关［15-16］。美国的一项研究［15］通过对来自24个州及哥伦比亚特区的62 913位居民，运用凯斯勒-6心理量表以问卷调查的方式来评估其心理压力，并将所有研究对象分为农村和城市两组进行对比分析，结果也表明农村居民的心理压力要更小一些。这一结果与我国全国卫生服务调查的结论基本一致，城市居民身心状况不佳比例高于农村（城市：30.62%，农村：27.22%）［17］。中国精神疾病流行病学调查表明城市居民精神分裂症的患病率高于农村，提示城市生存压力大于农村［18］。农村居民精神压力较轻，可能是导致农村地区食管癌患者生存优于城市的又一因素。

Thomas等［14］研究认为农村良好的自然环境［19］是影响癌症患者生存的保护因素。相对于城市，我国农村地区植被覆盖率高，生态环境相对较好［20］，农村和城市在自然环境方面的差异可能是影响食管癌患者生存的又一重要因素。

本研究发现，农村食管鳞癌患者男性和女性平均诊断年龄均明显比城市患者早2～3岁。本研究中，农村食管癌患者80%以上来自河南、河北和山西三省交界的太行山食管癌高发区（食管癌发病率120/10万），而城市患者主要来自地级市（食管癌发病率40/10万）。高发区人群暴露环境致癌危险因素可能较城市人群严重，且作用时间较长，这可能是导致二者发病年龄差异的主要原因之一。

本组资料显示农村地区食管癌患者占91.6%，病理分期结果显示农村患者早期癌检出率明显低于城市，而中晚期癌检出率明显高于城市，上述研究结果进一步提示加强农村食管癌高发区重大慢病，特别是肿瘤的科普宣传和防控措施的重要性。

综上所述，本研究提示农村食管鳞癌患者的生存期优于城市；男性、诊断年龄≥50岁、城市和TNM分期是影响食管癌患者生存的主要独立危险因素；农村患者占91%，早期癌检出率明显低于城市。这些结果进一步提示加强农村食管癌高发区重大慢病，特别是肿瘤的科普宣传和防控措施及精准医疗的重要性。

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（2017-02-08收稿）

（2017-05-14修回）

Comparative analysis on survival of the patients with esophageal squamous cell carcinoma from rural and urban regions

Shoujia HU1,Xin SONG1,Xueke ZHAO1,Shuang LV1,2,Rang CHENG1,Peinan CHEN1,Yan JIN1,Jianliang LU1,2,Xiangyang ZHANG1,Danfeng DU1,Zongmin FAN1,Weili HAN3,Lidong WANG1

Lidong WANG;E-mail:ldwang2007@126.com
1Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research of The First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China;2Basic Medical College,Xinxiang Medical University,Xinxiang 453003,China;3State Key Laboratory of Cancer Biology and Xijing Hospital of Digestive Diseases,Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,China

Objective:To elucidate the factors influencing the differences in the survival rates of esophageal squamous cell carcinoma(ESCC)patients between the rural and urban regions in China.Methods:A total of 36,723 ESCC patients derived from the clinical databases containing 500,000 esophageal and gastric cardia carcinoma cases(1973-2015)of the Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research of the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,were analyzed.Of these patients,33,625 were from the rural regions(91.6%),comprising 20,906 male patients with an average age of 58.98±8.71 years and 12,719 females with an average age of 59.59±8.53 years.The remaining 3,098 were from the urban regions and composed of 2,089 male patients with an average age of 60.84±9.10 years and 1,009 females with an average age of 62.46±9.14 years.All the patients underwent radical esophagectomy,detailed histopathological diagnosis,and TNM staging.Chi square test,Kaplan-Meier,Log-rank,and Cox proportional hazards regression model were used to analyze the differences between ESCC patients from rural regions and those from urban regions and among the risk factors in prognosis.Results:Kaplan-Meier and Log-rank analysis results showed that the ESCC patients from the rural regions had significantly higher overall survival than the urban patients(χ2=12.971,P=0.000).Further analysis showed that rural patients≥50 yearsold and diagnosed with stage IIa and IIb(middle stage)ESCC had higher survival rates than urban patients in males and females(male:χ2=16.188,P＜0.001;female:χ2=5.019,P=0.025).However,the survival rates of rural and urban patients with stage 0,Ⅰa,Ⅰb(early stage)andⅢa,Ⅲc,andⅣ(late stage)were similar(P＞0.05).The results of Cox proportional hazards regression model analysis showed that age,gender,and TNM stages were independent risk factors for rural and urban ESCC patients.When the rural and urban ESCC patients were both considered,the Cox proportional hazards regression model analysis results showed that male ESCC patients≥50 years old,urban residence,and TNM stages were independent risk factors.Conclusion:Rural ESCC patients have significantly higher overall survival than urban patients.Male,age of≥50 years old,urban residence,and TNM stages were independent risk factors for ESCC patient survival.

esophageal squamous cell carcinoma,urban,rural,survival,risk factor,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.15.135

①郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室（郑州市450052）；②新乡医学院基础医学院；③西京消化病医院，解放军第四军医大学，肿瘤生物学国家重点实验室

*本文课题受国家科技部863重点专项（编号：SQ2015AA0202183），国家自然科学基金委员会和广东省联合重点项目（编号：U1301227）和河南省科技重大专项（编号：161100311300）资助

王立东ldwang2007@126.com

This work was supported by the National Ministry of Science and Technology 863 Key Special Project(No.SQ2015AA0202183),the National Natural Science Foundation Committee and Guangdong Province Joint Major Project(No.U1301227),and the Major Science and Technology Projects of Henan Province(No.161100311300)

胡守佳专业方向为食管和贲门癌癌变机制和防治研究。

E-mail：sjhu2016@163.com