低蛋白饮食不应成为影响慢性肾脏病患者生活质量的桎梏

俞雨生

低蛋白饮食不应成为影响慢性肾脏病患者生活质量的桎梏

俞雨生

慢性肾脏病 低蛋白饮食

长期以来，低蛋白饮食一直作为延缓慢性肾脏病(CKD)患者病情进展的一项重要措施在临床广泛运用。其基本原理基于长期控制饮食中的蛋白质摄入量，可明显地降轻肾小球高滤过及高代谢状态，从而达到减轻残余肾单位高压力负荷、延缓肾功能急骤恶化的目的。此外，低蛋白饮食还可减少肾功能不全患者蛋白尿及改善代谢性酸中毒；有研究证明控制高蛋白饮食在预防或改善继发性甲状旁腺功能亢进等内分泌紊乱、直接或间接调节某些细胞生长因子和某些血管活性物质生成、减轻肾组织的炎症反应等方面均有较好的作用，所有这些也都有益于CKD患者减轻其残余肾单位的工作负荷。

但是，从临床的实际运用情况看，长期低蛋白饮食所带来的问题亦较为突出，主要体现在以下几个方面：(1)临床贯彻实施难度较大。按我国现行肾病饮食指南的推荐，CKD 3期以上的患者应该将优质蛋白质的摄入量控制在0.3～0.6 g/(kg·d)，体重70 kg的患者每天蛋白质的摄入量仅有40 g/d左右。以此标准可选食材太少，食谱范围过窄难以满足CKD患者日常生活及机体代谢的需求，不少患者因蛋白质及热卡补充不足引发营养不良。(2)低蛋白食材难以制成常规食品。为了保证蛋白质不超标，除要补充含必需氨基酸较高的动物蛋白外，主食米饭每天只能限制在2两(100g)左右，其他需由富含淀粉的食材替代，这对于以大米作为主食的国人来说普遍难以适应，尤其是蛋白质被抽提后的麦淀粉所制食品难以成型、口感极差，无法被广大CKD患者作为主食长期食用。临床事实情况也如此，相当多CKD患者无法忍受低蛋白饮食带来的强烈饥饿感，有些因为难以适应麦淀粉食材的口感而放弃坚守饮食疗法。大量的临床研究也发现，长期坚持低蛋白饮食的患者，营养不良的发生率高。据文献报道，CKD患者合并蛋白质能量代谢异常发生率可达56%～87%，进入透析治疗的CKD患者营养不良的发生率更高。如此高的营养不良发生率显然与CKD患者长期饮食控制，热卡及其他营养元素补充不足关系密切。所以，从临床角度看低蛋白饮食是一把双刃剑，把握不好极易成为一种桎梏，制约CKD患者基本营养元素及热卡的正常补充，由此直接影响CKD患者的生活质量。因此，如何精确把握好CKD患者的蛋白质摄入量，制定合理并可实施的饮食方案，使其既能满足国人的生活习惯并乐于被其长期坚守，又不轻易发生营养不良等CKD患者常见合并症是每一位临床医师面临的一项艰巨的任务。只有这样，才能真正发挥低蛋白饮食在CKD患者的治疗作用。

近十余年来，国内外对低蛋白大米的研究有了飞速地发展。有文献报道，采用生物蛋白酶技术可使普通大米粉中的蛋白质降解，酶解后大米谷蛋白残留率可降至为0.32%(脱蛋白率96.05%)， 磷残留率为45.65 mg/100g(脱磷率70.16%)。目前此类产品中技术最为成熟的是利用乳酸菌发酵法制备的低蛋白大米，此项技术可使大米中蛋白质含量下降约98%。目前市场供应脱蛋白大米均为进口产品，虽然大米的蛋白质含量较低，但价格十分昂贵，难以在临床普遍推广。近年来，国内万建明院士团队通过对近十万株水稻杂交突变体材料的筛选鉴定，成功的获得了一系列低谷蛋白突变体水稻，其中新品种W0868通过鉴定并已经批量化推广，该品种稻米包含以下特点：(1)蛋白含量低，经测定W0868品种的谷蛋白含量仅为2.63%，不及对照组普通大米的一半。(2)产量大，价格低。该产品与普通稻米基本性能一致，可以在任何地域种植，产量及种植成本与普通稻米差异不大。(3) 该品种稻米加工后的口感、粘性与普通大米基本一致。由此可见，一旦W0868品种低谷蛋白大米产业化成功，绝大多数CKD患者将无需再严格限制米饭的摄入量，这将打破晚期CKD患者吃不饱饭的桎梏，大大改善CKD患者膳食状况，提高他们坚守低蛋白饮食的依从性。国内专家通过对36例晚期CKD患者对照性临床观察初步发现，长期使用低谷蛋白大米可带来以下获益：(1)去蛋白大米不仅对晚期CKD患者有较好的安全性，还可大大提高这些患者对低蛋白饮食治疗的依从性。(2)初步的研究证明晚期CKD患者食用脱蛋白大米者较对照组患者在减少尿蛋白、改善代谢性酸中毒、维持钙磷代谢稳定方面更突出，病情进展亦较对照组明显减缓。

由于低蛋白大米刚进入市场，这类商品尚未完全经临床大规模运用及科学地评估，其对晚期CKD残余肾功能的影响还有待于更大样本的观察予以确认。但从理论上讲，这类食品有助于减轻CKD患者残余肾的工作负荷。

此外，对长期采用低蛋白饮食的CKD患者还应通过补充必需氨基酸(α-酮酸)及部分微量元素来预防营养不良。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.011

南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)(俞雨生：主任医师、教授、硕士研究生导师，解放军血液净化专业委员会常委 南京军区血液净化委员会主任委员)

2017-05-08