微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿临床效果的对比研究

刘大雪，王旭聪，张金承，李德辉，李建美，王文光

·疗效比较研究·

微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿临床效果的对比研究

刘大雪，王旭聪，张金承，李德辉，李建美，王文光

目的 比较微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法 选取2013年5月—2016年12月涿州市医院收治的慢性硬膜下血肿患者103例，随机分为对照组51例和观察组52例。对照组患者采用微创穿刺引流术，观察组患者采用神经内镜下血肿清除术，比较两组患者手术情况(包括血肿清除率、术中出血量及手术时间)、临床效果、手术前后神经功能指标〔包括血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经营养因子(NGF)、S100B蛋白及硫化氢(H2S)水平〕及并发症、死亡情况。结果 观察组患者血肿清除率高于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组(P<0.05)。两组患者临床效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平低于对照组(P<0.05)。两组患者硬膜下出血、颅内积气、颅内感染、脑脊液漏液发生率及病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果相当，安全性相似，但神经内镜下血肿清除术能更有效地提高血肿清除率、减少术中出血量、缩短手术时间、改善患者神经功能。

血肿，硬膜下，慢性；微创穿刺引流术；神经内镜下血肿清除术；疗效比较研究

刘大雪，王旭聪，张金承，等.微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿临床效果的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(7)：70-73.[www.syxnf.net]

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硬膜下血肿是指颅内出血后血液聚集于硬脑膜下腔，好发于老年人，主要发病原因为加速性暴力导致皮质和静脉窦间的桥静脉断裂或脑挫裂伤引起皮质血管破裂出血，血肿部位主要为着力点的对冲处[1]。根据损伤后硬膜下血肿发生时间分为急性硬膜下血肿、亚急性硬膜下血肿及慢性硬膜下血肿[2]，其中慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%、约占硬膜下血肿的25%[3]。临床研究表明，多数硬膜下血肿患者有轻微颅脑创伤史，主要临床表现为头痛、视力模糊、肢体一侧无力、记忆力减退等慢性颅内压升高症状，由于慢性硬膜下血肿发病隐匿、临床症状表现迟缓，故早期发现和及时治疗慢性硬膜下血肿具有一定难度[4]。临床研究表明，我国慢性硬膜下血肿患者病死率为20%～30%，主要致死原因是合并脑疝[5]。传统开颅血肿清除术由于手术时间长，患者颅内组织长时间暴露易受到环境和人为因素影响，可能导致患者出现严重后遗症，且手术风险高[6]。近年来，临床开始采用颅骨钻孔引流术、微创穿刺引流术治疗硬膜下血肿[7]。随着神经外科微侵袭理念的提出，神经内镜技术得到了快速发展，该技术可在微创条件下准确处理复杂的神经系统疾病，对患者创伤小，且安全性高，利于患者术后恢复、节约治疗时间及治疗费用等[8-9]。在发达国家，神经内镜技术已得到广泛应用，我国近年来也逐渐开展神经内镜技术[10]，其已成为治疗脑积水、蛛网膜囊肿和硬膜下血肿等神经系统疾病的重要方法。本研究旨在比较微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断与排除标准 慢性硬膜下血肿诊断标准[11]：(1)患者出现恶心、呕吐、食欲减退、肢体偏瘫或语言功能障碍；(2)患者颅内压升高；(3)CT扫描示颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位、脑室受压。排除标准：(1)合并脑梗死、脑血栓等脑血管意外者；(2)年龄≥80岁者；(3)合并凝血功能障碍、严重器官功能衰竭及恶性颅脑肿瘤者。

1.2 一般资料 选取2013年5月—2016年12月涿州市医院收治的慢性硬膜下血肿患者103例，随机分为对照组51例和观察组52例，两组患者性别、年龄、血肿量、创伤至就诊时间、血肿患侧、创伤原因、基础疾病种类及影像学检查结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用微创穿刺引流术治疗，具体方法如下：术前经影像学检查确定血肿具体位置和体积，患者全身麻醉满意后建立静脉通道，在颅脑影像学检查显示血肿最密集处穿刺，取2 cm YL-I型微型穿刺针钻入颅内至血肿部位，去除电钻和穿刺针芯，连接导管与穿刺孔，血肿缓慢流出提示操作成功，待无液体流出后采用等量0.9%氯化钠溶液冲洗至液体澄明，连接引流袋持续引流，5 d后复查颅脑影像学检查，确定血肿基本清除后取出穿刺针。

1.3.2 观察组 观察组患者采用神经内镜下血肿清除术治疗，具体方法如下：术前经影像学检查确定血肿具体位置和体积，患者全身麻醉满意后在颅脑影像学检查显示血肿最密集处行颅骨钻孔，硬脑膜切开后双极电凝止血，清理血肿包膜局部，颅内压稳定后迅速插入神经内镜于血肿腔内，内镜下可直视、可将纤维分隔突破，连接医用三通调节适度吸力及冲洗液流速，反复冲洗直至冲洗液清亮。根据患者具体冲洗情况决定是否留置引流管，待无活动性出血后缓慢退出内镜，采用明胶海绵封闭钻孔，缝合脑皮下组织和头皮。术后所有患者采取头低位、患侧卧位，适当补液。

1.4 观察指标 (1)记录两组患者手术情况，包括血肿清除率、术中出血量及手术时间。(2)术后7 d观察两组患者临床效果。(3)比较两组患者手术前后神经功能指标：患者分别于手术前1 h和手术后1 d采集外周静脉血5 ml，置于GL-25MS血液离心机，2 500 r/min离心15 min，离心半径20 mm，分离血清保存待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经生长因子(NGF)、S100B蛋白及硫化氢(H2S)水平，ELISA试剂盒及其配套试剂由上海恒远生物科技有限公司提供。(4)术后随访4周，记录两组患者并发症发生情况及病死率，并发症包括硬膜下出血、颅内积气、颅内感染、脑脊液漏液等。

1.5 临床效果判定标准 参照《实用神经病学》[12]中临床效果判定标准，治愈：治疗后患者临床症状消失，CT检查示硬膜下血肿清除率为100%；显效：治疗后患者临床症状消失或缓解，CT检查示硬膜下血肿清除率>90%；有效：治疗后患者临床症状有所改善，CT检查示硬膜下血肿清除率>75%；无效：治疗后患者症状无改变或血肿清除后复发。

2 结果

2.1 手术情况 观察组患者血肿清除率高于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 临床效果 两组患者临床效果比较，差异无统计学意义(u=1.143,P=0.253，见表3)。

2.3 神经功能指标 术前两组患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

表4 两组患者神经功能指标比较

注：NSE=神经元特异性烯醇化酶，NGF=神经生长因子，H2S=硫化氢

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者临床效果比较〔n(%)〕

2.4 并发症发生率和病死率 两组患者硬膜下出血、颅内积气、颅内感染、脑脊液漏液发生率及病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组患者并发症发生率和病死率比较〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence of complications and fatality rate between the two groups

组别例数硬膜下出血颅内积气颅内感染脑脊液漏液死亡对照组513(5.9)3(5.9)2(3.9)1(2.0)1(2.0)观察组522(3.8)1(1.9)1(1.9)00χ2值0.1570.2810.0000.0000.000P值0.6920.5960.9860.9920.992

3 讨论

目前，慢性硬膜下血肿的确切发病机制尚未完全明确，临床较认可的学说是血肿外膜血管形成和出血学说。临床研究表明，慢性硬膜下血肿好发于老年人，硬膜下血肿不断扩大会加重老年人脑萎缩、颅内压升高及凝血功能障碍[13]。颅脑受外界冲击会导致连接大脑皮质和静脉窦之间的桥静脉充盈时间延长，发生撕裂而引发硬膜下出血，且出血速度较缓慢，故血液凝聚形成血肿至出现临床表现可能需要一段时间[14]。慢性硬膜下血肿患者常在颅脑损伤3周后出现以颅内压升高为主的临床表现，同时伴有头痛、失语、视物模糊及肢体偏瘫等神经系统表现，分析其原因可能与血肿对颅内神经产生压迫有关，如未能及时治疗可导致患者残疾[15]。有研究结果显示，慢性硬膜下血肿患者致残率为17%，采用开颅手术治疗成功率为80%，复发率为5%～35%[16]。

颅骨钻孔引流术是既往清除硬膜下血肿的重要方法，其操作简单且临床效果较好，但患者术后并发症较多，如颅内积液、颅内积气、血肿清除不彻底及再出血，且长期留置引流管会增加颅内感染的发生风险，尤其是分隔型慢性硬膜下血肿患者，需多次行颅骨钻孔引流术甚至开颅手术，残疾和死亡风险极高。

近年来，随着微创医学的快速发展，微创穿刺引流术逐渐应用于神经外科，其治疗原则是在安全有效的前提下采用微创、简便的方式引流血肿，反复冲洗清除血肿内纤维蛋白降解产物，达到扼制患者颅内再出血和纤溶过度的目的，进而降低血肿复发率[17]。微创穿刺引流术治疗期间穿刺针与头皮紧密贴合，自锁功能可固定穿刺针，引流管设施可控制开关形成密闭空间，不受外界细菌入侵，以等量冲洗液置换冲洗血肿，从而改善患者局部微循环[18]。神经内镜治疗技术是在微创医学基础上发展起来的，其可直视病灶部位，指导吸引器到达血肿腔的各个角落以完全清除血肿，术中采用持续清洗确保手术视野清晰及颅内压稳定，在尽量不损伤脑组织和神经的前提下将血肿和沉淀产物彻底清除。尤其是分隔型慢性硬膜下血肿，神经内镜下血肿清除术可通过调节吸力将纤维隔突破，进而吸出分隔血肿，但需要注意的是对术中无法清除的血肿不可强行操作，必须确保血管及纤维组织不受损伤，以免引发活动性出血和血肿液化渗血，如术中有明显出血点可采用双极电凝止血[19]；此外，神经内镜下血肿清除术还具有血肿清除率高、术后部分患者无需留置引流管等特点，可有效降低颅内感染发生率。

本研究分别采用微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿，结果显示，观察组患者血肿清除率高于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，提示神经内镜下血肿清除术能提高慢性硬膜下血肿患者血肿清除率、减少术中出血量、缩短手术时间；两组患者临床效果间无差异，硬膜下出血、颅内积气、颅内感染、脑脊液漏液发生率及病死率间无差异，提示微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果相当，且安全性较高。NSE是神经元和神经内分泌细胞特有的一种酸性蛋白酶，是评价神经系统疾病临床效果和预后的重要指标；NGF是调节周围中枢神经元生长发育并维持神经元存活的一种蛋白，对中枢及周围神经元的发育、分化、生长、再生和功能特性表达具有重要调节作用[20]；S100B蛋白是血-脑脊液屏障损伤标志物，脑组织受损后S100B蛋白就被释放到脑脊液中，透过血-脑脊液屏障进入血液，其水平越高提示患者病情越重[21]；H2S是一种神经递质气体信号分子，能直接作用于神经中枢系统，具有抗氧化、调节神经内分泌和脑血管功能等作用，可间接影响神经系统功能。本研究结果显示，术后观察组患者血清NSE、NGF、S100B蛋白及H2S水平低于对照组，提示神经内镜下血肿清除术能有效改善慢性硬膜下血肿患者神经功能。

综上所述，微创穿刺引流术与神经内镜下血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果相当，安全性相似，但神经内镜下血肿清除术能有效提高血肿清除率、减少术中出血量、缩短手术时间、改善患者神经功能。需要注意的是，神经内镜下血肿清除术对手术操作者的技术要求较高，临床医生需不断钻研和努力以提高技术水平，更好地改善患者治疗效果及预后。

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(本文编辑：谢武英)

Comparative Study for Clinical Effect on Chronic Subdural Hematoma between Minimally Invasive Puncture Drainage and Neuroendoscopic Hematoma Evacuation

LIUDa-xue，WANGXu-cong，ZHANGJin-cheng，LIDe-hui，LIJian-mei，WANGWen-guang

DepartmentofNeurosurgery，ZhuozhouHospitalofHebeiProvince，Zhuozhou072750，China

Objective To compare the clinical effect on chronic subdural hematoma between minimally invasive puncture drainage and neuroendoscopic hematoma evacuation.Methods A total of 103 patients with chronic subdural hematoma were selected in Zhuozhou Hospital of Hebei Province from May 2013 to December 2016，and they were randomly divided into control group(n=51)and observation group(n=52).Patients of control group

minimally invasive puncture drainage，while patients of observation group received neuroendoscopic hematoma evacuation，hematoma clearance rate，intraoperative blood loss，duration of operation，clinical effect，index of neurological function(including serum levels of NSE，NGF，S100B protein and H2S)before and after treatment，incidence of complications and death status were compared between the two groups.Results Hematoma clearance rate of observation group was statistically significantly higher than that of control group，intraoperative blood loss of observation group was statistically significantly less than that of control group，and duration of operation of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of clinical effect was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of serum level of NSE，NGF，S100B protein or H2S was found between the two groups before operation(P>0.05)，while serum levels of NSE，NGF，S100B protein and H2S of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of subdural hemorrhage，intracranial pneumatosis，intracranial infection，cerebrospinal leak or fatality rate was found between the two groups(P>0.05).Conclusion Minimally invasive puncture drainage has similar clinical effect and safety with neuroendoscopic hematoma evacuation in treating chronic subdural hematoma，but neuroendoscopic hematoma evacuation can more effectively improve the hematoma clearance rate and neurological function，reduce the intraoperative blood loss，shorten the duration of operation.

Hematoma，subdural，chronic；Minimally invasive puncture and drainage；Neuroendoscopic hematoma evacuation；Comparative effectiveness research

河北省保定市科技支撑项目(16zf198)：慢性硬膜下血肿的微创治疗和相关研究

R 651.155

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.07.016

2017-05-15；

2017-07-14)

072750河北省涿州市医院神经外科