某院2014-2015年577张门诊不合理处方分析

林 平，陈 宁，杨学文，吴 雪，崔 蔚，甄健存

·安全用药·

某院2014-2015年577张门诊不合理处方分析

林 平，陈 宁，杨学文，吴 雪，崔 蔚，甄健存*

目的 了解门诊不合理处方状况，为医院处方管理和不合理用药监测提供数据参考。方法 以某院2014-2015年门诊药房窗口药师干预的577张不合理处方为研究对象，按问题类型、药品类别进行帕累托图分析，比较不同科室间的差异。结果 577张不合理处方共存在14种问题类型，涉及药品19类。构成主要问题类型的为“适应证不适宜”(57.2%)和“用法、用量不适宜”(15.1%)。构成主要因素的药品共7类，构成比排名前两位的分别为“循环系统药物”(17.3%)和“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”(13.6%)，这两类药品分别为内科、骨科处方排名首位的问题药品。“遴选药品不适宜”、“用法用量不适宜”分别为骨科、内科处方排名第2位的问题类型(首位均为“适应证不适宜”)。结论 不同科室常见不合理处方问题类型及药品存在差异，整体以“适应证不适宜”、“用法用量不适宜”为主，以骨科和内科使用较多的药品居多。提示在审核处方过程中，应加强对医院常用药品使用合理性的审核，尤其应关注其适应证及用法用量的正确与否。

门诊；不合理处方；帕累托图

0 引言

处方审核是处方调剂中必不可少的步骤，是药学人员保障合理用药的重要途径和义务。《处方管理办法》对药师在处方审核中的责任与义务进行了明确规定[1]。为落实《处方管理办法》等文件要求，我院建立了严格的处方审核制度，要求调剂药师应对处方/医嘱进行逐份审核，对不合理用药进行实时干预，以保障用药的规范性和适宜性。本文以我院2014-2015年门诊药房窗口药师干预的577张不合理处方为研究对象，对不合理问题类型、不合理处方药品进行帕累托图分析[2]，比较不同科室间的差异，以了解我院门诊处方状况，为医院处方管理和不合理用药监测提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 我院2014-2015年门诊药房窗口药师干预的不合理处方，共577张。

1.2 分析方法 应用Excel 2013软件，应用不合理处方登记表对每张不合理处方相关信息进行登记，包括处方日期、患者登记号、处方号后4位、处方医师、处方科室、干预药师、药品名称、问题类型(参照《处方管理办法》[1]《医院处方点评管理规范(试行)》而定)、问题描述、干预结果。根据我院特点及患者就诊情况，将科室分为骨科、内科和其他科室三类，参照北京市《基本医疗保险用药目录》[3]、《国家基本药物目录》(2012年版)[4]、《新编药物学》(第17版)[5]中药品分类及药品说明书相关内容，对相关药品进行分类。按问题类型、处方科室、药品分类对577张不合理处方进行统计分析，比较不同类型问题、不同科室、不同药品不合理处方间的差异。其中，科室分类中，“骨科”具体包括矫形骨科、创伤骨科、脊柱外科、中医正骨科、手外科、小儿骨科、骨肿瘤科；“内科”具体包括心内科、消化内科、内分泌科、呼吸内科、神经内科、风湿免疫科、肾内科、干部科、血液科；“其他科室”具体包括妇产科、皮肤性病科、医务室、泌尿外科、普通外科、透析室、烧伤科、眼科、耳鼻喉科、康复医学科、神经外科、胸外科、血管外科、口腔科、中医科、内科急诊。

2 结果

2.1 不合理处方问题类型 在所有不合理处方中，“适应证不适宜”和“用法、用量不适宜”的累积构成比为0～80%，为不合理处方的主要因素，而“遴选药品不适宜”和“重复给药”的累积构成比为

80%～90%，为不合理处方的次要因素。“适应证不适宜”、“用法、用量不适宜”、“遴选药品不适宜”、“重复给药”亦为骨科、内科及其他科室中排名前4位的不合理处方问题类型。见图1、表1。

图1 2014-2015年门诊不合理处方问题类型的帕累托图

2.2 不合理处方相关药品 577张不合理处方中，有567张为药品使用不规范、不适宜(其余10张中，6张为处方颜色错误，4张为无医师签字/签章)，表2、图2为567张门诊不合理处方涉及药品类别的构成比及帕累托图。由表2、图2可见，“循环系统药物”、“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”、“消化系统药物”、“激素及调节内分泌功能药”、“维生素及矿物质缺乏症用药物”、“抗微生物和寄生虫病药物”、“≥2类药品”所涉及处方的累积构成比为0～80%，为主要因素。而35张“≥2类药品”的不合理处方中，涉及最多的为“循环系统药物”(共15张，占42.9%)，由此可见，“循环系统药物”为门诊不合理用药中最常见的药品。

表1 2014-2015年门诊不合理处方问题类型构成比

注：*A类0～80%，B类80%～90%，C类90%～100%；#为控制药品费用并保证医疗秩序，我院规定“需长期用药的自费患者，处方药品限量可调整为≤2个月，医保患者则按医保相关规定执行”；△具体为：问题1+问题2(1张)、问题1+问题2+问题4(1张)、问题1+问题3(3张)、问题2+问题8(1张)

表2 2014-2015年门诊不合理处方相关药品构成比

注：*A类0～80%，B类80%～90%，C类90%～100%；#具体为：类别1+类别2(1张)、类别1+类别3(1张)、类别1+类别4(1张)、类别1+类别5(1张)、类别1+类别9(9张)、类别1+类别13(1张)、类别1+类别14(1张)、类别2+类别3(4张)、类别2+类别4(1张)、类别2+类别6(2张)、类别2+类别12(1张)、类别2+类别16(1张)、类别3+类别6(1张)、类别4+类别5(6张)、类别5+类别6(1张)、类别5+类别9(1张)、类别6+类别14(1张)、类别9+类别15(1张)

图2 2014-2015年门诊不合理处方药品类别的帕累托图

此外，由表2亦可发现，在不同科室，常见不合理用药药品具有差异，骨科以“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”为第1位，内科以“循环系统药物”为第1位，其他科室则以“专科用药”为第1位。

3 讨论

3.1 不合理用药问题类型分析 根据《处方管理办法》[1]、《医院处方点评管理规范(试行)》[6]相关内容，表1列出的14类问题处方中，问题7、8、10～13为不规范处方，问题1～6、14为用药不适宜处方，问题9也以用药不适宜为主。结合表1、图1结果可见，577张门诊不合理处方，主要为用药不适宜，尤以“适应证不适宜”和“用法、用量不适宜”为主。

“适应证不适宜”是指“处方开具药品的[适应证]/[功能主治]/[作用与用途]与临床诊断或病情不符”[7]。表1结果显示，“适应证不适宜”是门诊不合理处方中占比最多的问题类型，在骨科、内科及其他科室不合理问题类型排名中均居于首位。进一步分析发现，330张“适应证不适宜”处方以内科处方为主(245张，占74.2%)，尤以使用“循环系统药物”的内科处方为首位(64张，占19.4%)。这可能因为：“适应证不适宜”为审核处方中较易发现的部分[8]；我院门诊内科就诊患者多以开药为主，患者人数多，处方药品品种多，医师未能仔细核查适应证的正确与否。

“用法、用量不适宜”主要指“处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符”，包括“给药次数过多或过少”、“用药剂量过大或不足”等情况[7]。由表1可见，“用法、用量不适宜”是门诊不合理处方中占比位居第2位的问题类型。具体而言，87张“用法、用量不适宜”处方以内科处方为主(75张，占86.2%)，以使用“循环系统药物”的内科处方居多(36张，占41.4%)。这可能因为用法用量的选择受到适应证、疾病严重程度、患者基础疾病情况等多种因素影响[8]，而内科医师因处方时间紧迫、处方药品品种较多，未能仔细考虑处方药品的用法用量，从而导致内科“用法、用量不适宜”处方较多。

3.2 不合理用药药品分析 表2、图2结果显示，7类药品构成了门诊不合理处方的主要因素，其中，占比排名前2位的分别为“循环系统药物”和“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”。具体而言，“循环系统药物”在内科不合理处方中占比排名首位，其使用也以内科不合理用药为主(占92.9%)，80%以上表现为“适应证不适宜”、“用法、用量不适宜”(这2类问题亦为内科处方发生率最高的2类问题)；“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”是骨科不合理处方中占比排名首位的药品，以骨科不合理使用居多(占62.1%)，90%以上表现为“适应证不适宜”、“遴选药品不适宜”、“重复用药”(这3类问题在骨科不合理处方中排名前3位)。

出现以上情况，可能因为：①我院是以骨科和烧伤科为重点学科的三级甲等综合性医院，骨科和内科患者是就诊用药的主要人群，而“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”、“循环系统药物”是骨科或内科常用的药品，处方量大，窗口药师接触几率大，因此，审核发现不合理处方多；②骨科用药较为简单，但骨科医师对药品的性质及特点的掌握可能不如内科医师，因此，相对于内科处方，骨科处方更易出现“遴选药品不适宜”和“重复给药”，从而导致骨科使用较多的“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”以“适应证不适宜”、“遴选药品不适宜”、“重复用药”为主，而内科使用较多的“循环系统药物”则以“适应证不适宜”和“用法、用量不适宜”为主。

3.3 我院改进不合理用药的措施 为促进临床合理用药，我院门诊药房在处方干预前后，采取的主要措施有：①加强药学人员培训，提高处方审核技能；②及时组织交流、讨论、学习，对于门诊处方中常见问题、新发问题、重点问题，加强关注；③针对不同科室、不同医师不合理处方情况，分析原因，制定个体化干预措施(如：内科不合理处方多因医师疏忽导致，进行提醒告知即可，而骨科不合理处方有时则因医师对药品具体使用方法了解不够，干预时宜向医师解释药品相关知识，告知正确用法，避免问题重复发生)；④定期总结不合理处方情况，与临床药师及临床科室进行沟通反馈，提醒关注；⑤对于重点问题，上报医院行政管理部门，通过行政干预，规范临床用药；⑥对于新进药品、高危药品、不合理发生率较高的药品、使用方法或范围较为特殊的药品，制作宣传资料，普及正确使用方法。

4 小结

处方审核作为事前干预不合理处方的重要途径，可以及时发现处方中存在的问题，以进行有效干预，在保障患者用药安全、促进合理用药方面具有重要的作用。本文通过对我院门诊窗口药师干预的577张不合理处方进行分析发现，不同科室常见不合理处方问题类型及药品存在差异，整体以“适应证不适宜”、“用法用量不适宜”为主，以骨科和内科使用较多的“解热镇痛、抗炎抗风湿、抗痛风药”、“循环系统药物”不合理居多。提示在审核处方过程中，应加强对医院常用药品使用合理性的审核，尤其应关注其适应证及用法用量的正确与否。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国卫生部令(第53号)-处方管理办法[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[2] 吴丽芳,卓双塔,林涛,等.984例住院不合理用药医嘱帕累托图分析[J].中国医院药学杂志,2016,36(9):737-739.

[3] 北京市人力资源和社会保障局.查询服务-基本医疗保险用药目录[EB/OL].http://www.bjrbj.gov.cn/.

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《国家基本药物目录》(2012年版)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/wsb/pwsyw/201303/f01fcc9623284509953620abc2ab189e.shtml.

[5] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2011.

[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s 3590/201003 /ac4 d04a85da 547879 3761224abc10fd3.shtml.

[7] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb555824429195c1 31efc24372d2.shtml.

[8] 甄健存,卞婧,郑婷婷.2014-2015年全国抗菌药物处方点评数据分析[J].中华流行病学杂志,2016,37(7):917-920.

Analysis of 577 unreasonable outpatient prescriptions in some hospital from 2014 to 2015

LIN Ping,CHEN Ning,YANG Xue-wen,WU Xue,CUI Wei,ZHEN Jian-cun*

(Department of Pharmacy,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China)

Objective To understand the situation about unreasonable outpatient prescriptions,and to provide reference for the management of hospital prescription and the monitoring of irrational drug use.Methods According to the types of unreasonable problems and the classifications of drugs misused,Pareto Diagram analysis was performed on 577 unreasonable prescriptions intervened by pharmacists in one hospital′s outpatient from 2014 to 2015,and the differences among different departments were found out.Results Totally 14 types of unreasonable problems were found in the 577 prescriptions which involved 19 classifications of drugs.The main types of problems were indication mismatch (57.2%) and improper usage or dosage (15.1%).The main drugs′ classifications could be divided into 7 categories,the top 2 of which were circulatory system drugs (17.3%) and antipyretic,analgesic,anti-inflammatory,anti-rheumatic and anti-gout drugs (13.6%),and they were respectively the first drugs misused in internal prescriptions and orthopedic prescriptions.Drugs selection and improper usage or dosage were respectively the second problem in orthopedic prescriptions and internal prescriptions,while indication mismatch was the first problem in both.Conclusion The common types of unreasonable problems and classifications of drugs misused differ in different departments.In a word,indication mismatch and improper usage or dosage are the main unreasonable problems,the common drugs used in orthopedic and internal prescriptions are more misused.It is necessary to strengthen the prescriptions′ checking on the commonly used drugs in a hospital,especially on the correctness of indication,usage and dosage.

Outpatient;Unreasonable prescription;Pareto diagram

2016-11-29

北京积水潭医院药剂科，北京 100035

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201708022