国外医师多点执业对我国的启示

丁汝铮，郝志梅

(华北理工大学管理学院，河北 唐山 063210)

国外医师多点执业对我国的启示

丁汝铮，郝志梅

(华北理工大学管理学院，河北 唐山 063210)

梳理和总结了我国医师多点执业的政策及现状，并对美国、澳大利亚、德国等国家的医师多点执业模式进行介绍，为我国医师多点执业政策的推进提出相关对策和建议。

医师；多点执业；国外；模式

2009年，我国开始实施医师多点执业政策，截止2015年，根据公开的新闻、报道等数据统计，甘肃省是我国多点执业医师数目最多的省份，人数为7003人，紧接着是云南、广东和浙江省，人数在四千左右。此外发现，医师多点执业的推行时间和推行程度并没有形成正比关系。大部分城市推行时间早、推行力度深、推行广度广，如广东、云南、四川、北京等，但也有的省份推行时间晚，推行程度却很高，比如甘肃、辽宁、浙江、山西等。

1 我国多点执业政策回顾及现状

优秀医务人员集中于大型公立医院，基层和民营医疗机构人才相对匮乏是导致我国居民看病难的一个重要原因。为了打破这种局面，使医疗资源合理分布，2009年4月，国务院发文《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，在该意见中明确提出稳步推动医务人员合理流动，研究探索医师多点执业，不断促进不同医疗卫生机构之间人才交流。从此，我国便走上了医师多点执业政策的探索之路。其政策发展见表1。

通过对各省市不同医师多点执业政策进行总结，可以发现一些具有代表性的差异性政策。如，辽宁、北京、山东等地区明确指出医生进行多点执业的地点数量将不再受限；上海市为优秀医生提供开放式、自由式执业平台，允许医生便携的拎包行医；如重庆等地区为了鼓励多点执业，积极发展以合资或独资等形式设立的医疗机构，甚至与境外、港澳的医疗机构进行合作；在广东省，有行医资格的港澳台医师也可以在省内多点执业，不受其地域限制[1]；关于个人诊所，河北省规定全科医生既可以独立或与他人联合开办诊所，也可以全职或兼职工作在基层医疗卫生机构；海南省则充分运用远程医疗等互联网技术，来推进医师多点执业的开展，比如实行具有特色的“云注册”方案，建立并推广线上诊所[2]。

表1 我国医师多点执业政策回顾

医师多点执业政策出台后，由于很多配套政策不完善，加上第一执业地点管理人员担心多点执业导致医院优质医疗人才流失，同时医师们担心多点执业后医疗纠纷的发生率增高，医疗风险增加，与此同时医师们还不能得到相应的司法保护等原因，使得多点执业政策实施以来进行多点执业申请的医师数量较少，基层医疗机构鲜有问津等问题在我国各省市普遍存在。

2 国外医师多点执业模式

现就美国、澳大利亚、英国、德国的医师多点执业模式。对医师执业政策环境、注册地点、与第一执业医院的关系、医生时间安排、医生报酬、医生监管、医疗保险等方面进行介绍。

2.1 美国模式

美国医师执业方式相对复杂，但公平、自由的原则在美国医师执业过程中得到了充分的体现。医生首先要选择一个州进行合法注册，取得资格以后便可在不同的医疗机构执业。医生与医院二者关系可分两种[3-5]：一种是医师把某个医院作为其固定的执业地点，与院方是合同关系，医院没有权利限制医师在其他医疗机构进行兼职，医师不仅可以在几个医院和诊所进行自由执业，还可以作为家庭医生，去服务固定的属于自己的病人；另外一种则相反，医师把私人诊所或联合诊所等医疗机构作为主要执业地点，在医院进行兼职执业，如果遇到复杂病情或突发情况，诊所的诊疗设备不能提供所需检查或治疗时，医师则可以去大型的医院进行预约，病人可以在大医院接受诊治。

关于医师的兼职时间，NIH(美国国立卫生研究院)规定医师在完成本院规定的工作任务后才能进行兼职，并且每周有8 h进行兼职，但一年中兼职时间不得超过400 h。同时NIH规定医生的兼职收益由保险公司支付，金额不能超过其基本工资的四分之一[6]。为了实现对自由执业医生的监管，美国建立了全国医师资料库，不仅记录了医师的会员身份权限，还对诊所、医院等各个医疗机构的执业权限进行记录[7]。除此之外，该资料库还对医师在医疗事故发生中的处理情况等信息进行记录储备，卫生行政部门出于对医疗质量的考量，不仅定期审核医院和医师的执业资质，还建立了以年度考核评估执业医师的治愈率和死亡率为内容的兼职医师随访制度[8]。为避免医疗纠纷，美国强制性规定，医师须购买医疗责任保险，其保险的费用大约为每个医生年收入的十分之一左右，美国良好的医疗秩序离不开这种强制性的医疗责任保险。

2.2 澳大利亚模式

澳大利亚医生培训模式使其医学专家资源数量相对较少但质量较高。医师大多集中在发展前景好、规模比较大的公立医院[9]。在公立医院工作的医师，一般需要通过外科学院、内科学院、妇产科学院共同组织的全国统一专业考试，如只做私人医院医师，则无需通过这种考试。医师进行兼职是得到澳大利亚法律允许的，所以一些私人医院或是规模小的医院都会聘请医疗专家来本医疗机构坐诊。

澳大利亚的医师分为全职和非全职两种类型，其中非全职医师占了绝大部分，但是他们只有在国立医院完成固定的工作任务后，才能到其他医疗机构进行兼职。而且相同级别下，非全职医师所获得的薪金与全职医师有一定差距，对于兼职的报酬计算方式，内科医师则通过兼职工作时间进行计算，外科医师的薪酬则与手术量成正比，此外兼职的报酬一并由其兼职的医院进行给付，这样便形成了澳大利亚特有专家兼职运作模式，不仅效率高，而且成本低。虽然医师兼职执业时在其主执业地点的工资会有所降低，但是其在三、四所医院同时工作，同时获得报酬，因此与在一家医院的全职医师相比。兼职医生最终的收入会高很多。在医生监管方面，澳大利亚经过长期实践，最终形成一套兼职绩效考核模式，效率高成本低，通过对医生报酬进行控制实现对医师的监管。

2.3 英国模式

英国制定了相对宽松的政策，医师行医资格经过医师协会的认定后，便可以到国内任何地区的其他医疗机构从事诊疗活动。医生与第一执业医院间没有复杂的法律关系，更没有严格的行政隶属关系。关于医师的工作量和时间，英国法律根据其级别与执业范围而做出不同的规定，兼职医师首先需要完成第一执业机构规定的工作时长和工作任务，剩余时间才能由医师自由支配，进行兼职。NHS(英国全民医疗保健系统)负责发放医师的工资。

医生监管是英国医生保护协会的工作范畴，协会不仅可以帮助会员提高医疗水平和法律水平，同时负责对医生进行再教育培训。英国这种第三部门参与管理的模式推动了医疗服务市场良好秩序的形成。此外，医生保护协会还可以帮助医生处理医疗纠纷投诉，并且在处理医疗赔偿案件过程中能够付出一定的费用，使医生安心本职工作，提高诊疗水平[10]。

2.4 德国模式

在德国，医师经过合法注册之后，便可以在本州内的任何其他医疗机构执业从事诊疗活动。德国的“巡诊制度”即为我国目前推行的医师多点执业。在全部的注册医师中，多点执业的医师大概占了四分之三以上。卫生主管部门与医师协会均有资格进行多点执业的审批工作。医师与第一执业医院的关系跟美国相似，医师也是自由职业者，与医院不存在人事档案关系。

德国医师多点执业的时间安排与英国相似，采取四加一模式，四天在第一执业地工作，另外一天则自由安排工作。多点执业医生的薪金分为两部分，一部分由公立医院支付；另一部分由兼职医院支付[11]。德国医师执业模式与美国极为类似，同样是由医师协会对医师执业进行监督，并且每年都会对医师执业资格进行测试考核、评估反馈[12，13]。在德国，执业保险是医师进行执业必不可少的，没有执业保险的医师不能进行兼职。

3 国外多点执业对我国的启示

3.1 自由执业制度的建立

在自由执业制度的建立方面，我们可以学习美国的做法，医师以省为地域进行注册，身份上独立于医院，医生与医院是合同关系，医生不受医院的限制，可在本省内不同级别的医疗机构间执业。在医疗机构之间建立完善的协调机制，为医生从“单位人”转化到“社会人”奠定良好基础[14]，除此之外，还需进一步改善医生的社会保障条件，从细节入手，做好资源管理工作，从而实现医师社会保障方面的无缝对接，更好地保障医生权利，维护医院效益。

3.2 明确医师多点执业的时间和报酬

在医生多点执业时间和报酬的规定上，可以制定相应的政策措施，借鉴英国和德国的做法，采用“四加一”模式，即医生一周之内在第一执业地点工作4天，在其他医疗机构执业1天。医生的报酬也可借鉴英国模式，允许医生在私人医疗机构进行执业，但他们必须上交一部分其在类似NHS的机构领取的工资。

3.3 完善保险制度

医师多点执业过程中，关于医疗风险的责任承担问题，我国可以借鉴美国，德国等的做法，强制性规定医师须购买医疗责任保险。医生在行医过程中发生医疗事故后，医院和医生的赔偿风险交由保险公司来分担。这样不仅能让医师们消除顾虑更加积极地参与多点执业，同时也让更多的公立医院接受医师多点执业政策，并大胆尝试改革[15]。

3.4 充分发挥行业组织的作用

关于行业组织在医师多点执业过程中的作用，可以仿效英国、美国的做法。英国通过医学委员会总会对医生准入及退出制度进行管理。在美国，医师协会为保障居民就医质量，他们会对医生的治愈率、死亡率等进行定期随访，以此实现对医师医疗质量的监管。我国可以仿效这样的做法，充分发挥卫生行业组织的作用，如建立一些医师信息平台，利用相关行业组织进行对医师多点执业的随访跟踪，进行效率监督，质量控制，保证医疗质量。

4 结论

医师多点执业作为深化医药卫生体制改革的重要措施之一，不仅有利于提高宝贵的医疗人才资源利用率，缓解医疗资源与患者之间供不应求的矛盾，而且还能提高公众的健康水平，实现真正意义上的维护公众健康之目标。我国在医师多点执业仍处于起步阶段，应结合自身实际，借鉴国际先进经验，推动多点执业实施和政策落地。

[1]胡梦含，方鹏蓦，李群芳.深圳市推行医师多点执业政策的制约因素分析[J].医学与社会，2012，25(2)：5.

[2]中国医师培训协会官网.2016年两会卫计委：医师多点执业已从试点推向全国[EB/OL].[2017-05-15].http：//www.aav.org.cn/xinwendt/gongwengg/2016-03-10/1909.html.

[3]KIKANO G E，GOODWIN M A，STANGE K C.Physician Employment Status and Practice Patterns[J].Journal Family Pract，1998，46(6)：499-505.

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[5]罗稽宁，土跃龙，邓志毅，等.上海市医师多点执业现状与对策分析[J].中国卫生政策研究，2011，4(12)：26-31.

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[11]丁 芸.医改背景下医生多点执业的预期及研究一以上海市为例[D].上海：复旦大学，2014.

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[13]VERHEGGEN F M，JONKERS R，KOK G.Patients’ Perception on in formed Consent and the Qualityof Information Disclosure in Clinical Trials[J].Patient Education and Counseling，1996，(29)：137.

[14]赵 蕾.医师多点执业问题研究综述[J].法制与社会，2015，(8)：171-179.

[15]周小园.医师多点执业利益相关者分析[J].中国卫生经济，2015，34(6)：48-51.

(本文编辑：邹 钰)

The enlightenment of foreign doctors’ multi-sited practice

DING Ru-zheng，HAO Zhi-mei

(NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，TangshanHebei063210，China)

This paper has reviewed and summarized the policies and present situation of multi-sited practice of doctors in China. On this basis，it introduces multi-sited practice of doctors in America，Australia，Germany and other countries，so as to put forward relative countermeasures and suggestions for advancing the policy of doctors’ multi-sited practice in our country.

doctors’ multi-sited practice，foreign country，model

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.002

2016年河北省高等学校人文社会科学研究重点项目：京津冀协同发展政策下跨区域医疗联合体的构建及其运作模式探讨(SD161021)；2017年华北理工大学研究生创新项目：河北省医师多点执业现状分析及推进策略研究(2017S51)

丁汝铮(1992-)，女，河北迁安人，在读硕士研究生，主要从事卫生事业管理方面的研究。

郝志梅(1972-)，女，河北唐山人，博士，教授，主要从事社会医学与卫生事业管理。

R197

A

1003-2800(2017)08-0006-03