Value of shear wave elastography in differential diagnosis of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyroid nodules

, , , ', Xixi, yan,

(1.Department of Ultrasound, the People's Hospital of Hainan Province, Haikou570311,China; 2.Department of Ultrasound, Hainan Province NongkenSanya Hospital, Sanya 572000, China)

Value of shear wave elastography in differential diagnosis of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyroid nodules

LIULili1,FENGLan2*,TAOYang2,YANGBing'ang1,JINGXiangxiang1,LIUBingyan1,WANGDonglin1

(1.DepartmentofUltrasound,thePeople'sHospitalofHainanProvince,Haikou
570311,China; 2.DepartmentofUltrasound,HainanProvinceNongkenSanyaHospital,Sanya572000,China)

Objective To evaluate the differential diagnosis value of shear wave elastography for Hashimoto's disease with benign or malignant thyroid nodules. Methods Fifty-four patients of Hashimoto's disease confirmed by biopsy or pathology were enrolled. Based on benign or malignant of nodules, patients were divided into benign nodules group and malignant nodules group. And the benign group were divided into true nodules and sham nodules. Young's modulus values were measured and compared among different groups. The ROC curve was drawn to evaluate the diagnostic efficency. Results There were tatol 162 nodules in 54 cases with Hashimoto's disease, including 131 of benign nodules (93 of true nodules, 38 of sham nodules) and 31 of malignant nodules. The values of Young's modulus for benign, malignant, ture nodules and sham nodules were (33.04±10.95)kPa, (66.15±19.17)kPa, (35.95±9.74)kPa and (30.13±11.87)kPa. For mean values of Young's modulus, there was significantly statistical difference between benign and malignant nodules (t=12.91,P<0.01). There was significant statistical difference of the Young's modulus among sham nodule group, true nodule group and malignant nodule group (F=36.20,P<0.01). Compared with the other two groups, the value of Young's modulus in malignant nodules was significantly higher than that in the other two groups (bothP<0.01). Taking 43.65 kPa as the diagnostic point, the sensitivity, specificity, positive likelihood ratio, and negative likelihood ratio of Young's modulus in diagnosis of benign and malignat nodules were 90.63%, 81.25%, 4.83, and 0.12. Conclusion Shear wave elastography technique can quantitative analysis the Hashimoto's disease and complicated nodules, which is helpful to determine the essence of the nodules.

Thyroiditis; Thyroid nodule; Ultrasonography; Shear wave； Elastography imaging techniques

桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis， HT)即桥本病，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis， CLT)，是一种慢性自身免疫性疾病，临床较常见。HT患者多合并甲状腺结节或类结节，在HT背景下，结节的良恶性较难判断。有学者[1-2]认为HT是甲状腺结节恶变的影响因素，对结节的恶变具有一定促进作用。因此判断HT是否合并结节及结节的性质极为重要。剪切波弹性成像(shear wave elastography， SWE)可测定组织的硬度，并且对其进行定量分析。有学者[3-7]采用SWE技术判断甲状腺结节的性质，但对HT合并甲状腺结节性质的判断鲜见报道。本研究旨在探讨SWE技术判断HT合并结节性质的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年8月—2015年9月在我院接受甲状腺穿刺活检或手术治疗的HT合并甲状腺结节的患者54例，共162个结节，男10例，女44例，年龄17～65岁，平均(40.2±13.9)岁。HT的诊断主要依据实验室相关抗体检查确定，并且本研究纳入结节均接受超声引导下定位穿刺或术前超声定位。结节直径4.20～33.60 mm，平均(12.56±6.68)mm。以手术或穿刺病理结果为标准，根据结节良恶性分为良性结节组(n=131)和恶性结节组(n=31)，良性结节组中又分为真结节组(n=93)和假结节组(n=38)。以上研究对象均无甲状腺手术史。

1.2 仪器与方法 采用SuperSonic Imagine AixPlorer型实时剪切波弹性成像超声诊断仪，线阵探头，频率4～15 MHz。患者去枕仰卧，探头轻置于甲状腺区，行多方位、多角度扫查。首先，二维超声观察甲状腺整体大小、形态、腺体回声，同时观察并测量腺体内结节的数目、大小、边界、回声、有无钙化等。其次，彩色多普勒或能量多普勒超声观察甲状腺整体的血供情况，同时观察结节的边缘及内部血供情况。最后，甲状腺条件下启用SWE模式，量程范围0～180 kPa，蓝色表示硬度低，红色表示硬度高；调节取样框尽量使所测结节整体位于取样框内，以便观察结节周边的弹性图像变化；Q-BOX直径选择2～3 mm，选择的ROI尽量避开大血管；检查时嘱患者屏气，待图像清晰充满且稳定后，存储图像并测量，系统自动计算其杨氏模量值(最大值、最小值及平均值)，本研究只对平均值进行分析，以上测量均重复5次取平均值。试验中超声对于真假结节的初步判定主要依据常规超声中结节是否存在明确的边界及SWE检查时可疑结节是否与周围腺体组织有明显的硬度变化，即二维声像图显示结节边界>50%清晰可见，并且SWE检查结节边缘与周围腺体组织显示出>50%的颜色差异，定义为有边界，即为真结节；两项标准仅满足一项或均不满足者，为假结节。根据影像和病理结果(病理表现为炎性组织)最终判定真假结节。

1.3 统计学分析 采用GraphPad Prism 5.02统计学分析软件。计量资料以±s表示，正态分布检验采用Kolmogrov-Smirnov检验。2组间比较采用两独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析，两两比较方差齐时采用LSD-t检验，方差不齐时采用Dunnett'sT3检验。以病理结果为金标准，绘制杨氏模量值诊断良恶性结节的ROC曲线，获得曲线下面积和临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 良性结节组共131个结节，其中假结节38个，均为桥本甲状腺炎，其中8个镜下见大量纤维化成分；真结节共93个，包括结节性甲状腺肿75个、腺瘤18个。恶性结节组共31个结节，其中乳头状癌24个(包含10个微小乳头状癌)、滤泡状癌6个、髓样癌1个。

2.2 HT合并良恶性结节的杨氏模量均值 良性结节组杨氏模量值为(33.04±10.95)kPa，恶性结节组为(66.15±19.17)kPa，差异有统计学意义(t=12.91，P<0.01)。假结节组、真结节组的杨氏模量值分别为(30.13±11.87)kPa、(35.95±9.74)kPa，假结节组、真结节组和恶性结节组杨氏模量值总体差异有统计学意义(F=36.20，P<0.01)，两两比较恶性结节组杨氏模量值高于真结节组和假结节组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。真结节组杨氏模量值高于假结节组，但差异无统计学意义(P=0.303)。

2.3HT合并良恶性结节的SWE声像图表现 二维声像图上，HT患者的甲状腺腺体回声常减低不均匀，呈虫蚀样或网格样；HT背景下的甲状腺结节呈高、等、低回声，边界可清晰或模糊。弹性图像上，HT患者的甲状腺良性结节多表现为蓝、绿相间的混杂色，可以蓝色为主，也可以绿色为主(图1)；其内恶性结节多表现为蓝、绿、黄相间的混杂色，多以黄绿色为主，可伴点片状红色(图2)；假结节多与良性结节表现相似，但其弹性声像图主色多为蓝色(图3)。

2.4 临界值及ROC曲线 以病理结果为金标准，绘制ROC曲线(图4)。杨氏模量值诊断HT合并甲状腺良恶性结节的临界值为43.65 kPa，其诊断敏感度、特异度、阳性似然比和阴性似然比分别为90.63%、81.25%、4.83和0.12，曲线下面积为0.94(P<0.01)。

3 讨论

HT是由日本九州大学Hashimoto于1912年首先在德国医学杂志上报道，为临床中最常见的甲状腺炎症。HT患者甲状腺病理变化主要表现为弥漫性淋巴细胞浸润，同时可有淋巴滤泡形成，浆细胞浸润与甲状腺滤泡破裂；有些滤泡细胞表现肿大和嗜酸性变，即所谓的“Askanazy细胞”；有的患者可伴有黏液性水肿，其甲状腺较小，甚至不能触及；另外可见纤维化形成，但相对较轻。HT与甲状腺癌的关系尚有争论。HT常合并甲状腺结节，在HT的背景下，其结节性质的判定更加棘手。超声二维成像是各种疾病诊断的基础，王丹等[8-10]对HT合并甲状腺结节性质的鉴别诊断进行研究，结果证实超声二维成像可在一定程度上鉴别结节的性质，但其特异度相对较差。CEUS[11]可更加精确地显示甲状腺结节周边及内部的微血管灌注情况，在一定程度上弥补了常规血流显像不敏感的缺陷。目前已问世的超声弹性成像技术较多，应用较多的是应变率比值法[12-13]，其是一种助力式弹性成像技术，可反映组织的硬度，但其主观影响因素相对较多。SWE技术是新一代弹性成像技术，已被广泛应用于临床。对于小器官疾病的诊断，SWE的应用价值较大，其可检测出组织硬度，并以杨氏模量值得方式体现出来，是一种超声定量分析技术。操作过程无需施加外力，诊断的客观性相对较好。

图1 患者女，29岁，桥本甲状腺炎合并甲状腺良性结节超声弹性图像(A)及二维声像图(B)，杨氏模量值为34.85 kPa 图2 患者女，35岁，桥本甲状腺炎合并甲状腺恶性结节超声弹性图像(A)及二维声像图(B)，杨氏模量值为68.73 kPa 图3 患者女，41岁，桥本甲状腺炎伴甲状腺假结节超声弹性图像(A)及二维声像图(B)，杨氏模均值为31.26 kPa

图4 以杨氏模量43.65 kPa诊断HT合并甲状腺结节良恶性的ROC曲线

有研究[14-16]表明，SWE对甲状腺弥漫性病变具有鉴别诊断价值，其可以配合血液生化检查，进一步明确病变的类型。SWE对HT合并甲状腺结节性质的鉴别诊断研究少见。本研究结果显示，在HT的背景下，良恶性结节的杨氏模量均值都较高，说明其在不同程度上受到淋巴细胞浸润及间质纤维化程度的影响。在良性结节中，真结节的杨氏模量均值高于假结节，但无统计学差异。总体来看，假结节杨氏模量均值最低，而恶性结节的杨氏模量均值明显高于良性结节。甲状腺结节或甲状腺癌的形成都会伴有甲状腺滤泡细胞及其间质成分的变化，其所引起的病理变化均会伴组织硬度的改变。常规超声仅能通过二维结构来判断有无明显的液化或钙化情况，而SWE技术以直接检测出相应区域组织的硬度，并通过杨氏模量值的形式表现出来，因此可弥补常规超声不能发现或难以判断的病理组织变化情况。杨氏模量均值的变化及差异主要原因在于HT未形成结节时，其病理变化主要为淋巴细胞及浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，纤维化较少见，因此硬度相对较低；结节形成过程，其病理进程的快慢及程度存在差异，导致硬度的变化不断波动；而结节形成后，间质纤维化相对较多，最常见的乳头状癌组织常伴有沙粒样钙化，因此恶性结节硬度最高。以病理诊断为金标准绘制ROC曲线，其曲线下面积表明SWE的诊断效能相对较高，其诊断HT合并恶性甲状腺结节的敏感度较高，特异度较低。说明SWE可减少结节漏诊，但其对结节性质的诊断准确率仍有待提高。从弹性成像的角度来看，良恶性结节之间图像颜色的差异较明显，恶性者多表现为亮色及艳色(即硬度较高)；真假结节之间的图像颜色差异并不明显。

综上所述，SWE身为新一代功能成像技术有其独特的定量诊断价值，对鉴别诊断HT合并甲状腺结节性质的具有重要价值。虽然本研究存在一定的不足，仍需进一步深入研究，但其临床应用价值不可否定。SWE技术作为一项定量诊断方法，可以为临床疾病诊断提供更多的客观依据。

随四季变换选择不同花卉，从而表达自己的审美情致，这是园林主人的共鸣，但具体花卉种类的好恶却因人而异。比如清代李渔自称“有四命”春之水仙、兰花，夏之莲，秋之秋海棠，冬之腊梅。“无此四花，是无命也”[3]。《花镜》中则用梅、柳、海棠、兰、梨、桃等花木喻春之繁华；用石榴、向日葵、荷花、竹、槐等花木喻夏之清凉；用桂花、梧桐、菊花、木芙蓉、枫、芦苇等花木喻秋之绮丽；用枇杷、腊梅、山茶等花木喻冬之寒香[8]。明清时，杏花的文化含义发生转变，少有园林使用，而文震亨对杏花却情有独钟。相反，向日葵被陈淏子认为是夏季代表，在他眼中则是“最恶”。

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三亚市医疗卫生科技创新项目(2015YW33)。

刘丽莉(1984—)，女，山西襄汾人，硕士，主治医师。研究方向：浅表器官与心血管超声诊断。E-mail: chengzengwei2011@126.com

冯岚，海南省农垦三亚医院超声科，572000。E-mail: fenglan_88@163.com

2016-12-30

2017-02-23

剪切波弹性成像鉴别诊断桥本甲状腺炎合并甲状腺结节的性质

刘丽莉1，冯 岚2*，陶 阳2，杨炳昂1，景香香1，刘秉彦1，王东林1

(1.海南省人民医院超声科，海南 海口 570311；2.海南省农垦三亚医院超声科，海南 三亚 572000)

目的 探讨剪切波弹性成像对桥本甲状腺炎患者合并甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值。方法 收集经穿刺活检或术后病理证实的桥本甲状腺炎患者54例，根据结节良恶性分为良性结节组和恶性结节组，良性结节组又分为假结节组和真结节组。测量并比较分析甲状腺结节的杨氏模量值，绘制ROC曲线以评价其诊断效能。结果 54例桥本甲状腺炎患者共检出162个结节，其中良性结节131个(真结节93个，假结节38个)、恶性结节31个。桥本甲状腺炎合并良性结节、恶性结节、真结节及假结节的杨氏模量均值分别为(33.04±10.95)kPa、(66.15±19.17)kPa、(35.95±9.74)kPa、(30.13±11.87)kPa。良性结节与恶性结节杨氏模量值差异有统计学意义(t=12.91，P<0.01)；假结节组、真结节组与恶性结节组的杨氏模量值总体差异有统计学意义(F=36.20，P<0.01)，且恶性结节组杨氏模量值高于其他2组(P均<0.01)。通过ROC曲线确定杨氏模量值的诊断临界点为43.65 kPa，其诊断良恶性甲状腺结节的敏感度为90.63%、特异度为81.25%、阳性似然比为4.83、阴性似然比为0.12。结论 剪切波弹性成像技术可以对桥本甲状腺炎及其结节进行定量分析，有助于结节性质的判定。

甲状腺炎；甲状腺结节；超声检查；剪切波；弹性成像技术

R581.4; R445.1

A

1003-3289(2017)08-1202-04

10.13929/j.1003-3289.201612121